醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度檢查表一、引言醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心目標(biāo)，而醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是保障這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的根本遵循。2021年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕8號），明確了18項(xiàng)核心制度，涵蓋診療、護(hù)理、管理全流程。為推動核心制度落地見效，構(gòu)建可操作的監(jiān)督評價工具，本文結(jié)合臨床實(shí)際設(shè)計醫(yī)療質(zhì)量安全管理核心制度檢查表，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的檢查維度，精準(zhǔn)識別制度執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、核心制度檢查表設(shè)計依據(jù)與原則（一）設(shè)計依據(jù)1.政策法規(guī)：以《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕8號）為核心，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法規(guī)要求；2.臨床實(shí)際：基于醫(yī)院日常診療流程、病歷管理規(guī)范及常見質(zhì)量安全隱患（如漏診誤診、交接失誤、用藥錯誤等）；3.循證醫(yī)學(xué)：參考國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價工具（如JCI標(biāo)準(zhǔn)、三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)）的核心要素。（二）設(shè)計原則1.全面覆蓋：涵蓋18項(xiàng)核心制度，無遺漏；2.可操作性：檢查要點(diǎn)具體、可量化，避免模糊表述（如“及時”需明確時間閾值）；3.精準(zhǔn)導(dǎo)向：聚焦制度執(zhí)行的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”與“風(fēng)險點(diǎn)”（如三級查房的“指導(dǎo)有效性”、疑難病例討論的“及時性”）；4.分級評價：設(shè)置“符合”“部分符合”“不符合”三級評價標(biāo)準(zhǔn)，便于結(jié)果統(tǒng)計與整改追蹤。三、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度檢查表（精簡版）以下為18項(xiàng)核心制度的關(guān)鍵檢查維度，每項(xiàng)制度包含檢查要點(diǎn)（What）、檢查方法（How）、評價標(biāo)準(zhǔn)（Standard）三部分，兼顧過程管理與結(jié)果評價。（一）首診負(fù)責(zé)制度檢查要點(diǎn)：1.首診醫(yī)師是否履行“接診-診斷-治療-轉(zhuǎn)診”全流程責(zé)任；2.首診記錄是否包含“主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處理意見”等關(guān)鍵信息；3.對非本專業(yè)患者是否及時請會診或轉(zhuǎn)診（如疑難病例24小時內(nèi)未明確診斷需啟動會診）。檢查方法：查閱門診/住院病歷中的首診記錄；訪談首診醫(yī)師及患者（如詢問轉(zhuǎn)診流程）；核對會診申請單與轉(zhuǎn)診記錄。評價標(biāo)準(zhǔn)：符合：首診記錄完整，責(zé)任履行到位，轉(zhuǎn)診/會診及時；部分符合：首診記錄有缺失（如無處理意見），或轉(zhuǎn)診/會診延遲但未造成不良后果；不符合：首診醫(yī)師推諉患者，或因首診責(zé)任未履行導(dǎo)致患者病情延誤。（二）三級查房制度檢查要點(diǎn)：1.查房頻率：住院醫(yī)師每日至少1次，主治醫(yī)師每周至少2次，主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師每周至少1次；2.查房內(nèi)容：住院醫(yī)師：匯報患者病情變化、檢查結(jié)果及治療效果；主治醫(yī)師：修正診斷、調(diào)整治療方案，指導(dǎo)住院醫(yī)師；主任醫(yī)師：解決疑難問題，審核關(guān)鍵診療決策（如手術(shù)方案、化療方案）；3.查房記錄：是否有“查房意見”“簽名”及“執(zhí)行情況反饋”（如“遵主任意見調(diào)整抗生素”）。檢查方法：查閱病歷中的“查房記錄”（如住院病歷的“日常病程記錄”“主任查房記錄”）；現(xiàn)場跟隨查房（隨機(jī)抽查）；訪談患者及家屬（如詢問“醫(yī)生每天來查床嗎？”）。評價標(biāo)準(zhǔn)：符合：查房頻率達(dá)標(biāo)，內(nèi)容具體，記錄完整，意見被有效執(zhí)行；部分符合：查房頻率未完全達(dá)標(biāo)（如主治醫(yī)師每周僅1次），或記錄無具體指導(dǎo)意見；不符合：查房流于形式（如僅“看過患者”未提意見），或因查房不到位導(dǎo)致診療錯誤。（三）疑難病例討論制度檢查要點(diǎn)：1.啟動標(biāo)準(zhǔn)：是否符合“入院72小時未明確診斷、治療效果不佳、病情危重復(fù)雜”等情形；2.參與人員：是否包含“主管醫(yī)師、上級醫(yī)師、相關(guān)科室會診醫(yī)師”（必要時邀請?jiān)和鈱＜遥?.討論記錄：是否有“病情摘要、討論意見、結(jié)論性建議”（如“建議行穿刺活檢明確病理”），并由參與者簽名。檢查方法：查閱“疑難病例討論記錄”（病歷中單獨(dú)章節(jié)）；核對討論時間與患者病情變化時間（如是否在病情惡化24小時內(nèi)啟動討論）；訪談主管醫(yī)師（如詢問討論結(jié)論的執(zhí)行情況）。評價標(biāo)準(zhǔn)：符合：啟動及時，參與人員齊全，記錄完整，結(jié)論被執(zhí)行；部分符合：啟動延遲（如超過72小時），或記錄無明確結(jié)論；不符合：未啟動討論導(dǎo)致診斷延誤，或討論結(jié)論未執(zhí)行造成不良后果。（四）交接班制度檢查要點(diǎn)：1.交接班形式：是否采用“書面+口頭+床邊”結(jié)合（如危重患者必須床邊交接）；2.交接內(nèi)容：是否包含“患者病情（如生命體征、意識狀態(tài)）、治療措施（如輸液速度、用藥情況）、護(hù)理重點(diǎn)（如壓瘡預(yù)防、管道護(hù)理）”；3.交接記錄：是否有“交接班時間、雙方簽名、特殊情況備注”（如“患者夜間出現(xiàn)胸悶，已予吸氧”）。檢查方法：查閱“交接班記錄”（護(hù)理記錄單、醫(yī)師交接班本）；現(xiàn)場觀察交接班流程（如晨間交班）；訪談護(hù)士/醫(yī)師（如詢問“危重患者如何交接？”）。評價標(biāo)準(zhǔn)：符合：形式規(guī)范，內(nèi)容完整，記錄清晰；部分符合：內(nèi)容有缺失（如未提及管道護(hù)理），或記錄無簽名；不符合：未交接導(dǎo)致患者治療中斷（如輸液漏接），或因交接不清造成護(hù)理差錯。（五）其他核心制度檢查要點(diǎn)框架（摘要）限于篇幅，以下為剩余14項(xiàng)核心制度的關(guān)鍵檢查維度，可參照上述結(jié)構(gòu)細(xì)化：核心制度關(guān)鍵檢查要點(diǎn)會診制度會診申請的及時性（如急會診10分鐘內(nèi)到達(dá)）、會診意見的落實(shí)情況、記錄完整性病歷書寫與管理制度病歷完成時間（如住院病歷24小時內(nèi)完成）、內(nèi)容真實(shí)性（如無偽造記錄）、保存規(guī)范性手術(shù)安全核查制度核查時間（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、核查內(nèi)容（患者身份、手術(shù)部位、植入物）、簽名完整性危急值報告制度危急值項(xiàng)目清單（如血鉀<2.5mmol/L）、報告時間（如15分鐘內(nèi)通知醫(yī)師）、處理記錄抗菌藥物分級管理制度處方權(quán)限（如限制級抗菌藥物需主治醫(yī)師以上簽名）、用藥指征（如無預(yù)防用藥過度）臨床用血管理制度用血申請審批（如大量用血需科主任簽名）、輸血前評估（如Hb<70g/L才輸血）護(hù)理分級制度護(hù)理級別判定（如特級護(hù)理需24小時專人護(hù)理）、護(hù)理措施落實(shí)（如翻身每2小時1次）值班和交接班制度值班人員資質(zhì)（如無單獨(dú)值班的進(jìn)修醫(yī)師）、值班記錄完整性（如無脫崗記錄）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度新技術(shù)開展的審批流程（如需倫理委員會同意）、操作人員資質(zhì)（如無超范圍操作）醫(yī)患溝通制度溝通時間（如術(shù)前1天溝通）、溝通內(nèi)容（如手術(shù)風(fēng)險、替代方案）、記錄完整性（如患者簽名）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度事件報告的及時性（如24小時內(nèi)上報）、報告內(nèi)容真實(shí)性（如無隱瞞）、整改措施落實(shí)藥品不良反應(yīng)報告制度不良反應(yīng)監(jiān)測（如無漏報）、報告流程（如15日內(nèi)上報）、處理措施（如停藥并記錄）醫(yī)院感染管理制度感染防控措施（如手衛(wèi)生依從性）、消毒隔離執(zhí)行（如無交叉感染）、監(jiān)測記錄（如空氣培養(yǎng)）四、檢查表的使用與結(jié)果應(yīng)用（一）使用流程1.計劃階段：明確檢查周期（如每月1次）、檢查范圍（如覆蓋所有臨床科室）、檢查人員（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科聯(lián)合組成檢查組）；2.實(shí)施階段：資料查閱：調(diào)取病歷、交接班記錄、討論記錄等原始資料；現(xiàn)場核查：跟隨查房、觀察交接班流程、訪談醫(yī)護(hù)人員及患者；記錄結(jié)果：填寫檢查表，標(biāo)注“符合”“部分符合”“不符合”，并注明具體問題（如“三級查房記錄無主任醫(yī)師簽名”）。3.反饋階段：向科室反饋檢查結(jié)果，列出問題清單及整改期限（如1周內(nèi)完成整改）。（二）結(jié)果應(yīng)用1.質(zhì)量改進(jìn)：對“不符合”項(xiàng)，啟動PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），如針對“三級查房記錄不完整”問題，制定“查房記錄模板”并培訓(xùn)醫(yī)師；2.績效考核：將檢查結(jié)果納入科室及個人績效考核（如“符合率”占質(zhì)量分的20%），與獎金、晉升掛鉤；3.責(zé)任追究：對因制度執(zhí)行不到位導(dǎo)致醫(yī)療事故的，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究辦法》追究相關(guān)人員責(zé)任；4.持續(xù)優(yōu)化：每季度匯總檢查結(jié)果，分析高頻問題（如“危急值報告延遲”），調(diào)整檢查重點(diǎn)（如增加危急值流程的專項(xiàng)檢查）。五、結(jié)語醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度檢查表是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)管理”的重要工具，其價值在于將抽象的制度轉(zhuǎn)化為可量化、可監(jiān)督的具體指標(biāo)。通過定期檢查與持續(xù)改進(jìn)，既能及時發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行中的漏洞，又能推動形成“人人遵守制度、事事符合規(guī)范”的質(zhì)量文化。未來，隨著醫(yī)療質(zhì)量安全管理的精細(xì)化發(fā)展，檢查表需不斷迭代更新，結(jié)合人工智能（如病歷大數(shù)據(jù)分析）提升檢查效率，為醫(yī)療質(zhì)量安全保駕護(hù)航。附錄：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度檢查表（完整版）（注：可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，補(bǔ)充科室特色制度（如介入治療管理制度），調(diào)整檢查要點(diǎn)與評價標(biāo)準(zhǔn)。）（表格示例，可自行