醫(yī)院血液管理規(guī)范及流程第一章總則1.1目的依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院血液管理流程，保障臨床用血安全、合理、有效，依據(jù)《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定本規(guī)范。1.2適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、輸血科（血庫）及相關(guān)工作人員的血液管理活動，涵蓋血液申領(lǐng)、接收、儲存、發(fā)放、輸注及不良反應(yīng)處理等全流程。1.3基本原則1.合理用血：嚴格遵循輸血指征，優(yōu)先采用自體輸血、成分輸血等替代方式，減少異體輸血風險。2.安全第一：全程管控血液質(zhì)量，確保輸血流程無差錯，防范輸血不良反應(yīng)及感染。3.全程追溯：建立完善的輸血記錄體系，實現(xiàn)血液從供血機構(gòu)到患者的全流程可追溯。4.持續(xù)改進：定期評估血液管理流程，針對問題及時優(yōu)化，提高管理效率和質(zhì)量。第二章血液申領(lǐng)與審核2.1申領(lǐng)權(quán)限經(jīng)治醫(yī)師需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并接受過醫(yī)院組織的輸血知識培訓(xùn)（考核合格），方可開具輸血申請單。2.2申請內(nèi)容輸血申請單應(yīng)如實填寫以下信息：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、診斷、過敏史（藥物、食物、輸血）、輸血史（次數(shù)、時間、反應(yīng)）、妊娠史（女性患者）。血液需求：擬輸注的血液成分（如紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板）、用量（單位/袋）、輸注時間（具體日期、時段）。輸血指征：依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》填寫，如紅細胞輸注需注明血紅蛋白（Hb）值（＜70g/L）、凝血功能異常需注明凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）延長倍數(shù)。醫(yī)師簽字：經(jīng)治醫(yī)師、科主任（或其授權(quán)醫(yī)師）簽字確認。2.3審核流程1.科室審核：經(jīng)治醫(yī)師填寫申請單后，由科主任或其授權(quán)醫(yī)師審核，確認輸血指征合理、申請內(nèi)容完整。2.輸血科前置審核：輸血科收到申請單后，于30分鐘內(nèi)完成審核，重點檢查：輸血指征是否符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（如Hb＞100g/L無輸血指征）；申請內(nèi)容是否完整（如遺漏過敏史、輸血史需補充）；血液成分選擇是否合理（如貧血患者首選紅細胞懸液，而非全血）。3.溝通與調(diào)整：若審核發(fā)現(xiàn)問題，輸血科應(yīng)及時與經(jīng)治醫(yī)師溝通，說明原因并提出調(diào)整建議（如改用自體輸血、減少用量）；經(jīng)治醫(yī)師需修改申請單并重新審核。4.緊急輸血處理：對于失血性休克等緊急情況，可先輸注血液（如O型紅細胞），后補填申請單，但需在輸注后24小時內(nèi)完成審核流程。第三章血液接收與驗收3.1交接流程1.接收人員：由輸血科具備資質(zhì)的工作人員（如醫(yī)學(xué)檢驗師）負責接收血液。2.交接核對：與供血機構(gòu)送血人員共同核對以下信息：供血機構(gòu)資質(zhì)：名稱、許可證號（核對復(fù)印件）；血液信息：編號、血型（ABO+RhD）、成分類型、有效期、血量、交叉配血結(jié)果（如有）；運輸信息：運輸方式（冷鏈車/保溫箱）、運輸溫度（紅細胞2-8℃、血漿-20℃以下、血小板20-24℃）、運輸時間（從供血機構(gòu)到醫(yī)院不超過4小時）。3.簽字確認：核對無誤后，雙方在《血液交接記錄單》上簽字，注明接收時間、人員。3.2驗收標準1.血袋外觀：無破損、滲漏、膨脹，標簽清晰（無模糊、脫落），血液顏色正常（紅細胞懸液為暗紅色、血漿為淡黃色、血小板為淡紅色），無凝塊、氣泡、絮狀物。2.溫度檢查：使用溫度計或溫度記錄儀檢查血液運輸溫度，符合以下要求：紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀：運輸過程中溫度保持在規(guī)定范圍；血小板：運輸過程中保持振蕩，溫度20-24℃。3.其他要求：血液有效期內(nèi)（距過期時間≥24小時），血量與申請一致（如紅細胞懸液每袋200ml±10ml）。3.3問題處理1.拒收情形：若發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)拒絕接收血液，并在《血液交接記錄單》上注明原因：血袋破損、滲漏、標簽?zāi)：?；血液顏色異常（如紅細胞懸液呈鮮紅色、血漿呈乳糜狀）；運輸溫度不符合要求；有效期過期或距過期時間＜24小時；血量與申請不一致。2.報告與追溯：拒收后，應(yīng)立即通知供血機構(gòu)，說明拒收原因，并要求重新配送合格血液；同時記錄拒收情況，上報醫(yī)院輸血管理委員會。第四章血液儲存與保管4.1儲存條件不同血液成分的儲存溫度、有效期及設(shè)備要求如下：血液成分儲存溫度有效期儲存設(shè)備紅細胞懸液2-8℃35天專用冷藏冰箱新鮮冰凍血漿≤-20℃1年低溫冰柜血小板20-24℃5天血小板振蕩儀冷沉淀≤-20℃1年低溫冰柜4.2設(shè)備管理1.溫度監(jiān)控：每天上午、下午各記錄一次儲存設(shè)備溫度（精確到0.1℃），若溫度超出規(guī)定范圍，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移血液至備用設(shè)備并維修，記錄處理過程。2.設(shè)備維護：每月清潔儲存設(shè)備（75%乙醇擦拭內(nèi)壁），每季度檢查性能（制冷效果、振蕩頻率），每年由專業(yè)機構(gòu)校準（出具校準報告）。3.備用設(shè)備：配備備用冷藏冰箱、低溫冰柜（容量不小于常用設(shè)備的50%），確保停電或設(shè)備故障時血液正常儲存。4.3分類存放1.分區(qū)管理：血液儲存區(qū)分為待檢測區(qū)（紅色標簽）、合格區(qū)（綠色標簽）、不合格區(qū)（黃色標簽），各區(qū)有明顯標識。2.分類擺放：同一區(qū)域內(nèi)的血液按成分類型、血型、有效期排序（“先進先出”原則），有效期短的放在前面，避免過期。3.禁止混放：血液不得與藥品、食物、化學(xué)試劑等混放，避免污染或溫度影響。第五章血液發(fā)放與輸注5.1發(fā)放核對1.申請核對：輸血科工作人員根據(jù)《輸血申請單》發(fā)放血液，核對患者姓名、住院號、科室、血型（ABO+RhD）、交叉配血結(jié)果（無凝集、無溶血）。2.血液核對：核對血液編號、成分類型、有效期、血量、供血機構(gòu)名稱，確認與申請一致。3.簽字確認：發(fā)放人和取血人（臨床科室護士）共同簽字，注明發(fā)放時間、取血時間。5.2輸注前核對1.雙人核對：護士接到血液后，與另一名醫(yī)護人員（如醫(yī)師、護士長）共同核對以下信息：患者信息：姓名、住院號、床頭卡、腕帶（四者一致）；血液信息：編號、成分類型、有效期、交叉配血結(jié)果（與輸血申請單一致）；輸血申請單：經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字齊全，輸血指征合理。2.簽字記錄：確認無誤后，在《輸血記錄單》上簽字，注明核對時間。5.3輸注過程管理1.輸注準備：將血液輕輕搖勻（避免劇烈震蕩），消毒血袋出口處，連接一次性輸血器（帶過濾器）。2.速度控制：輸血開始時速度宜慢（每分鐘10-20滴），觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，調(diào)整至正常速度（成人每分鐘40-60滴，兒童、老人、心功能不全者每分鐘20-40滴）。3.不良反應(yīng)觀察：輸注過程中每30分鐘巡視一次，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)異常，立即停止輸血并處理。4.輸注時間要求：紅細胞懸液應(yīng)在取出后4小時內(nèi)輸注完畢，血小板應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注完畢，新鮮冰凍血漿應(yīng)在融化后2小時內(nèi)輸注完畢。5.4輸注后處理1.觀察記錄：輸血結(jié)束后，繼續(xù)觀察患者30分鐘，記錄輸注時間、速度、患者反應(yīng)（如無不適、輕度發(fā)熱）。2.血袋保留：輸血結(jié)束后，將血袋（保留少量血液）用專用密封袋包裝，放在臨床科室指定地點，保留24小時；若發(fā)生不良反應(yīng)，立即送輸血科檢驗。3.記錄錄入：將輸注信息錄入電子病歷系統(tǒng)（包括患者信息、血液信息、輸注過程、反應(yīng)），填寫《輸血記錄單》，存入患者病歷。第六章輸血不良反應(yīng)識別與處理6.1常見不良反應(yīng)類型及識別不良反應(yīng)類型發(fā)生時間主要癥狀發(fā)熱反應(yīng)輸注后1-2小時發(fā)熱（體溫≥38℃）、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心過敏反應(yīng)輸注中或輸注后皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克（血壓下降、意識不清）溶血反應(yīng)輸注后立即或數(shù)小時腰痛、腹痛、血紅蛋白尿（醬油色尿）、休克、DIC循環(huán)超負荷輸注中或輸注后咳嗽、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、肺水腫6.2處理流程1.立即停止輸血：更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通路（避免血液殘留）。2.通知醫(yī)生：立即報告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生，說明患者癥狀、輸血情況。3.核對信息：與另一名醫(yī)護人員共同核對患者信息（姓名、住院號、腕帶）、血液信息（編號、成分、有效期、交叉配血結(jié)果），確認是否輸錯。4.對癥處理：發(fā)熱反應(yīng)：給予解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚），寒戰(zhàn)者給予保暖（加蓋被子、熱水袋）；過敏反應(yīng)：輕度者給予抗組胺藥（如氯雷他定），重度者給予腎上腺素（0.5-1mg皮下注射）、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5-10mg靜脈注射），呼吸困難者給予吸氧（4-6L/min）；溶血反應(yīng)：立即補液（生理鹽水1000ml快速靜脈滴注）、堿化尿液（5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注），防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管；給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10-20mg靜脈注射），糾正休克（如多巴胺靜脈滴注）；循環(huán)超負荷：停止輸血，給予利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈注射）、強心劑（如西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射），吸氧（6-8L/min），半坐臥位（減輕膈肌壓迫）。5.標本采集：采集患者靜脈血（2ml，EDTA抗凝血）、尿液（10ml，中段尿），送輸血科檢驗（項目包括血常規(guī)、凝血功能、膽紅素、游離血紅蛋白、尿潛血）；同時將剩余血液（血袋內(nèi)）送輸血科。6.報告與記錄：填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》（包括患者信息、血液信息、不良反應(yīng)情況、處理措施），上報輸血科和醫(yī)院感染管理部門；記錄處理過程（時間、措施、結(jié)果），存入患者病歷。6.3追溯與改進1.原因調(diào)查：輸血科接到不良反應(yīng)報告后，于24小時內(nèi)完成調(diào)查（如檢測血液中的紅細胞抗體、細菌培養(yǎng)），分析原因（如血液質(zhì)量問題、輸血流程錯誤、患者個體差異）。2.嚴重不良反應(yīng)處理：對于溶血反應(yīng)、過敏性休克等嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即通知供血機構(gòu)，共同調(diào)查；同時報告醫(yī)院輸血管理委員會。3.持續(xù)改進：每季度召開輸血不良反應(yīng)分析會，總結(jié)發(fā)生原因（如10例發(fā)熱反應(yīng)中，3例為血液中白細胞殘留），提出改進措施（如推廣去白細胞紅細胞）；對相關(guān)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)（如加強輸注前核對、提高不良反應(yīng)識別能力）。第七章質(zhì)量控制與持續(xù)改進7.1制度建設(shè)1.輸血管理委員會章程：明確委員會職責（制定政策、監(jiān)督流程、分析不良反應(yīng)）、成員（院長、醫(yī)務(wù)科主任、輸血科主任、臨床科室主任）、會議制度（每季度召開一次）。2.臨床用血管理制度：規(guī)定輸血申請、審核、發(fā)放、輸注、不良反應(yīng)處理等流程，明確各部門職責。3.血液儲存管理制度：規(guī)定儲存條件、設(shè)備管理、分類存放等要求，確保血液質(zhì)量。7.2人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)：醫(yī)護人員入職時，需接受輸血知識培訓(xùn)（包括《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、醫(yī)院輸血流程），考核合格后方可從事輸血相關(guān)工作。2.定期培訓(xùn)：每年組織一次輸血知識培訓(xùn)班（邀請省、市輸血專家授課），內(nèi)容包括合理用血（如減少血漿輸注）、不良反應(yīng)處理（如溶血反應(yīng)的急救）、新技術(shù)（如自體輸血）。3.考核評估：每兩年對醫(yī)護人員進行一次輸血知識考核（筆試+操作），考核結(jié)果與績效考核掛鉤（如考核不合格者，不得開具輸血申請單）。7.3流程優(yōu)化1.信息化建設(shè)：推行電子輸血申請單（通過電子病歷系統(tǒng)提交）、電子交叉配血（自動核對患者血型與血液血型）、電子輸血記錄（自動錄入輸注信息），減少人為錯誤（如填寫錯誤、核對遺漏）。2.流程再造：簡化緊急輸血流程（如設(shè)置緊急輸血綠色通道，輸血科接到申請后10分鐘內(nèi)完成交叉配血），縮短輸血等待時間（如從申請到輸注不超過1小時）。3.監(jiān)督檢查：每季度對臨床科室進行輸血質(zhì)量檢查（包括輸血申請單填寫完整性、輸注過程記錄、不良反應(yīng)報告率），對不合格科室（如申請單填寫不完整率＞10%）進行通報批評，并要求整改。7.4合理用血評價1.指標監(jiān)測：每月統(tǒng)計臨床用血指標（如紅細胞使用率、血漿使用率、自體輸血率、不合理用血率），其中不合理用血率應(yīng)控制在5%以下（如Hb＞100g/L的輸血申請視為不合理）。2.評價與反饋：每季度向臨床科室反饋用血情況（如內(nèi)科科室血漿使用率為20%，高于全院平均水平15%），分析原因（如過度使用血漿補充凝血因子），提出改進建議（如改用凝血酶原復(fù)合物）。3.激勵