醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申報(bào)流程及表格范本一、引言醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，其核心功能是通過基金統(tǒng)籌分擔(dān)參保人因疾病、意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。理賠申報(bào)是參保人實(shí)現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范、準(zhǔn)確的申報(bào)流程能有效提高審核效率，確保及時(shí)獲得賠付。本文結(jié)合國家醫(yī)保局及地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通用規(guī)范，梳理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）理賠申報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)流程，并提供通用表格范本及填寫說明，旨在為參保人及代辦人提供實(shí)用指引。二、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申報(bào)核心流程醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申報(bào)需遵循“材料準(zhǔn)備→申報(bào)提交→審核校驗(yàn)→賠付到賬”的閉環(huán)邏輯，具體步驟如下：（一）第一步：理賠材料準(zhǔn)備（關(guān)鍵前置）參保人或代辦人需提前收集以下材料（均需原件，部分地區(qū)可接受電子件），確保材料真實(shí)、完整、有效：1.身份及參保憑證：參保人身份證（或戶口本、港澳臺(tái)居民居住證等有效身份證件）；醫(yī)保電子憑證或社?？ǎㄔ驈?fù)印件，需核對(duì)參保狀態(tài)）；代辦人身份證（若委托代辦，需提供）及《醫(yī)保理賠申報(bào)委托書》（模板見附件1）。2.就診及診斷材料：醫(yī)院出具的診斷證明書（需注明疾病名稱、診斷依據(jù)，加蓋醫(yī)院診斷專用章）；門診/住院病歷（門診需提供病歷本或電子病歷打印件；住院需提供住院病案首頁、入院記錄、出院記錄，加蓋醫(yī)院病案管理章）；門診處方箋（僅限門診理賠，需注明藥品名稱、劑量、用法，加蓋醫(yī)院處方章）。3.費(fèi)用憑證：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件，需注明“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”等明細(xì)，加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）；醫(yī)療費(fèi)用清單（原件，需分項(xiàng)列出費(fèi)用項(xiàng)目（如住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)）、金額、醫(yī)保目錄屬性（甲類/乙類/丙類），加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章）；特殊診療項(xiàng)目審批表（若涉及醫(yī)保目錄外或需審批的項(xiàng)目，如大額手術(shù)、進(jìn)口藥品，需提供醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院出具的《特殊診療項(xiàng)目審批單》）。4.異地就醫(yī)材料（若適用）：異地就醫(yī)備案表（原件或電子件，需提前通過醫(yī)保APP或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案）；異地醫(yī)院等級(jí)證明（部分地區(qū)要求，需注明醫(yī)院級(jí)別，如三級(jí)甲等，加蓋醫(yī)院公章）。（二）第二步：理賠申報(bào)提交（線上/線下可選）1.線上申報(bào)（推薦）渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、地方醫(yī)保APP（如“粵醫(yī)?！薄罢憷镛k”）、醫(yī)保局官網(wǎng)。步驟：（1）登錄平臺(tái)：使用參保人身份證號(hào)或醫(yī)保電子憑證登錄；（2）進(jìn)入“理賠申報(bào)”模塊：選擇“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷”或“手工報(bào)銷”（因平臺(tái)而異）；（3）填寫申報(bào)信息：按照系統(tǒng)提示錄入?yún)⒈Ｐ畔?、就診信息、費(fèi)用信息（需與材料一致）；（4）上傳材料：將上述準(zhǔn)備的材料掃描或拍照（清晰可辨，文件格式為JPG/PNG/PDF），上傳至系統(tǒng)；（5）提交申報(bào)：確認(rèn)信息無誤后，點(diǎn)擊“提交”，系統(tǒng)生成申報(bào)單號(hào)（需保存?zhèn)洳椋?.線下申報(bào)（傳統(tǒng)方式）渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（如區(qū)/縣醫(yī)保局）、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦（部分醫(yī)院支持“一站式”理賠）。步驟：（1）取號(hào)排隊(duì)：到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口取“醫(yī)保理賠申報(bào)”號(hào)；（2）提交材料：將準(zhǔn)備好的材料交給窗口工作人員；（3）核對(duì)信息：工作人員核對(duì)材料完整性及信息準(zhǔn)確性，若有缺失，會(huì)出具《材料補(bǔ)正通知書》（需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)正）；（4）領(lǐng)取回執(zhí)：材料審核通過后，領(lǐng)取《醫(yī)保理賠申報(bào)回執(zhí)單》（需保存，用于后續(xù)查詢進(jìn)度）。（三）第三步：理賠審核校驗(yàn)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申報(bào)材料后，會(huì)進(jìn)行“形式審查→實(shí)質(zhì)審查→金額核算”三步審核：1.形式審查：核對(duì)材料是否齊全、格式是否符合要求（如發(fā)票是否加蓋公章、病歷是否有醫(yī)生簽名）；2.實(shí)質(zhì)審查：核查就診真實(shí)性（如是否在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診、診斷是否與費(fèi)用項(xiàng)目相符）、費(fèi)用合理性（如藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、診療項(xiàng)目是否符合醫(yī)保規(guī)定）；3.金額核算：根據(jù)參保類型（職工/居民）、就診類型（門診/住院）、醫(yī)保政策（起付線、報(bào)銷比例、封頂線）計(jì)算賠付金額。示例：某職工醫(yī)保參保人住院費(fèi)用總額____元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8000元，起付線1000元，報(bào)銷比例85%，則賠付金額=（____）×85%=5950元。審核時(shí)限：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在收到材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成審核（特殊情況可延長(zhǎng)至60個(gè)工作日）。（四）第四步：賠付資金到賬審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將賠付金額轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ酥付ǖ你y行賬戶（通常為社?？P(guān)聯(lián)的銀行賬戶）。到賬時(shí)間：一般為審核通過后5-15個(gè)工作日（具體以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率為準(zhǔn)）；查詢方式：通過醫(yī)保APP、銀行短信通知或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話查詢到賬情況。三、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠通用表格范本及填寫說明以下表格為國家醫(yī)保局及地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通用版本，參保人可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。（一）表格1：《醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)表》用途：用于參保人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出理賠申請(qǐng)，是審核的核心依據(jù)。字段名稱填寫說明參保人姓名與身份證一致參保人證件類型選擇“身份證”“戶口本”“港澳臺(tái)居民居住證”等參保人證件號(hào)碼與證件一致醫(yī)?？ㄌ?hào)社?？ㄉ系摹搬t(yī)保編號(hào)”（若未辦理社?？?，填寫醫(yī)保電子憑證號(hào)）聯(lián)系電話參保人或代辦人有效手機(jī)號(hào)就診醫(yī)院名稱填寫醫(yī)院全稱（如“XX市人民醫(yī)院”）就診日期門診填寫就診當(dāng)日日期；住院填寫“入院日期-出院日期”（如____至____）就診類型選擇“門診”“住院”“特殊門診”（如慢性病門診）診斷疾病名稱與診斷證明書一致（如“2型糖尿病”“急性闌尾炎”）費(fèi)用總額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票上的總金額（如____元）醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用清單中“甲類+乙類”費(fèi)用合計(jì)（如8000元）個(gè)人自付費(fèi)用費(fèi)用總額-醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用（如2000元）申請(qǐng)賠付金額按照醫(yī)保政策計(jì)算的金額（如5950元）銀行賬戶信息參保人社?？P(guān)聯(lián)的銀行賬戶（戶名、賬號(hào)、開戶行）參保人簽名本人簽名（若代辦，需代辦人簽名并注明“代辦”）提交日期填寫申報(bào)當(dāng)天日期（二）表格2：《醫(yī)療費(fèi)用清單匯總表》用途：用于匯總醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，方便審核人員核對(duì)。費(fèi)用項(xiàng)目金額（元）醫(yī)保目錄屬性（甲類/乙類/丙類）報(bào)銷比例（%）報(bào)銷金額（元）個(gè)人自付金額（元）住院費(fèi)3000甲類852550450手術(shù)費(fèi)2000甲類851700300藥品費(fèi)3000乙類（需自付10%）852295705檢查費(fèi)2000丙類（不予報(bào)銷）002000**合計(jì)****____**————**6545****3455**（三）表格3：《醫(yī)保理賠申報(bào)委托書》（模板）用途：用于委托他人辦理理賠申報(bào)。>醫(yī)保理賠申報(bào)委托書>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：>本人（參保人姓名：XXX，身份證號(hào)：XXX，醫(yī)?？ㄌ?hào)：XXX）因[原因（如工作繁忙、身體不便）]，無法親自辦理醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申報(bào)，現(xiàn)委托[代辦人姓名：XXX，身份證號(hào)：XXX，聯(lián)系電話：XXX]代為辦理。>委托事項(xiàng)：提交理賠材料、填寫申報(bào)表格、領(lǐng)取理賠回執(zhí)、查詢進(jìn)度等。>委托期限：自2023年10月01日至2023年12月31日。>參保人簽名：XXX（按手?。?gt;代辦人簽名：XXX（按手?。?gt;日期：2023年10月01日四、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申報(bào)注意事項(xiàng)1.材料真實(shí)性：所有材料需真實(shí)有效，偽造、變?cè)觳牧蠈?dǎo)致拒賠，情節(jié)嚴(yán)重的需承擔(dān)法律責(zé)任（如《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款）。2.申報(bào)時(shí)效：多數(shù)地區(qū)規(guī)定，理賠申報(bào)需在就診結(jié)束后1年內(nèi)提交（部分地區(qū)延長(zhǎng)至2年），逾期將不予受理。3.異地就醫(yī)備案：異地就醫(yī)需提前辦理備案（通過醫(yī)保APP或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用可能無法報(bào)銷或降低報(bào)銷比例。4.材料留存：提交材料前需留存復(fù)印件，避免材料丟失影響后續(xù)查詢；理賠完成后，需保存好《理賠申報(bào)回執(zhí)單》《賠付通知書》等憑證。5.進(jìn)度查詢：可通過醫(yī)保APP（如“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”）的“理賠進(jìn)度查詢”模塊，或撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話（如____轉(zhuǎn)醫(yī)保）查詢審核進(jìn)度。五、常見拒賠原因及解決辦法拒賠原因解決辦法材料不全根據(jù)《材料補(bǔ)正通知書》補(bǔ)充缺失材料（如補(bǔ)開診斷證明書、費(fèi)用清單）不在醫(yī)保目錄內(nèi)核對(duì)費(fèi)用清單，確認(rèn)是否為丙類項(xiàng)目；若為乙類項(xiàng)目，需自付部分費(fèi)用未辦理異地就醫(yī)備案提前通過醫(yī)保APP辦理異地就醫(yī)備案（部分地區(qū)支持“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”）超過申報(bào)時(shí)效若因特殊原因（如重病住院）逾期，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《時(shí)效延期申請(qǐng)》就診醫(yī)院非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診（可通過醫(yī)保APP查詢定點(diǎn)醫(yī)院列表）六、結(jié)語醫(yī)療