手術(shù)后血栓栓塞癥預防及臨床措施一、引言手術(shù)后血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）是外科患者最常見的并發(fā)癥之一，包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）。據(jù)統(tǒng)計，外科手術(shù)患者VTE總體發(fā)病率為10%-40%，其中PE病死率可達5%-15%，是術(shù)后死亡的重要原因之一。VTE不僅延長住院時間、增加醫(yī)療費用，還可能導致慢性靜脈功能不全（如下肢潰瘍）或慢性肺動脈高壓等遠期并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。VTE的病理機制基于Virchow三要素：血液高凝狀態(tài)（手術(shù)應(yīng)激導致凝血因子激活、血小板增多）、血流緩慢（術(shù)后臥床、麻醉導致肌肉松弛）、血管內(nèi)皮損傷（手術(shù)創(chuàng)傷、靜脈穿刺）。手術(shù)本身會同時觸發(fā)這三個因素，因此預防是降低VTE發(fā)生率的核心策略。本文結(jié)合國內(nèi)外指南（如美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP、歐洲心臟病學會ESC），系統(tǒng)闡述手術(shù)后VTE的預防及臨床措施，強調(diào)個體化評估、分層預防的重要性。二、手術(shù)后VTE的風險評估風險評估是制定個體化預防方案的基礎(chǔ)，目的是區(qū)分患者VTE風險層級，避免過度預防（增加出血風險）或預防不足（導致VTE）。目前臨床最常用的工具為Caprini評分（適用于外科患者）和Padua評分（適用于內(nèi)科患者，部分外科患者也可參考）。（一）常用風險評估工具1.Caprini評分（外科患者首選）：包含20項危險因素（如年齡、手術(shù)類型、體重指數(shù)、合并癥、既往VTE史等），評分范圍0-10分。風險分層如下：低危（0-1分）：VTE發(fā)生率<1%；中危（2分）：VTE發(fā)生率1%-3%；高危（3-4分）：VTE發(fā)生率3%-6%；極高危（≥5分）：VTE發(fā)生率>6%。2.Padua評分（內(nèi)科/外科兼用）：包含11項危險因素（如活動受限、惡性腫瘤、既往VTE史等），評分≥2分為高危（VTE發(fā)生率約10%），<2分為低危。（二）風險分層與預防策略根據(jù)風險分層，制定相應(yīng)預防方案（表1）：風險層級Caprini評分預防策略低危0-1分基礎(chǔ)預防中危2分基礎(chǔ)預防+機械預防高危3-4分基礎(chǔ)預防+機械預防+藥物預防極高?！?分基礎(chǔ)預防+強化機械預防（如GCS+IPC）+藥物預防（延長療程）三、手術(shù)后VTE的預防措施預防措施分為基礎(chǔ)預防、藥物預防、機械預防三類，需根據(jù)風險分層組合使用。（一）基礎(chǔ)預防基礎(chǔ)預防是所有患者的常規(guī)措施，旨在改善血流動力學、減少血液瘀滯。1.早期活動：術(shù)后6小時內(nèi)開始床上活動（翻身、屈伸下肢、踝泵運動），24小時內(nèi)下床活動（根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整，如腹部手術(shù)可延遲至術(shù)后1-2天，但需避免長期臥床）；2.體位護理：抬高下肢20-30度（避免腘窩受壓），促進靜脈回流；3.維持血容量：補充足夠液體（避免脫水），防止血液濃縮；4.避免下肢靜脈穿刺：盡量選擇上肢或中心靜脈，減少下肢血管內(nèi)皮損傷；5.生活方式干預：戒煙（吸煙會收縮血管、增加血液黏稠度）、戒酒（飲酒影響凝血功能）。（二）藥物預防藥物預防是高危及以上患者的關(guān)鍵措施，通過抑制凝血過程降低VTE風險。需權(quán)衡VTE風險與出血風險（如術(shù)后出血、血小板減少）。1.常用藥物（1）低分子肝素（LMWH）：優(yōu)勢：生物利用度高（皮下注射吸收>90%）、半衰期長（4-6小時，每天1-2次）、出血風險低（比普通肝素）、無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能；代表藥物：依諾肝素、那屈肝素；用法：皮下注射，劑量根據(jù)體重調(diào)整（如依諾肝素40mgqd或60mgq12h）；注意事項：腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）慎用，需減量或換用普通肝素。（2）普通肝素（UFH）：優(yōu)勢：起效快（10-15分鐘）、代謝快（半衰期1-2小時）、可被魚精蛋白中和（出血時易處理）；用法：皮下注射（5000Uq12h）或靜脈滴注（根據(jù)APTT調(diào)整，維持在正常對照1.5-2.5倍）；適用場景：出血高風險患者（如術(shù)后活動性出血）、嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）。（3）直接口服抗凝藥（DOACs）：優(yōu)勢：口服方便、起效快（1-2小時）、無需常規(guī)監(jiān)測；代表藥物：利伐沙班（術(shù)后6-10小時開始，10mgqd）、達比加群（術(shù)后1-3天開始，150mgbid）；注意事項：腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）禁用，藥物相互作用多（如與CYP3A4抑制劑合用需調(diào)整劑量）。（4）維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林，因起效慢（3-5天）、受食物/藥物影響大（需監(jiān)測INR），目前已較少用于術(shù)后預防，僅用于長期抗凝（如惡性腫瘤患者）。2.藥物預防的注意事項開始時間：術(shù)后12-24小時（無出血風險時），避免過早（增加出血風險）或過晚（降低預防效果）；療程：常規(guī)術(shù)后7-10天；高?；颊撸ㄈ鐞盒阅[瘤、骨科大手術(shù)）延長至4-6周；出血監(jiān)測：觀察牙齦出血、黑便、血尿等癥狀，定期查血常規(guī)、凝血功能（如APTT、INR）。（三）機械預防機械預防通過物理方法促進靜脈回流，無出血風險，適用于出血高風險患者或聯(lián)合藥物預防。1.常用方法（1）梯度壓力彈力襪（GCS）：原理：通過梯度壓力（腳踝>小腿>大腿）促進靜脈回流，減少血液瘀滯；用法：每天穿18-23小時，直到患者能正?；顒樱蛔⒁馐马棧合轮珴儭乐貏用}硬化患者禁用。（2）間歇充氣加壓裝置（IPC）：原理：周期性充氣（每1-2分鐘一次）擠壓下肢靜脈，增加血流速度；用法：每天用至少18小時，直到患者能正?；顒樱蛔⒁馐马棧杭毙訢VT、皮膚破損患者禁用。（3）足底靜脈泵（VFP）：作用于足底靜脈，適合不能下床活動的患者，用法同IPC。2.機械預防的優(yōu)勢無出血風險，適合出血高風險患者（如術(shù)后出血、血小板減少）；與藥物預防聯(lián)合使用，可提高預防效果（如極高危患者用GCS+IPC+LMWH）。（四）聯(lián)合預防對于極高?；颊撸–aprini≥5分），推薦基礎(chǔ)預防+機械預防（GCS+IPC）+藥物預防（LMWH），可將VTE發(fā)生率降低60%-80%，且不明顯增加出血風險。四、特殊人群的VTE預防特殊人群（如老年、肥胖、惡性腫瘤）VTE風險或出血風險更高，需調(diào)整預防策略。（一）老年患者（≥65歲）風險特點：VTE風險高（年齡每增加10歲，風險增加1倍），同時出血風險高（凝血功能下降、血管彈性差）；預防策略：藥物選擇：優(yōu)先用LMWH（出血風險低），劑量根據(jù)體重和腎功能調(diào)整（如肌酐清除率<50ml/min，減量）；機械預防：GCS+IPC（提高依從性，減少藥物依賴）。（二）肥胖患者（BMI≥30）風險特點：VTE風險高（BMI每增加5，風險增加30%），藥物分布容積大（固定劑量可能不足）；預防策略：藥物劑量：LMWH用體重-based劑量（如依諾肝素1mg/kgq12h），避免固定劑量；機械預防：GCS選大尺寸（避免壓迫皮膚），IPC覆蓋整個下肢（大腿+小腿）。（三）惡性腫瘤患者風險特點：本身處于高凝狀態(tài)（腫瘤細胞釋放促凝物質(zhì)），手術(shù)創(chuàng)傷加重（組織因子釋放），VTE風險是普通患者的2-3倍；預防策略：藥物選擇：LMWH（比DOACs更適合，因腫瘤患者可能有腎功能不全）；療程：延長至術(shù)后4-6周（甚至更長，根據(jù)腫瘤類型和分期）；監(jiān)測：定期查D-二聚體（如持續(xù)升高，需警惕隱性血栓）。（四）腎功能不全患者（肌酐清除率<30ml/min）風險特點：LMWH和DOACs易蓄積（增加出血風險）；預防策略：藥物選擇：優(yōu)先用UFH（代謝不依賴腎臟），監(jiān)測APTT；機械預防：GCS+IPC（替代藥物預防）。（五）出血高風險患者（如術(shù)后出血、近期腦出血）風險特點：藥物預防可能加重出血；預防策略：先只用機械預防（GCS+IPC），待出血風險降低（如術(shù)后3-5天，出血停止）后加用藥物預防；若出血風險持續(xù)高，可延長機械預防時間（如術(shù)后2周）。五、手術(shù)后VTE的監(jiān)測與處理（一）臨床監(jiān)測DVT癥狀：下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈擴張（Homans征陽性：足背屈時小腿疼痛）；PE癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥（嚴重時出現(xiàn)休克、發(fā)紺）。（二）實驗室與影像學檢查D-二聚體：升高提示有血栓形成（術(shù)后1周內(nèi)D-二聚體升高為正常反應(yīng)，若持續(xù)升高需警惕）；下肢靜脈超聲：無創(chuàng)、方便，是DVT的首選診斷方法（敏感性>90%）；CT肺動脈造影（CTPA）：是PE的首選診斷方法（敏感性>95%）；Ventilation-perfusionscan（V/Q掃描）：適合不能做CTPA的患者（如腎功能不全）。（三）確診后處理1.一般處理：DVT患者：臥床休息（避免擠壓下肢），抬高下肢20-30度；PE患者：吸氧（維持血氧飽和度>95%），避免劇烈活動。2.抗凝治療：急性期：用UFH（靜脈滴注，APTT維持1.5-2.5倍）或LMWH（皮下注射，體重-based劑量），持續(xù)5-10天；過渡治療：急性期后換用DOACs（如利伐沙班15mgbid×3周，然后20mgqd）或VKA（華法林，INR維持2.0-3.0）；療程：DVT患者3-6個月，PE患者6-12個月，惡性腫瘤患者長期抗凝。3.溶栓治療：適應(yīng)癥：大面積PE（有休克或低血壓）、近端DVT（髂股靜脈血栓，有肢體壞疽風險）；藥物：rt-PA（____mg靜脈滴注，2小時內(nèi)完成）、尿激酶（100萬-200萬U靜脈滴注，2小時內(nèi)完成）；注意事項：溶栓前需排除出血禁忌（如近期腦出血、手術(shù)史），溶栓后需用抗凝藥物維持。4.介入治療：導管溶栓：通過導管向血栓內(nèi)注入溶栓藥物（如rt-PA），提高局部藥物濃度，減少全身出血風險；血栓抽吸：用機械裝置（如AngioJet）吸出血栓，快速恢復血流（適合急性期DVT/PE）；下腔靜脈濾器（IVC濾器）：適應(yīng)癥是PE高?；颊撸ㄈ绱髩KDVT，藥物預防無效），用于預防血栓脫落導致PE（需同時進行抗凝治療，短期濾器<2周可取出）。六、總結(jié)手術(shù)后VTE是可預防的并發(fā)癥，個體化預防是關(guān)鍵。臨床醫(yī)生需通過Caprini評分等工具評估患者風險，根據(jù)風險分層選擇基礎(chǔ)預防、機械預防、藥物預防或聯(lián)合預防；特殊人群（如老年、肥胖、惡性腫瘤）需調(diào)整預防策略；加強監(jiān)測（臨床癥狀、實驗室檢查、影像學），及時處理VTE，才能降低VTE發(fā)生率和病死率。多學科協(xié)作（外科、麻醉、護理、藥師）是提高預防效果的重要保障，需向患者普及VTE預防知識（如早期活動、穿彈力襪），提高患者依從性。參考文獻（略）：1.AmericanCollegeofChestPhysicians.(2021).Antithrombot