2025年外科護(hù)理病例討論記錄范文病例基本信息患者，男性，65歲，因“右上腹疼痛伴黃疸1周”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)黃疸，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制一般。入院檢查1.體格檢查：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞80%；肝功能示總膽紅素180μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L；凝血功能正常；腫瘤標(biāo)志物CA19-9輕度升高。3.影像學(xué)檢查：腹部超聲提示膽囊增大，膽囊壁增厚，膽總管擴(kuò)張，直徑約1.5cm，內(nèi)可見(jiàn)一強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影。腹部CT進(jìn)一步證實(shí)膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。初步診斷1.膽總管結(jié)石伴膽管炎2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病治療方案完善相關(guān)檢查后，在全麻下行膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予抗感染、保肝、補(bǔ)液、控制血壓及血糖等治療。護(hù)理問(wèn)題及討論疼痛1.原因分析：手術(shù)切口疼痛是術(shù)后早期最常見(jiàn)的問(wèn)題，主要與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激有關(guān)。此外，患者膽囊及膽管炎癥本身也會(huì)引起右上腹疼痛。2.護(hù)理措施討論-評(píng)估疼痛：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估一次患者的疼痛程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。-藥物止痛：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。-非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。也可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式分散患者的注意力，減輕疼痛感受。-觀察病情：密切觀察患者的生命體征及腹部體征，若疼痛突然加劇或伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。潛在并發(fā)癥：出血1.原因分析：手術(shù)創(chuàng)面滲血是術(shù)后早期出血的主要原因，此外，患者肝功能異?？赡軐?dǎo)致凝血功能障礙，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。2.護(hù)理措施討論-觀察生命體征：術(shù)后每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，包括血壓、心率、呼吸等，觀察有無(wú)面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等休克表現(xiàn)。-觀察引流液：妥善固定腹腔引流管和T管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。若引流液為鮮紅色且量逐漸增多，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-監(jiān)測(cè)凝血功能：定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)，了解患者的凝血狀態(tài)。遵醫(yī)囑給予止血藥物，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿或血小板。-避免腹壓增加：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，以免引起手術(shù)創(chuàng)面出血。潛在并發(fā)癥：膽瘺1.原因分析：手術(shù)中膽管縫合不嚴(yán)密、T管引流不暢等因素可能導(dǎo)致膽汁漏入腹腔，引起膽瘺。2.護(hù)理措施討論-觀察引流液：密切觀察T管及腹腔引流管的引流情況，若引流液中膽汁量突然增多或出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮膽瘺的可能。-保持引流通暢：定期擠壓T管及腹腔引流管，防止管道堵塞。若發(fā)現(xiàn)引流不暢，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：膽瘺患者膽汁丟失較多，易導(dǎo)致消化吸收功能障礙。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。-預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換引流袋，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防腹腔感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.原因分析：患者術(shù)前因腹痛、惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致進(jìn)食減少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)需要一定時(shí)間，加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，機(jī)體代謝率增加，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。2.護(hù)理措施討論-飲食指導(dǎo)：術(shù)后早期禁食，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，可給予少量流食，如米湯、藕粉等，逐漸過(guò)渡到半流食、軟食和普食。飲食應(yīng)遵循低脂、高蛋白、高維生素的原則，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物。-營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、血清蛋白水平等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食方案，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。-促進(jìn)消化：可遵醫(yī)囑給予消化酶制劑，如多酶片等，促進(jìn)患者消化吸收。知識(shí)缺乏1.原因分析：患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及護(hù)理知識(shí)了解不足，缺乏自我保健意識(shí)。2.護(hù)理措施討論-健康教育：向患者及家屬介紹膽總管結(jié)石的病因、治療方法及預(yù)后，講解術(shù)后T管引流的注意事項(xiàng)，如保持T管通暢、避免扭曲受壓、定期更換引流袋等。-康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持良好的生活習(xí)慣。-隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查，包括肝功能、腹部超聲等檢查，如有腹痛、黃疸等不適癥狀及時(shí)就醫(yī)。護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好。疼痛逐漸減輕，未出現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥。胃腸功能恢復(fù)正常，飲食逐漸增加，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善?；颊呒凹覍賹?duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠積極配合治療和護(hù)理。術(shù)后14天，患者T管造影顯示膽管通暢，無(wú)殘余結(jié)石，拔除T管后出院?？偨Y(jié)通過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理病例討論，我們深刻認(rèn)識(shí)到外科護(hù)理工作的復(fù)雜性和重要性。