ICS03.080.99

CCSA16

52

貴州省地方標準

DB52/T1703—2022

社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護

照料狀況評估規(guī)范

Specificationfortheguardianshipandcareassessmentofscattered

orphanandfactorphan

2022-12-13發(fā)布2023-01-01實施

貴州省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB52/T1703—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由貴州省民政廳提出并歸口。

本文件起草單位：貴州省百年養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展研究院

本文件主要起草人：楊焱、沈浩、余麗紅、羅蘭、隋國輝、陳永清、張玲、甘敬、楊涓、王志、王

美玉、郝剛、蘇馨、王蓮鳳、蔣研、付瑤。

II

DB52/T1703—2022

社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估的術(shù)語和定義、評估原則、

評估分類、評估主體、評估方式、評估內(nèi)容、評估實施、評估檔案、評估改進、監(jiān)督與保障等。

本文件適用于社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人的監(jiān)護照料狀況評估工作。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

社會散居孤兒scatteredorphan

由民政部門認定，未由兒童福利機構(gòu)集中撫養(yǎng)而由與民政部門簽訂孤兒養(yǎng)育協(xié)議的監(jiān)護人養(yǎng)育的孤

兒。

3.2

事實無人撫養(yǎng)未成年人factorphan

具有本地戶口，父母雙方均符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由

的措施、失聯(lián)、被撤銷監(jiān)護資格、被遣送（驅(qū)逐）出境情形之一的未成年人；或父母一方死亡或失蹤，

另一方符合重殘、重病、服刑在押、強制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)、被撤銷監(jiān)

護資格、被遣送（驅(qū)逐）出境情形之一的未成年人。

3.3

監(jiān)護照料評估m(xù)inors'guardianshipandcareassessment

由民政部門或未成年人救助保護機構(gòu)組織開展的，旨在了解社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人

的安全、生活、健康、教育、心理、發(fā)展等狀況，以及監(jiān)護人監(jiān)護履責情況的活動。

3.4

監(jiān)護風險guardianshiprisk

社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人的監(jiān)護人在依法履行監(jiān)護撫養(yǎng)責任的過程中存在缺陷或遇突

發(fā)緊急事件，導(dǎo)致未成年人的生存權(quán)、受保護權(quán)、發(fā)展權(quán)和參與權(quán)無法保障的可能性。

1

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4評估原則

4.1最有利于未成年人原則

以未成年人為中心，從未成年人身心健康發(fā)展特點和利益出發(fā)，優(yōu)先并最大限度保障未成年人的生

存權(quán)、受保護權(quán)、發(fā)展權(quán)和參與權(quán)。

4.2多元采集信息原則

從未成年人、監(jiān)護人、親屬、居住地或戶口所在地的村（居）民委員會、鄰居、學校等知悉情況處

多渠道采集信息。

4.3科學公正原則

保持開放審慎的態(tài)度，客觀、完整聽取并記錄各調(diào)查對象的意見，避免因自身的道德立場或情感偏

見影響調(diào)查評估結(jié)果。

4.4隱私保護原則

保護未成年人及其他調(diào)查對象隱私，不向與未成年人保護工作無關(guān)的第三方泄露調(diào)查評估對象信息、

調(diào)查內(nèi)容、記錄和評估結(jié)論。

5評估分類

根據(jù)評估先后順序，社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估按以下分類：

a)基本評估；

b)專業(yè)評估。

6評估主體

6.1評估組織方

評估組織方為民政部門或未成年人救助保護機構(gòu)。

6.2評估執(zhí)行方

6.2.1基本評估由評估組織方組織兒童督導(dǎo)員、兒童主任等基層未成年人保護力量開展。

6.2.2專業(yè)評估由評估組織方委托有資質(zhì)的第三方評估機構(gòu)實施。

6.2.3評估機構(gòu)應(yīng)具備下列條件：

a)職責或業(yè)務(wù)范圍包含社會調(diào)查或評估，且具備評估工作經(jīng)驗；

b)具備教育、護理、社工、法律相關(guān)專業(yè)背景或未成年人救助保護工作經(jīng)驗的全職工作人員不

少于5名，其中社會工作師應(yīng)不少于1名；

c)組建專門的評估小組，小組人員為奇數(shù)，且至少由3人組成、至少1名為女性。

6.2.4評估人員應(yīng)具備下列條件：

a)無違法犯罪記錄；

b)持有社會工作師、律師資格證等資格證書，或取得醫(yī)療、教育、社會學等相關(guān)專業(yè)本科及以

上學歷或中級及以上職稱；

c)具有1年及以上未成年人救助保護工作經(jīng)驗；

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d)經(jīng)過民政部門評估業(yè)務(wù)培訓且合格。

7評估方式

7.1查閱資料法

評估人員通過查閱未成年人及監(jiān)護人家庭相關(guān)資料，了解未成年人及監(jiān)護人信息，包括但不限于監(jiān)

護協(xié)議、未成年人及監(jiān)護人基本情況、巡訪記錄等，必要時到相關(guān)職能部門收集具有法律效力的證據(jù)。

7.2觀察法

評估人員到未成年人住所對未成年人及監(jiān)護人的居住、生活狀況進行實地觀察，了解未成年人及監(jiān)

護家庭的實際情況，包括但不限于未成年人的居住條件、精神面貌、個人衛(wèi)生、日常飲食、衣著打扮、

行為表現(xiàn)、情緒狀況、監(jiān)護人家庭狀況及鄰里關(guān)系等。

7.3訪談法

評估人員通過與8周歲以上具有正常認知的未成年人、監(jiān)護人及家庭成員、其他親屬、鄰居、居住

地或戶口所在地的村（居）民委員會干部、學校老師、同學、朋友等群體面對面或電話訪談，了解未成

年人及監(jiān)護家庭的實際情況，訪談內(nèi)容包括但不限于未成年人對當前生活的看法，監(jiān)護人及家庭成員對

監(jiān)護履責情況的陳述，親屬、鄰居、居住地或戶口所在地的村（居）民委員會干部、學校老師、同學、

朋友等群體對未成年人個人及監(jiān)護家庭情況的反饋等。

7.4問卷法

評估人員可利用問卷調(diào)查搜集未成年人及監(jiān)護家庭信息、監(jiān)護狀況、監(jiān)護能力信息等。在對不同年

齡階段未成年人的認知發(fā)展水平進行評估時，可通過同齡比較法完成。在對未成年人及監(jiān)護人精神情況

進行評估時，可利用抑郁自評量表、焦慮自評量表等科學評估量表或問卷開展測評。在對未成年人是否

存在被忽視或虐待情況進行評估時，可利用未成年人被忽視量表、未成年人受虐量表等科學評估量表或

問卷開展測評。

8評估內(nèi)容

8.1基本評估

8.1.1未成年人及監(jiān)護人基本情況評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)未成年人基本情況；

b)監(jiān)護人及家庭成員情況；

c)監(jiān)護人家庭住房、經(jīng)濟狀況、鄰里關(guān)系、是否存在不良嗜好或違法犯罪記錄等情況；

d)未成年人目前居住情況；

e)未成年人目前健康狀況；

f)未成年人目前就學情況；

g)未成年人目前享受社會保障情況等。

8.1.2未成年人當前生活狀況評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)未成年人居住條件；

b)個人衛(wèi)生情況；

c)衣著打扮情況；

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d)飲食營養(yǎng)情況；

e)健康保障情況；

f)性格情緒表現(xiàn)；

g)與他人相處情況；

h)是否存在不良行為習慣；

i)是否存在受傷害情況；

j)對當前生活的滿意度等。

8.1.3未成年人當前學習及表現(xiàn)情況評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)學習狀況；

b)同學關(guān)系；

c)行為規(guī)范情況；

d)心理健康狀況；

e)是否存在不良行為習慣；

f)家庭對未成年人的學習關(guān)注情況等。

8.1.4未成年人監(jiān)護情況評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)社會保障及社會支持情況；

b)未成年人生活補貼是否挪作他用；

c)監(jiān)護人監(jiān)護認知情況；

d)監(jiān)護人對未成年人的安全保護情況；

e)監(jiān)護人對未成年人的生活照料情況；

f)監(jiān)護人對未成年人的健康照料情況；

g)監(jiān)護人對未成年人的學習輔導(dǎo)情況；

h)監(jiān)護人對未成年人的思想教育情況；

i)監(jiān)護人對未成年人行為的約束情況；

j)未成年人行為規(guī)范；

k)未成年人與監(jiān)護家庭關(guān)系；

l)是否存在監(jiān)護傷害等。

8.2專業(yè)評估

8.2.1未成年人權(quán)益保障水平評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)生活環(huán)境評估，包括生活條件、衛(wèi)生條件、安全隱患、家庭氛圍等；

b)生活狀況評估，包括飲食營養(yǎng)、衣著打扮、個人衛(wèi)生、生活習慣等；

c)健康狀況評估，包括身體發(fā)育狀況、健康照料狀況等；

d)教育狀況評估，包括受教育情況、學習表現(xiàn)等；

e)心理狀況評估，包括認知發(fā)展水平、情緒行為等；

f)興趣娛樂評估，包括興趣愛好、文化娛樂等；

g)發(fā)展狀況評估，包括道德品行、行為規(guī)范、人際交往等；

h)侵害狀況評估，包括受忽視情況、校園欺凌、身體傷害、精神傷害、性虐待等。

8.2.2監(jiān)護家庭監(jiān)護能力評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)監(jiān)護家庭狀況評估，包括家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況、監(jiān)護人身體情況、監(jiān)護人心理健康情況、監(jiān)

護人品行道德情況、監(jiān)護人遵紀守法情況、監(jiān)護人社會信用情況、監(jiān)護人社會支持情況等；

b)監(jiān)護認知評估，包括對監(jiān)護職責的認識、對未成年人成長需求的認識、相關(guān)法律政策的認識

等；

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c)監(jiān)護能力評估，包括生活照料能力、健康照料能力、安全保護能力、教育支持能力、情感尊

重情況、思想教育引導(dǎo)能力、行為規(guī)范約束能力等。

8.2.3社會支持能力評估，內(nèi)容包括但不限于：

a)正式支持能力評估，包括政府政策資源與服務(wù)支持情況、支持水平等；

b)非正式支持能力評估，包括親屬/鄰居/村（居）委/社區(qū)/社會組織支持情況、支持水平等。

9評估實施

9.1基本評估

9.1.1評估要求

9.1.1.1評估組織方至少每兩月組織一次對社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人的家庭走訪，通過

家庭走訪動態(tài)了解未成年人的監(jiān)護照料狀況，并完成基本評估。

9.1.1.2對監(jiān)護評估為中、高風險的，應(yīng)加大家庭走訪頻次；中風險的，每月至少走訪一次；高風險

的，每半個月至少走訪一次。

9.1.1.3家庭走訪應(yīng)實地走訪未成年人、監(jiān)護人住所，面談或電話訪談鄰居、學校老師、同學等知悉

未成年人情況的相關(guān)方。

9.1.1.4家庭走訪時應(yīng)向監(jiān)護人及家庭成員宣傳未成年人保護法律法規(guī)，介紹兒童福利政策、項目等。

9.1.1.5通過家庭走訪，與未成年人、監(jiān)護人建立相互信任、相互尊重、彼此坦誠的良好關(guān)系。

9.1.1.6家庭走訪中發(fā)現(xiàn)未成年人身心健康受到侵害、疑似受到侵害或面臨其他危險情形的，應(yīng)立即

上報相關(guān)部門并配合處理。

9.1.2評估結(jié)果與反饋

家庭走訪后，應(yīng)根據(jù)未成年人及監(jiān)護人實際情況動態(tài)更新社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基

本情況表（見附錄A），完成社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估表（見附錄B），根據(jù)社會

散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估監(jiān)護風險判定參考表（見附錄C）給出監(jiān)護狀況風險判定和

建議意見，及時提交至當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府和未成年人救助保護機構(gòu)。

9.2專業(yè)評估

9.2.1委托受理

9.2.1.1對基本評估為中、高風險的，評估組織方應(yīng)委托第三方評估機構(gòu)進行社會散居孤兒、事實無

人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況的專業(yè)評估。

9.2.1.2對基本評估為中風險的，評估機構(gòu)應(yīng)在接到評估委托后1月內(nèi)完成評估，對基本評估為高風

險的，評估機構(gòu)應(yīng)在接到評估委托后1周內(nèi)完成評估。

9.2.2制定方案

9.2.2.1評估機構(gòu)應(yīng)根據(jù)評估組織方的要求，為每位未成年人單獨制定評估方案。

9.2.2.2評估方案內(nèi)容包括目標任務(wù)、評估方法、人員組成與分工、評估進度、評估要點等。

9.2.2.3評估內(nèi)容按照社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估指標表（見附錄D）

展開。

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9.2.3評估預(yù)約

評估人員在核對評估家庭的身份、住址、聯(lián)系電話等信息后，與兒童主任和評估家庭預(yù)約現(xiàn)場評估

事宜，告知現(xiàn)場評估的時間安排及要求等。

9.2.4評估要求

9.2.4.1評估對象包括但不限于未成年人及其監(jiān)護人家庭、其他親屬、鄰居、居住地或戶口所在地的

村（居）民委員會干部、學校老師、同學等。

9.2.4.2評估不應(yīng)少于兩名評估員，未成年人為女性的，與未成年人的訪談應(yīng)由女性評估人員進行。

9.2.4.3評估人員在開展評估前，應(yīng)通過介紹自己的身份與角色、說明評估的目的和內(nèi)容、介紹評估

調(diào)查工作的隱私保密原則等，消除評估調(diào)查對象的顧慮，取得其信任。

9.2.4.4評估人員實地調(diào)查時應(yīng)穿戴整齊、舉止端莊，與未成年人交談時應(yīng)使用未成年人可理解的語

言，語調(diào)和語氣親切、親近。

9.2.4.5評估人員與監(jiān)護人及其他相關(guān)人員交談時應(yīng)態(tài)度誠懇平和，以友好的方式開展，為他們提供

表達意見的機會。

9.2.4.6評估人員與訪談人員的交談應(yīng)個別進行。

9.2.4.7所有訪談均應(yīng)形成書面記錄，并由訪談對象簽名。經(jīng)訪談對象同意，評估人員可對訪談過程

進行錄音或錄像。

9.2.4.8評估人員應(yīng)從多渠道采集信息，進行信息交叉比對，以確保信息的真實性。

9.2.4.9評估應(yīng)對未成年人及監(jiān)護人家庭進行隱私保護，對調(diào)查走訪資料保密。

9.2.4.10現(xiàn)場評估結(jié)束后，評估人員應(yīng)及時進行信息資料整理，作為形成評估結(jié)論的依據(jù)。

9.2.4.11評估過程中發(fā)現(xiàn)未成年人身心健康受到侵害、疑似受到侵害或面臨其他危險情形的，應(yīng)立即

上報相關(guān)部門并配合處理。

9.2.5評估結(jié)果與反饋

9.2.5.1評估人員根據(jù)評估結(jié)果，擬定評估報告，內(nèi)容包括但不限于：

a)評估開展情況；

b)未成年人及監(jiān)護家庭基本信息；

c)未成年人權(quán)益保障情況；

d)監(jiān)護家庭監(jiān)護能力；

e)社會支持能力；

f)評估結(jié)論及建議。

9.2.5.2評估機構(gòu)完成評估報告（初稿）后，應(yīng)就評估結(jié)果與評估組織方進行溝通，征詢評估組織方

意見。

9.2.5.3評估機構(gòu)應(yīng)出具正式評估報告并送達評估組織方。

9.3評估結(jié)果及應(yīng)用

9.3.1監(jiān)護風險分級

9.3.1.1未成年人家庭監(jiān)護風險分為低風險、中風險、高風險三個等級。

9.3.1.2基本評估為低風險的，評估結(jié)論以基本評估給出的監(jiān)護狀況風險判定為準；基本評估為中、

高風險的，評估結(jié)論以專業(yè)評估給出的評估報告為準。

9.3.1.3評估結(jié)論作為評估組織方判斷未成年人家庭監(jiān)護能力、為未成年人安排監(jiān)護人、提供相關(guān)幫

扶等的依據(jù)。

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9.3.2后續(xù)干預(yù)幫扶

評估組織方可根據(jù)評估結(jié)論和各項評估指標情況組織開展相應(yīng)的干預(yù)幫扶工作，包括但不限于根據(jù)

需要提供生活、醫(yī)療、康復(fù)、教育等專項救助幫扶，家庭照料支持，家庭教育指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)與情緒撫

慰，以及未成年人社會工作等支持性服務(wù)，對于存在監(jiān)護侵害的可建議有關(guān)部門依法撤銷監(jiān)護權(quán)。

10評估檔案

10.1應(yīng)建立社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估檔案，一人一檔。

10.2評估檔案應(yīng)在評估工作完成后的30個工作日內(nèi)歸檔，評估相關(guān)記錄、照片、影音、文件、報告

等應(yīng)全部納入評估檔案。

10.3評估組織方應(yīng)做好評估檔案的管理工作，保存期不應(yīng)少于15年。

11評估改進

11.1評估組織方應(yīng)定期組織開展社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估工作的指導(dǎo)、

檢查和評估工作績效評價，作為評估質(zhì)量改進的依據(jù)。

11.2評估組織方應(yīng)對評估績效進行分析并及時改進。

12監(jiān)督與保障

民政部門應(yīng)對社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人監(jiān)護照料狀況評估進行監(jiān)督與保障，包括但不

限于：

a)應(yīng)了解本行政區(qū)域內(nèi)社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人工作情況；

b)應(yīng)對本行政區(qū)域內(nèi)的社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人工作進行指導(dǎo)、實地檢查；

c)應(yīng)對評估工作提供必要的經(jīng)費保障；

d)應(yīng)對評估工作進行有效的監(jiān)督和管理。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本情況表

A.1社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本情況表見表A.1。

表A.1社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本情況表

檔案號市縣/區(qū)

□散居孤兒

鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村/社區(qū)類型

□事實無人撫養(yǎng)未成年人

姓名性別出生日期

民族身份證號碼

籍貫家庭地址

父母情況□死亡或失蹤□重殘□重病□服刑在押□強制隔離戒毒□被執(zhí)行其他限制人身自由的措

父

（事實無人施□失聯(lián)□棄養(yǎng)□其他事實不能履行撫養(yǎng)職責的情況（）

撫養(yǎng)未成年□死亡或失蹤□重殘□重病□服刑在押□強制隔離戒毒□被執(zhí)行其他限制人身自由的措

母

人）施□失聯(lián)□棄養(yǎng)□其他事實不能履行撫養(yǎng)職責的情況（）

姓名性別出生年月

電話身份證號碼

□健康□殘疾□患病

自理能力□完全自理□部分自理□不能自理

是否患有醫(yī)學上認為不應(yīng)當監(jiān)護未成年人的疾病（如：精

患病類型

健康狀況神疾病等）：□是□否

□視力殘疾□聽力殘疾

監(jiān)護人情況殘疾等級

殘疾類型□言語殘疾□肢體殘疾

殘疾證號

□精神殘疾□智力殘疾

婚姻狀況□未婚□已婚□離婚□再婚□喪偶

文化程度□文盲□小學□初中□高中、中職□大專及以上

就業(yè)狀況□務(wù)農(nóng)□固定職業(yè)□打工□無業(yè)

與未成年人

□直系親屬□非直系親屬□其他是否簽訂監(jiān)護協(xié)議□是□否

關(guān)系

性與監(jiān)護人

姓名出生年月文化程度健康狀況職業(yè)是否共同居住

別的關(guān)系

監(jiān)護人家庭

主要成員

住房條件□很好□良好□一般□較差

監(jiān)護人家庭

經(jīng)濟狀況□較好□一般□低收入□有不良負債

其他情況

鄰里關(guān)系□很好□良好□一般□較差

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表A.1（續(xù)）

監(jiān)護人及家庭成員中是否有酗酒、吸毒、賭博、嫖娼、精神疾病等情況□有□無

監(jiān)護人家庭

監(jiān)護人及家庭成員中是否有家庭暴力、虐待未成年人、遺棄未成年人、不贍養(yǎng)

其他情況□有□無

老人等行為，或性侵、虐待、遺棄、拐賣、暴力傷害等違法犯罪前科

未成年人□與監(jiān)護人共同居住□學校寄宿□獨立生活□其他（）

居住情況是否僅與異性成年人共同生活□是□否

□健康□殘疾□患病

發(fā)育情況□正常□較差

未成年人自理能力□完全自理□部分自理□不能自理

健康狀況患病類型

□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾殘疾等級

殘疾類型

□精神殘疾□智力殘疾殘疾證號

未成年人

□未入園□幼兒園□小學□初中□高中□中職□大專及以上□輟學□不在學

就學情況

享受保障項目（金額）及開始享受時間

生活保障醫(yī)療保障住房保障教育保障殘疾救助其它

未成年人享□已享受，□已享受，享□已享受，□已享受，享受情□已享受，

受社會保障享受情況：受情況：享受情況：況：享受情況：

及福利情況

□未享受□未享受□未享受□未享受□未享受

□不適用□不適用

更新時間

村（居）民委員會

信息更新

確認（簽章）

更新人

9

DB52/T1703—2022

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附錄B

（規(guī)范性）

社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估表

B.1社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估表見表B.1。

表B.1社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估表

檔案號姓名性別

□散居孤兒

身份證號碼類型

□事實無人撫養(yǎng)未成年人

走訪人員姓名走訪人員性別走訪人員電話

走訪人員身份

走訪時間

證號碼

巡查走訪評估

是否有單獨的房間？（限生活能自理的未成年

□是□否□不適用

人）

居住環(huán)境安全情況（住房及水電煤氣安全等）□良好□一般□較差

居住條件

居住環(huán)境衛(wèi)生狀況（居室、廚房、衛(wèi)生間等）□良好□一般□較差

是否具備未成年人成長所需的物質(zhì)條件、是否有

□是□否□不適用

獨自的生活用具用品

未成年人個人衛(wèi)生情況（頭發(fā)修剪整齊，臉、身

個人衛(wèi)生□良好□正?！踺^差

體、衣服清潔干凈）

未成年人衣服適宜情況（是否有與季節(jié)相匹配的

衣著打扮□適宜□正?！醪贿m宜

衣服，衣著打扮是否得當）

飲食營養(yǎng)未成年人飲食營養(yǎng)情況□良好□正?！踺^差

未成年人生長發(fā)育情況（與同類、同齡未成年人

健康保障□良好□正?！踺^差

未成相比）

情況

年人患病或殘疾未成年人的疾病治療、康復(fù)情況□良好□正常□較差□不適用

觀察

性格情緒未成年人性格情緒表現(xiàn)□正?！跖涯妗踝员啊跻钟簟醪贿m用

訪談

與同學/朋友的關(guān)系（是否被孤立、排擠）□良好□一般□較差□不適用

與他人相

與監(jiān)護人之間的關(guān)系□良好□一般□較差□不適用

處情況

與共同生活家庭成員之間的關(guān)系□良好□一般□較差□不適用

是否沉迷網(wǎng)絡(luò)、經(jīng)常進入營業(yè)性娛樂場所等不適

不良習慣□否□是（說明：）

宜未成年人活動的場所

是否受到過身體傷害（挨打或其他暴力傷害）□否□是（說明：）

是否受到過精神傷害（被辱罵、貶低、挖苦、諷

□否□是（說明：）

刺、或嚇唬、威脅等）

傷害情況是否受到過性虐待（如：被偷看生殖器或洗澡，

或被威逼引誘看裸體照或性交畫面或黃色錄像，

□否□是（說明：）

或被觸摸或撫摸身體不該摸的地方，或被威逼或

引誘或試圖強迫發(fā)生性行為）

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表B.1（續(xù)）

未成對目前生

未成年人對目前生活滿意程度□比較滿意□過得去□不滿意□不適用

年人活滿意度

觀察其他情況

訪談風險判定□低風險□中風險□高風險

學習狀況未成年人的學習成績□優(yōu)秀□良好□一般□較差

同學關(guān)系未成年人與同學的關(guān)系（是否被孤立、排擠）□良好□一般□較差

行為規(guī)范未成年人遵守規(guī)則和行為規(guī)范情況□良好□一般□較差

□良好□正常

未成年人心理健康情況

□較差（說明：）

心理健康

□厭學□逃學□叛逆□自卑□畏難□

是否存在以下情況

抑郁□無

學校

是否存在校園欺凌（被欺凌或欺凌別人）□否□是（說明：）

訪談不良問題

是否存在其他不良行為習慣□否□是（說明：）

家長對未成年人學習的關(guān)注情況，包括經(jīng)常主動

家庭關(guān)注□關(guān)注□偶爾關(guān)注□很少關(guān)注

聯(lián)系學校老師、參加家長會等

學校反饋其他情況說明

的其他情

風險判定□低風險□中風險□高風險

況及風險

被訪談人姓名、電話，與未成年人的關(guān)系

未成年人生活補貼發(fā)放是否及時到位□及時□偶爾拖延□不及時

政府政策資源或服務(wù)支持情況（如臨時救助、醫(yī)

社會保障□具備有力支持□支持薄弱□不具支持

療康復(fù)救助、教育住房救助等）

及社會支

民間社會服務(wù)資源或服務(wù)支持情況（如社會服務(wù)

持情況□具備有力支持□支持薄弱□不具支持

組織、公益機構(gòu)、志愿服務(wù)等）

親屬朋友支持情況□具備有力支持□支持薄弱□不具支持

監(jiān)護

未成年人生活補貼是否存在挪作他用的情況□經(jīng)?！跖紶枴鯊牟?/p>

人

監(jiān)護人是否充分了解未成年人監(jiān)護的內(nèi)容和注

、監(jiān)護認知□了解□基本了解□不太了解□不了解

意事項等

鄰居

□有未成年人安全保護意識，對未成年人的

、

安全有較好的監(jiān)管與照顧

村對未成年人的人身安全保護

□對未成年人安全狀況關(guān)注較少

（居安全保護

□有未成年人意外人身傷害發(fā)生

）委

員會是否經(jīng)常教導(dǎo)未成年人安全保護知識□能夠□很少□基本沒有□不適用

訪談□按時、按量提供三餐，并根據(jù)未成年人成

長發(fā)育需要進行營養(yǎng)搭配

□按時、按量提供三餐，未專門考慮未成年

對未成年人的飲食營養(yǎng)保障

生活照料人需要

□未按時、按量提供三餐，有時需要未成年

人自行解決

監(jiān)護人家庭對未成年人的生活照料能力□很好□良好□一般□較差

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DB52/T1703—2022

表B.1（續(xù)）

未成年人生病時，是否能夠及時帶未成年人就

□是□否

醫(yī)，并遵醫(yī)囑照顧

健康照料

是否對患病/殘疾未成年人提供護理/康復(fù)訓練□是□否□不適用

監(jiān)護人家庭對未成年人的健康照料能力□很好□良好□一般□較差

對未成年人學習情況的關(guān)注，包括經(jīng)常主動聯(lián)系

學校的老師、參加家長會、經(jīng)常督促未成年人學□能夠□很少□基本沒有□不適用

學習輔導(dǎo)

習、輔導(dǎo)/或請他人輔導(dǎo)未成年人功課等

監(jiān)護人家庭對未成年人的學習輔導(dǎo)能力□很好□良好□一般□較差

監(jiān)護思想教育監(jiān)護人家庭對未成年人的思想教育引導(dǎo)能力□很好□良好□一般□較差

人未成年人未成年人道德品行和行為規(guī)范情況□很好□良好□一般□較差

、

行為規(guī)范未成年人是否存在不良行為習慣□否□是（說明：）

鄰居

是否存在放任、教唆或利用未成年人實施違法犯

、□是□否□不了解

罪行為

村

是否放任、唆使未成年人吸煙、飲酒、賭博、流

（居□是□否□不了解

行為約束浪乞討或欺凌他人

）委

是否放任未成年人沉迷網(wǎng)絡(luò)、進入營業(yè)性娛樂場

員會□是□否□不了解

所、酒吧等不適宜未成年人活動的場所

訪談

監(jiān)護人家庭對未成年人的行為約束能力□很好□良好□一般□較差

監(jiān)護人家庭對未成年人的愛護和關(guān)心□很好□良好□一般□較差

家庭關(guān)系監(jiān)護人家庭成員之間的關(guān)系□很好□良好□一般□較差

未成年人與共同生活家庭成員之間的關(guān)系□很好□良好□一般□較差

是否存在打罵、虐待未成年人等侵害未成年人權(quán)

監(jiān)護傷害□經(jīng)?！跖紶枴鯊牟?/p>

益的情況（如家庭暴力、語言侵害、性侵害等）

其他情況

風險判定□低風險□中風險□高風險

監(jiān)護狀況

□低風險□中風險□高風險

風險判定

建議意見

走訪人簽字時間

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附錄C

（規(guī)范性）

社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估監(jiān)護風險判定參考表

C.1社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估監(jiān)護風險判定參考表見表C.1。

表C.1社會散居孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人基本評估監(jiān)護風險判定參考表

風險領(lǐng)域風險內(nèi)容參考等級

居住環(huán)境安全情況較差或衛(wèi)生狀況較差中風險

未成年人住房存在安全隱患高風險

僅與異性成年人共同生活中風險

監(jiān)護人有身體殘疾/智力/情緒障礙中風險

監(jiān)護人家庭經(jīng)濟狀況為低收入家庭或存在不良負債中風險

未成年人生活環(huán)境及監(jiān)

護人情況監(jiān)護人家庭成員之間的關(guān)系較差中風險

未成年人與共同生活家庭成員之間的關(guān)系較差高風險

未成年人生活補貼存在挪作他用的現(xiàn)象中風險

監(jiān)護人及家庭成員中有酗酒、吸毒、賭博、嫖娼、精神疾病等情況或有家庭

暴力、虐待未成年人、遺棄未成年人、不贍養(yǎng)老人等行為，或性侵、虐待、高風險

遺棄、拐賣、暴力傷害等違法犯罪前科

未成年人生長發(fā)育情況（與同類、同齡未成年人相比）較差中風險

未成年人成長情況

未成年人疾病治療、康復(fù)情況較差中風險

未成年人的安全不能得到有效監(jiān)管與照顧中風險

未成年人安全照料

有未成年人意外人身傷害發(fā)生高風險

未成年人經(jīng)常有吃不飽飯的情況，或未成年人個人衛(wèi)生情況差，或衣服經(jīng)常

高風險

不夠穿，或在未成年人身體不適時不及時送醫(yī)

未成年人身體照料

未成年人偶爾有吃不飽飯的情況，或衣服偶爾不夠穿，或未成年人住的房間

中風險

比家里其他人的差，或?qū)疾?殘疾未成年人不提供護理/康復(fù)訓練

學校表現(xiàn)較差，或遵守規(guī)則和行為規(guī)范情況較差中風險

同學關(guān)系較差，被孤立、排擠中風險

存在校園欺凌（欺凌別人或被欺凌）高風險

未成年人教育情況未成年人心理健康情況較差（如：有輕度或中度抑郁）中風險

未成年人心理健康情況較差（如：有重度抑郁，曾有過自殺念頭或?qū)嵤┻^自

高風險

殘、自殺行為）

存在輟學、逃學等情況，或存在其他較為嚴重的不良習慣高風險

放任、教唆或利用未成年人實施違法犯罪行為，或放任、唆使未成年人吸煙、

對未成年人的行為約束飲酒、賭博、流浪乞討或欺凌他人，或放任未成年人沉迷網(wǎng)絡(luò)、進入營業(yè)性高風險

娛樂場所、酒吧等不適宜未成年人活動的場所

出現(xiàn)攻擊性的行為，或經(jīng)常說謊、不誠實高風