病歷書寫考試題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.中文B.英文C.中英文混合D.隨意語言2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.243.病歷中一般項(xiàng)目不包括（）A.姓名B.職業(yè)C.過敏史D.家族史4.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.預(yù)防接種史5.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.486.病程記錄的書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.檢查結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄1次7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1天B.3天C.5天D.7天8.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中（）內(nèi)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由（）書寫。A.護(hù)士B.實(shí)習(xí)醫(yī)生C.執(zhí)業(yè)醫(yī)師D.護(hù)士長(zhǎng)10.護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容不包括（）A.病情觀察情況B.護(hù)理措施C.醫(yī)生的診斷D.護(hù)理效果答案：1.A2.B3.D4.D5.C6.D7.D8.C9.C10.C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.住院病歷包括（）A.住院病案首頁B.病程記錄C.護(hù)理記錄D.手術(shù)同意書E.出院小結(jié)3.以下哪些屬于病程記錄內(nèi)容（）A.病情變化B.診療措施C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.會(huì)診意見E.患者的社會(huì)關(guān)系4.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點(diǎn)B.擬診討論C.診療計(jì)劃D.家族遺傳病史E.個(gè)人史5.病歷書寫中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)當(dāng)（）A.規(guī)范B.準(zhǔn)確C.隨意創(chuàng)造D.簡(jiǎn)潔E.可自創(chuàng)縮寫6.手術(shù)同意書內(nèi)容包括（）A.患者姓名、性別、年齡等基本信息B.擬施手術(shù)名稱C.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施D.患者或其近親屬簽名E.醫(yī)生的職稱7.下列關(guān)于醫(yī)囑說法正確的是（）A.醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑B.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚C.醫(yī)囑不得涂改D.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)簽名E.醫(yī)囑可由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)開具8.護(hù)理記錄單內(nèi)容包括（）A.患者姓名、科別、住院病歷號(hào)等基本信息B.生命體征C.病情觀察情況D.護(hù)理措施及效果E.醫(yī)生的用藥劑量9.搶救記錄的內(nèi)容包括（）A.病情變化情況B.搶救時(shí)間及措施C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者的既往史E.患者的過敏史10.病歷中需患者或其近親屬簽字的文件有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查同意書E.病危通知書答案：1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABC5.ABD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABCDE三、判斷題（每題2分，共10題）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不必經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）3.病程記錄只需要記錄患者病情變化，不需要記錄診療操作。（）4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由下級(jí)醫(yī)師代簽。（）5.患者拒絕接受治療時(shí)，無需在病歷中記錄。（）6.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）7.護(hù)理記錄單只能由護(hù)士書寫。（）8.死亡病例討論可以不邀請(qǐng)患者家屬參加。（）9.會(huì)診醫(yī)師可以根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)隨意給出會(huì)診意見，無需參考病歷資料。（）10.住院病歷首頁中患者的基本信息必須準(zhǔn)確無誤。（）答案：1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。答案：現(xiàn)病史需寫清起病情況與患病時(shí)間，主要癥狀特點(diǎn)，病情發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診療經(jīng)過，病程中的一般情況等。突出主要癥狀發(fā)生發(fā)展過程，為診斷提供有力依據(jù)。2.簡(jiǎn)述病歷書寫中對(duì)簽字的要求。答案：病歷中各類需簽字處，如手術(shù)同意書、知情同意書等，必須由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員及患者或其近親屬簽字。實(shí)習(xí)、試用期人員書寫病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.簡(jiǎn)述病程記錄的主要內(nèi)容。答案：包括病情變化，如癥狀、體征改變；診療措施，如用藥、檢查；上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見；患者的心理狀態(tài)等。記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整反映診療過程。4.簡(jiǎn)述搶救記錄書寫的注意事項(xiàng)。答案：應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化時(shí)間、搶救開始及結(jié)束時(shí)間、具體搶救措施、參加人員等。內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，能清晰呈現(xiàn)搶救全過程，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。五、討論題（每題5分，共4題）1.討論規(guī)范病歷書寫對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要性。答案：規(guī)范病歷書寫能準(zhǔn)確記錄病情與診療過程，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。清晰完整的病歷利于醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理，保障醫(yī)療安全，避免因記錄不清導(dǎo)致誤診誤治等。2.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答案：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提升專業(yè)知識(shí)與書寫規(guī)范意識(shí)；建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期檢查反饋；樹立嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，認(rèn)真記錄各項(xiàng)信息；借鑒優(yōu)秀病歷，不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)。3.分析電子病歷與紙質(zhì)病歷的優(yōu)缺點(diǎn)。答案：電子病歷優(yōu)點(diǎn)是書寫便捷、存儲(chǔ)傳輸方便、檢索快速。缺點(diǎn)是存在信息