中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）解讀一、引言睡眠對于人類的健康至關重要，良好的睡眠是維持機體正常生理功能和心理健康的基礎。然而，睡眠障礙在人群中極為常見，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量和身體健康。失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是兩種最為常見的睡眠障礙類型。失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒以及睡眠質(zhì)量下降等癥狀，且這些問題會顯著影響日間社會功能。OSA則以睡眠過程中上呼吸道反復塌陷、阻塞，進而導致呼吸暫停和低通氣為主要特征，常伴有打鼾、憋醒、日間嗜睡等表現(xiàn)。令人擔憂的是，失眠和OSA在臨床上常常同時出現(xiàn)，這種共病現(xiàn)象被稱為失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停（COMISA）。COMISA并非兩種疾病的簡單疊加，而是相互影響、相互加重，形成惡性循環(huán)，給患者的健康帶來了更為嚴重的威脅。研究表明，COMISA在一般人群中的患病率處于0.6%-19.3%這一區(qū)間。在失眠癥狀患者中，共病OSA的比例高達13.6%-77.5%；而在OSA患者里，共病失眠的比例為23.4%-88%。這種較高的共病率提示我們，在臨床實踐中，對于失眠或OSA患者，必須高度警惕共病的可能性。COMISA患者不僅要承受睡眠質(zhì)量嚴重下降的痛苦，還面臨著多系統(tǒng)不良結局的風險。睡眠呼吸暫停引發(fā)的間歇低氧、高碳酸血癥以及睡眠片段化，會進一步加重失眠癥狀，導致患者日間思睡、疲勞、注意力減退、記憶力受損等，嚴重影響日常生活和工作。長期的睡眠呼吸紊亂還與高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2型糖尿病等多種慢性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，極大地增加了全因死亡率。因此，準確診斷和有效治療COMISA具有重要的臨床意義，不僅能夠改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，還能降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，減輕社會和家庭的醫(yī)療負擔。為了規(guī)范COMISA的臨床診療行為，提高診斷準確率，優(yōu)化治療方案，中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會睡眠學組組織國內(nèi)部分睡眠領域?qū)＜遥Y合國內(nèi)外COMISA診療實踐的現(xiàn)狀，通過全面、系統(tǒng)的文獻證據(jù)回顧，并經(jīng)過廣泛、深入的討論，制定了《中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）》。本指南從流行病學、病因和危險因素、病理生理機制、臨床表現(xiàn)、評估方法、診斷、鑒別診斷及治療等多個方面進行了詳細的歸納和總結，為臨床醫(yī)生提供了科學、實用的決策依據(jù)，有助于指導臨床實踐，提升COMISA的診療水平。二、流行病學2.1一般人群患病率COMISA在一般人群中的患病率波動范圍較大，為0.6%-19.3%。這種較大的差異可能是由于不同研究在研究方法、樣本選取、診斷標準等方面存在差異所導致。一些研究采用了大規(guī)模的人群調(diào)查，通過問卷調(diào)查和簡單的睡眠監(jiān)測來初步篩選患者，而另一些研究則可能選取了特定的醫(yī)療機構就診人群，采用更為嚴格的多導睡眠監(jiān)測（PSG）作為診斷依據(jù)。此外，不同地區(qū)的生活習慣、環(huán)境因素、遺傳背景等也可能對COMISA的患病率產(chǎn)生影響。例如，在一些肥胖率較高、空氣污染較為嚴重的地區(qū)，COMISA的患病率可能相對較高。2.2性別和年齡差異成人OSA的患病率存在明顯的性別差異，男女比例大致為2:1-3:1。女性在不同生命階段，由于生理和內(nèi)分泌狀態(tài)的變化，睡眠也會受到影響。在青春期，女性體內(nèi)激素水平的波動可能導致睡眠不穩(wěn)定；在孕期，由于身體負擔加重、激素變化以及睡眠姿勢的改變，女性更容易出現(xiàn)睡眠呼吸障礙和失眠癥狀；在更年期，雌激素水平的下降會引起潮熱、盜汗等不適，進一步影響睡眠質(zhì)量。各階段女性OSA的患病率、臨床特征、對機體的影響及防治策略與男性存在差異。例如，女性OSA患者可能更容易出現(xiàn)失眠、抑郁等精神癥狀，而男性則可能更多表現(xiàn)為打鼾、日間嗜睡。隨著年齡的增長，COMISA的患病率呈上升趨勢，在老年人群中更為常見。老年人由于上氣道肌肉松弛、脂肪堆積、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退等原因，更容易發(fā)生OSA。同時，老年人常伴有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，這些疾病本身或治療藥物都可能影響睡眠，導致失眠的發(fā)生。老年人的睡眠結構也會發(fā)生改變，淺睡眠時間增加，深睡眠時間減少，使得睡眠更加不穩(wěn)定，進一步增加了COMISA的患病風險。2.3特殊人群患病率在一些特殊人群中，如心血管疾病患者、肥胖人群、代謝綜合征患者等，COMISA的患病率顯著高于普通人群。心血管疾病患者由于心臟功能受損、血液循環(huán)障礙等原因，容易出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，進而引發(fā)或加重失眠。肥胖是OSA的重要危險因素，肥胖人群頸部脂肪堆積，導致上氣道狹窄，增加了呼吸暫停和低通氣的發(fā)生風險。同時，肥胖患者常伴有代謝紊亂，如胰島素抵抗、血脂異常等，這些因素也會影響睡眠，導致失眠。代謝綜合征患者由于存在多種代謝異常，如高血糖、高血壓、高血脂等，睡眠障礙的發(fā)生率也明顯增加。此外，長期飲酒、吸煙的人群，由于酒精和尼古丁對神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的刺激，也更容易出現(xiàn)COMISA。了解特殊人群的COMISA患病率，有助于臨床醫(yī)生在面對這些患者時，更加關注睡眠問題，及時進行篩查和診斷。三、病因和危險因素3.1失眠相關因素慢性失眠患者普遍存在生理性高覺醒狀態(tài)，這種狀態(tài)下交感神經(jīng)持續(xù)激活，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）過度活躍，皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂。皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素等應激激素分泌增加，使得夜間覺醒次數(shù)增多，睡眠和呼吸穩(wěn)定性遭到破壞。高覺醒狀態(tài)還會導致N1期和N2期睡眠增加，N3期睡眠減少，睡眠結構失衡。在N1和N2睡眠期，上氣道肌肉張力下降，氣道更容易塌陷。同時，患者對CO2的反應性增高，呼吸覺醒閾值降低，環(huán)路增益增強，加上淺睡眠狀態(tài)下呼吸中樞調(diào)控的不穩(wěn)定性，最終促使OSA的發(fā)生。此外，慢性失眠患者常因疲勞而攝食增加，同時活動減少，導致體重增加。體重增加會使肺容量下降，上氣道解剖容積降低，上氣道更容易塌陷，從而誘發(fā)或加重OSA。日間社會功能受損又會導致生活方式改變，如活動減少、頻繁打盹、咖啡因攝入增加等，這些因素進一步增加了對睡眠的錯誤感知，形成不良的睡眠認知和行為，如臥床時間過長、睡前過度使用電子設備等，從而加重入睡困難和睡眠片段化。3.2OSA相關因素頜面畸形，如小下頜、下頜后縮、腺樣體肥大等，以及鼻腔和咽腔阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃體肥大等，會顯著增加上氣道塌陷的風險，是誘發(fā)或加重OSA的重要解剖學因素。肥胖是OSA的獨立危險因素，體重指數(shù)（BMI）與OSA的嚴重程度呈正相關。肥胖患者頸部脂肪堆積，使上氣道變窄，睡眠時更容易發(fā)生氣道阻塞。此外，某些疾病，如甲狀腺功能減退癥，可導致黏液性水腫，引起上氣道黏膜增厚、水腫，導致氣道狹窄；肢端肥大癥患者由于生長激素過度分泌，可導致舌體肥大、下頜骨增生，增加OSA的發(fā)生風險。長期吸煙會導致上氣道黏膜炎癥、水腫，增加氣道阻力；飲酒會抑制呼吸中樞，使上氣道肌肉松弛，加重OSA。長期服用某些藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗組胺藥等，也可能導致上氣道肌肉松弛，誘發(fā)或加重OSA。3.3共同危險因素年齡的增長是COMISA的一個重要危險因素，隨著年齡增加，上氣道肌肉松弛，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，睡眠結構改變，使得失眠和OSA的發(fā)生風險均增加。長期精神壓力過大，會導致心理應激，使交感神經(jīng)興奮，影響睡眠質(zhì)量，同時也可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)影響上氣道功能，增加COMISA的發(fā)病風險。缺乏運動導致身體機能下降，肥胖發(fā)生率增加，進而增加了COMISA的患病風險。不合理的飲食習慣，如高熱量、高脂肪、高鹽飲食，容易導致肥胖，也與COMISA的發(fā)生密切相關。此外，家族遺傳因素在COMISA的發(fā)病中也起到一定作用，某些基因突變可能使個體對上氣道塌陷和睡眠調(diào)節(jié)異常更為敏感。了解這些病因和危險因素，有助于臨床醫(yī)生在臨床實踐中對高危人群進行早期篩查和干預，預防COMISA的發(fā)生。四、病理生理機制4.1睡眠結構改變COMISA患者的睡眠結構存在明顯異常。失眠導致的高覺醒狀態(tài)使N1期和N2期淺睡眠增加，而N3期深睡眠減少。深睡眠對于身體的恢復和修復至關重要，深睡眠減少會導致患者醒后感覺精力未恢復，疲勞感明顯。同時，OSA引起的呼吸暫停和低通氣事件導致頻繁的微覺醒，進一步破壞睡眠的連續(xù)性，使睡眠片段化。睡眠片段化會干擾睡眠周期的正常進行，影響睡眠的質(zhì)量和效果。長期的睡眠結構改變還會影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能，導致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，如多巴胺、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和代謝異常，進一步加重失眠和日間嗜睡等癥狀。4.2呼吸調(diào)節(jié)異常在COMISA患者中，失眠引起的高覺醒狀態(tài)會導致呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的不穩(wěn)定。呼吸中樞對CO2的敏感性發(fā)生改變，呼吸覺醒閾值降低，使得在睡眠過程中，即使是輕微的呼吸阻力增加或CO2水平升高，也容易觸發(fā)覺醒反應，導致呼吸暫停和低通氣事件的發(fā)生。同時，OSA導致的間歇低氧和高碳酸血癥會刺激呼吸中樞，使呼吸驅(qū)動增強，進一步加重呼吸調(diào)節(jié)的紊亂。這種呼吸調(diào)節(jié)異常形成了一個惡性循環(huán)，失眠加重呼吸調(diào)節(jié)紊亂，呼吸調(diào)節(jié)紊亂又進一步惡化睡眠質(zhì)量，加重失眠癥狀。長期的呼吸調(diào)節(jié)異常還會影響心血管系統(tǒng)的功能，導致血壓波動、心率加快，增加心血管疾病的發(fā)生風險。4.3神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂慢性失眠和OSA都會引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。失眠導致的應激反應使HPA軸過度活躍，皮質(zhì)醇分泌增加。皮質(zhì)醇是一種應激激素，它的長期升高會影響身體的代謝、免疫和心血管功能。同時，OSA引起的間歇低氧會刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，導致血壓升高、心率加快。神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂還會影響其他激素的分泌，如胰島素、生長激素等，導致血糖、血脂代謝異常，進一步增加了肥胖、糖尿病等疾病的發(fā)生風險。此外，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂還會影響情緒調(diào)節(jié)，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀，進一步加重病情。了解COMISA的病理生理機制，有助于我們深入理解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，為制定有效的治療策略提供理論依據(jù)。五、臨床表現(xiàn)5.1睡眠相關癥狀COMISA患者常見的睡眠相關癥狀包括入睡困難、易醒、早醒、睡眠質(zhì)量差等失眠癥狀，以及睡眠中打鼾伴呼吸暫停、憋醒等OSA癥狀。入睡困難表現(xiàn)為躺在床上長時間無法進入睡眠狀態(tài)，可能會伴有焦慮、煩躁等情緒。易醒指在睡眠過程中頻繁醒來，醒來后難以再次入睡。早醒是指比正常起床時間提前醒來，且醒來后無法繼續(xù)入睡。睡眠質(zhì)量差則表現(xiàn)為睡眠淺，感覺沒有睡踏實，醒后仍然感到困倦、乏力。睡眠中打鼾伴呼吸暫停是OSA的典型癥狀，鼾聲通常響亮且不規(guī)律，呼吸暫停時間可從數(shù)秒到數(shù)十秒不等，嚴重時可導致憋醒，患者會突然坐起，大口喘氣，伴有心慌、出汗等癥狀。這些睡眠相關癥狀嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量，導致患者日間功能障礙。5.2日間癥狀由于夜間睡眠質(zhì)量差，COMISA患者在日間常出現(xiàn)一系列癥狀。日間思睡是最為常見的癥狀之一，患者在白天容易感到困倦，甚至在工作、學習、駕駛等活動中也會不由自主地打瞌睡，嚴重影響工作效率和生活安全。疲勞感明顯，即使經(jīng)過長時間休息，仍然感覺身體疲憊，缺乏精力。注意力減退，難以集中精力完成任務，記憶力也會受到影響，表現(xiàn)為記憶力下降，對近期發(fā)生的事情容易遺忘。情緒障礙也較為常見，患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等情緒，對生活和工作失去興趣，影響人際關系。這些日間癥狀不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還可能對患者的心理健康造成嚴重影響，增加了心理疾病的發(fā)生風險。5.3并發(fā)癥相關癥狀長期的COMISA可導致多種并發(fā)癥，出現(xiàn)相應的癥狀。心血管系統(tǒng)方面，可引起高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等。高血壓患者會出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸等癥狀；冠心病患者可表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸等；心律失常患者可能有心慌、心跳異常等感覺；心力衰竭患者會出現(xiàn)呼吸困難、水腫等癥狀。代謝系統(tǒng)方面，可引發(fā)2型糖尿病、胰島素抵抗、血脂異常等。2型糖尿病患者會出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重下降等癥狀；胰島素抵抗和血脂異?？赡軟]有明顯的特異性癥狀，但長期存在會增加心血管疾病的風險。神經(jīng)系統(tǒng)方面，可導致認知功能障礙，患者會出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、思維遲緩、定向力障礙等癥狀，嚴重影響日常生活和社交能力。了解COMISA的臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)疾病，進行準確的診斷和治療。六、評估方法6.1病史采集詳細的病史采集是評估COMISA的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生應詢問患者的睡眠習慣，包括入睡時間、夜間覺醒次數(shù)、起床時間、午睡情況等，了解患者的睡眠規(guī)律和睡眠質(zhì)量。詢問打鼾情況，如鼾聲的響度、頻率、是否規(guī)律，以及是否伴有呼吸暫停。呼吸暫停的目擊者報告也非常重要，了解呼吸暫停的持續(xù)時間、發(fā)作頻率、是否伴有憋醒等情況。了解患者的日間困倦程度，是否在日?；顒又腥菀状蝾?，以及對工作、學習和生活的影響。同時，還需詢問患者是否有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥，以及是否存在肥胖、吸煙、飲酒等危險因素。家族史也不容忽視，了解家族中是否有睡眠障礙、心血管疾病等患者，有助于判斷患者的發(fā)病風險。6.2體格檢查體格檢查包括測量身高、體重，計算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），評估患者的肥胖程度。測量睡前和醒后血壓，了解血壓的波動情況，因為COMISA患者常伴有血壓異常。測量心率，觀察心率是否正常，以及是否存在心律失常。特別注意檢查頜面形態(tài)，如是否存在小下頜、下頜后縮等頜面畸形；檢查鼻腔，查看是否有鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔阻塞情況；檢查口腔，觀察是否有扁桃體肥大、舌體肥大等；檢查咽喉部，評估上氣道狹窄程度。此外，還需檢查頸部，測量頸圍，觀察頸部脂肪堆積情況，因為頸部肥胖與OSA的發(fā)生密切相關。6.3睡眠監(jiān)測多導睡眠監(jiān)測（PSG）是診斷OSA的金標準，也是評估COMISA的重要手段。PSG可以記錄患者的腦電圖、眼動圖、肌電圖、心電圖、呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度等多項指標。通過分析這些指標，可以準確評估睡眠質(zhì)量和呼吸事件，確定睡眠階段，判斷是否存在呼吸暫停、低通氣及其嚴重程度，以及是否存在低氧血癥及其程度。PSG對于評估COMISA的病情嚴重程度和制定治療方案具有重要意義。對于無法進行PSG監(jiān)測的患者，睡眠中心外睡眠監(jiān)測（OCST）可作為一種替代方法。OCST包括便攜式睡眠監(jiān)測設備，如腕式睡眠監(jiān)測儀、指脈氧監(jiān)測儀等，這些設備可以記錄部分睡眠和呼吸參數(shù)，如血氧飽和度、呼吸頻率等，雖然不如PSG全面，但在一定程度上也能提供有用的信息。然而，OCST的準確性相對較低，對于一些復雜病例或需要精確診斷的情況，仍建議進行PSG監(jiān)測。6.4評估量表常用的評估量表包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、失眠嚴重指數(shù)量表（ISI）、艾普沃斯嗜睡量表（ESS）等。PSQI用于評估睡眠質(zhì)量，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙等七個方面，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。ISI用于評估失眠的嚴重程度，通過詢問患者入睡困難、睡眠維持困難、早醒等癥狀的頻率和嚴重程度，以及對日間功能的影響，將失眠分為無失眠、亞臨床失眠、臨床失眠（輕度、中度、重度）。ESS用于評估日間思睡程度，通過詢問患者在八種日?；顒又写蝾目赡苄裕梅衷礁弑硎救臻g思睡越嚴重。這些量表可以幫助醫(yī)生更全面、客觀地了解患者的睡眠情況和日間功能狀態(tài)，為診斷和治療提供參考。七、診斷7.1診斷標準COMISA的診斷需要同時滿足失眠和OSA的診斷標準。失眠的診斷標準主要依據(jù)《國際睡眠障礙分類第三版》（ICSD-3），即患者存在入睡困難、睡眠維持困難、早醒或睡眠質(zhì)量下降等癥狀，且這些癥狀每周至少出現(xiàn)3次，持續(xù)至少3個月，同時伴有日間功能障礙。OSA的診斷標準則主要依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）或呼吸紊亂指數(shù)（RDI），即每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。當AHI或RDI≥5次/h，同時伴有相關癥狀，如打鼾、憋醒、日間嗜睡等癥狀，即可診斷為OSA。當患者同時滿足失眠和OSA的診斷標準時，即可確診為COMISA。例如，患者張某，長期存在入睡困難、夜間易醒的癥狀，每周至少出現(xiàn)4次，持續(xù)了4個月，且伴有日間困倦、注意力不集中等日間功能障礙。同時，張某在睡眠監(jiān)測中顯示AHI為12次/h，存在睡眠中打鼾、呼吸暫停等癥狀。綜合這些表現(xiàn)，張某可被診斷為COMISA。7.2病情分度COMISA的病情分度主要依據(jù)OSA的嚴重程度，參考指標包括AHI和夜間最低血氧飽和度（SaO2）。AHI是指每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，是評估OSA嚴重程度的重要指標。根據(jù)AHI，OSA可分為輕度（AHI5-15次/h）、中度（AHI15-30次/h）和重度（AHI>30次/h）。夜間最低SaO2也是評估病情的重要參考，輕度OSA患者的夜間最低SaO2一般在85%-90%，中度患者在80%-85%，重度患者則低于80%。例如，患者李某，睡眠監(jiān)測顯示AHI為20次/h，夜間最低SaO2為83%，根據(jù)這些指標，李某的OSA病情為中度，其COMISA的病情也相應參照OSA的中度進行評估和治療。準確判斷病情分度對于制定合理的治療方案至關重要，不同病情程度的患者治療方法和強度有所差異。7.3特殊情況診斷在一些特殊情況下，COMISA的診斷可能存在一定的復雜性。例如，對于一些老年患者，由于其本身睡眠結構改變較為常見，且可能同時存在多種慢性疾病和服用多種藥物，這些因素都可能影響睡眠和呼吸，導致診斷難度增加。在這種情況下，醫(yī)生需要更加詳細地詢問病史，包括患者的睡眠習慣、用藥情況、慢性疾病史等，同時結合多種評估方法，如PSG、OCST、評估量表等，進行綜合判斷。對于兒童患者，COMISA的診斷標準和評估方法與成人有所不同。兒童的睡眠呼吸暫停和低通氣事件的判斷標準、AHI的計算方法等都需要根據(jù)兒童的生理特點進行調(diào)整。此外，兒童的失眠癥狀可能表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不安穩(wěn)、夜間哭鬧等，需要家長和醫(yī)生仔細觀察和評估。在診斷過程中，還需要考慮到兒童的生長發(fā)育情況，避免誤診和漏診。八、鑒別診斷8.1單純失眠單純失眠患者主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒等失眠癥狀，不伴有睡眠中打鼾、呼吸暫停等OSA相關癥狀。在睡眠監(jiān)測中，單純失眠患者的AHI通常小于5次/h，睡眠結構主要表現(xiàn)為淺睡眠增多，深睡眠減少，而沒有明顯的呼吸事件。例如，患者王某，長期存在入睡困難和早醒的問題，但睡眠中無打鼾和呼吸暫?，F(xiàn)象，PSG監(jiān)測顯示AHI為3次/h，睡眠結構以N1和N2期睡眠為主，N3期睡眠較少。根據(jù)這些表現(xiàn)，王某可診斷為單純失眠，與COMISA相鑒別。8.2單純OSA單純OSA患者主要表現(xiàn)為睡眠中打鼾、呼吸暫停、憋醒等癥狀，日間常伴有嗜睡、疲勞等，但沒有明顯的失眠癥狀。在睡眠監(jiān)測中，單純OSA患者的AHI通常大于或等于5次/h，以阻塞型呼吸事件為主，睡眠結構主要受到呼吸事件的影響，表現(xiàn)為頻繁覺醒、睡眠片段化。例如，患者趙某，睡眠中打鼾嚴重，伴有呼吸暫停，每晚呼吸暫停次數(shù)較多，日間嗜睡明顯，但入睡和睡眠維持正常。PSG監(jiān)測顯示AHI為25次/h，睡眠結構紊亂，主要由于呼吸暫停導致頻繁覺醒。趙某可診斷為單純OSA，與COMISA相區(qū)別。8.3其他睡眠障礙發(fā)作性睡病患者主要表現(xiàn)為日間不可抗拒的短暫睡眠發(fā)作，可伴有猝倒、睡眠癱瘓、入睡前幻覺等癥狀。與COMISA不同，發(fā)作性睡病患者的睡眠發(fā)作通常是突然發(fā)生的，且在不適當?shù)膱龊希绻ぷ?、吃飯、駕駛時發(fā)作，而COMISA患者的日間嗜睡主要是由于夜間睡眠質(zhì)量差導致。在睡眠監(jiān)測中，發(fā)作性睡病患者可能出現(xiàn)睡眠潛伏期縮短、快速眼動期（REM）睡眠提前出現(xiàn)等特征。不寧腿綜合征患者主要表現(xiàn)為下肢不適感，如蟻走感、刺痛感、燒灼感等，迫使患者不停地活動下肢以緩解癥狀，常在休息或睡眠時加重。與COMISA相比，不寧腿綜合征患者的主要癥狀是下肢不適，而不是失眠和呼吸暫停。睡眠監(jiān)測中可能發(fā)現(xiàn)周期性腿動，這與COMISA的呼吸事件不同。周期性腿動障礙患者在睡眠中會出現(xiàn)周期性的腿部肌肉收縮，導致睡眠片段化。但該疾病主要表現(xiàn)為腿部運動，而COMISA主要是呼吸問題，通過睡眠監(jiān)測可以明確鑒別。在臨床診斷中，需要仔細詢問患者的癥狀表現(xiàn)，結合睡眠監(jiān)測等檢查手段，準確鑒別COMISA與其他睡眠障礙，避免誤診和漏診。九、治療9.1治療目標COMISA的治療目標是改善睡眠質(zhì)量，緩解失眠和OSA的癥狀，提高日間功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生風險，降低心血管疾病、代謝紊亂等不良事件的發(fā)生率，最終提高患者的生活質(zhì)量和健康水平。具體而言，要消除或減輕睡眠中的呼吸暫停和低通氣事件，糾正低氧血癥，改善睡眠結構，使患者能夠獲得充足、高質(zhì)量的睡眠。同時，緩解失眠癥狀，如入睡困難、睡眠維持困難等，讓患者能夠順利入睡并保持良好的睡眠狀態(tài)。改善日間功能，減輕日間嗜睡、疲勞、注意力不集中等癥狀，提高患者的工作和生活能力。通過有效的治療，降低高血壓、冠心病、糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生風險，減少因睡眠障礙導致的不良健康結局。9.2心理和行為治療失眠認知行為治療（CBT-I）是COMISA患者的首選初始治療方法。CBT-I主要包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知療法和放松療法等多個方面。睡眠衛(wèi)生教育旨在幫助患者建立良好的睡眠習慣，如保持規(guī)律的作息時間，每天盡量在相同的時間上床睡覺和起床；創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境，保持臥室安靜、黑暗和涼爽；避免在晚上攝入咖啡因、尼古丁和大量液體，以免影響睡眠。刺激控制療法通過一系列規(guī)則來幫助患者建立床與睡眠之間的正確聯(lián)系，如只有在感到困倦時才上床睡覺；如果15-20分鐘內(nèi)無法入睡，就離開床，到另一個房間做一些放松的活動，直到感到困倦再回到床上；不在床上進行與睡眠無關的活動，如看電視、玩手機、工作等。睡眠限制療法通過限制患者在床上的時間，使其睡眠時間接近實際睡眠時間，從而提高睡眠效率。認知療法主要是幫助患者識別和糾正與睡眠相關的不良認知和觀念，如對睡眠的過度擔憂、認為自己必須睡夠一定時間才能保持健康等，以減輕焦慮情緒，改善睡眠。放松療法則通過各種放松技巧，如深呼吸、漸進性肌肉松弛、冥想等，幫助患者緩解身心緊張，促進睡眠。多項研究表明，CBT-I可以顯著改善COMISA患者的失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量，同時對OSA的治療也有一定的輔助作用。例如，一項針對COMISA患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8周的CBT-I治療，患者的失眠嚴重程度指數(shù)（ISI）評分顯著降低，睡眠質(zhì)量得到明顯改善，同時AHI也有所下降。健康教育和睡眠衛(wèi)生教育雖然對COMISA患者有一定的幫助，但不建議單獨使用，應聯(lián)合其他治療方式。例如，可與CBT-I相結合，進一步強化患者對睡眠健康的認識和良好睡眠習慣的養(yǎng)成。伴有日間過度思睡（EDS）的COMISA患者在使用刺激控制療法和睡眠限制療法時，需要特別注意可能加重EDS，導致事故發(fā)生的風險。因此，在治療過程中需要密切監(jiān)控EDS的風險，謹慎使用這兩種療法。例如，可以適當調(diào)整刺激控制療法和睡眠限制療法的強度和實施時間，避免患者在日間因過度困倦而發(fā)生危險。動機訪談（MI）是一種以患者為中心的溝通方式，旨在激發(fā)患者改變行為的內(nèi)在動機。在COMISA患者進行無創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療前，通過MI可以提高患者使用NPPV治療的依從性。醫(yī)生可以與患者進行深入的交流，了解患者對疾病的認識和對治療的態(tài)度，幫助患者認識到NPPV治療的重要性和必要性，解決患者對治療的疑慮和擔憂，從而提高患者接受治療的積極性和主動性。CBT-I可以聯(lián)合MI，提高CBT-I治療中行為干預開始和維持的效果。MI可以幫助患者更好地理解和接受CBT-I的治療理念和方法，增強患者執(zhí)行行為干預措施的動力和決心。例如，在實施刺激控制療法和睡眠限制療法時，MI可以幫助患者克服初期的困難和不適，堅持按照治療方案進行治療，從而提高治療的成功率。肌功能治療是一種通過訓練口腔和咽喉部肌肉，增強肌肉力量和協(xié)調(diào)性，以改善上氣道功能的治療方法。對于COMISA患者，可以選擇肌功能治療作為輔助治療，以改善睡眠中的呼吸事件，提高睡眠質(zhì)量，降低日間思睡。例如，患者可以進行一些簡單的口腔和咽喉部肌肉訓練，如舌頭前伸、后縮、左右擺動，以及吞咽訓練、發(fā)聲訓練等。運動訓練對COMISA患者也有一定的益處。建議患者進行4-5次/周的有氧運動，每次運動時間為60分鐘，持續(xù)至少8-12周，并長期堅持。有氧運動可以增強心肺功能，提高身體的代謝水平，有助于減輕體重，改善上氣道功能，從而緩解OSA的癥狀。同時，運動還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，緩解焦慮和抑郁情緒，對改善失眠癥狀也有一定的幫助。例如，患者可以選擇快走、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運動方式。9.3藥物治療9.3.1苯二氮?類受體激動劑在關注個體反應差異性的前提下，對于COMISA患者，建議短期給予右佐匹克隆治療，以改善失眠癥狀。右佐匹克隆是一種新型的非苯二氮?類催眠藥物，具有起效快、半衰期短、不良反應相對較少等優(yōu)點。研究表明，右佐匹克隆可以有效縮短COMISA患者的入睡時間，增加睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量。同時，右佐匹克隆還可以提高NPPV壓力滴定成功率和使用的依從性。例如，一項研究發(fā)現(xiàn)，在使用NPPV治療前給予COMISA患者右佐匹克隆治療，患者在NPPV壓力滴定過程中的配合度更高，更容易達到合適的治療壓力，且在后續(xù)使用NPPV治療時的依從性也更好。然而，不推薦使用苯二氮?類藥物（BZDs）治療COMISA。BZDs雖然可以幫助患者入睡，但會抑制呼吸中樞，加重OSA患者的呼吸暫停和低通氣事件，導致低氧血癥加重。此外，BZDs還可能引起日間困倦、頭暈、記憶力減退等不良反應，長期使用還會產(chǎn)生藥物依賴性和耐受性。同樣，不建議使用唑吡坦和扎來普隆治療COMISA。唑吡坦和扎來普隆雖然也是非苯二氮?類催眠藥物，但在COMISA患者中的應用效果和安全性尚缺乏足夠的研究證據(jù)支持，且它們也可能對呼吸產(chǎn)生一定的抑制作用，增加呼吸事件的風險。9.3.2褪黑素和褪黑素受體激動劑不推薦使用褪黑素治療COMISA的失眠癥狀。雖然褪黑素是一種內(nèi)源性的激素，參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，但外源性補充褪黑素在COMISA患者中的療效并不確切，且其安全性和長期使用的影響也存在一定的不確定性。然而，對于大于55歲的COMISA患者，推薦可短期使用褪黑素緩釋片治療失眠癥狀。隨著年齡的增長，人體自身分泌褪黑素的能力下降，對于老年COMISA患者，適當補充褪黑素緩釋片可能有助于改善睡眠。雷美替胺是一種褪黑素受體激動劑，建議可使用其治療COMISA的失眠癥狀。雷美替胺可以特異性地激動褪黑素MT1和MT2受體，調(diào)節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律，從而改善失眠。它不具有成癮性和藥物依賴性，對呼吸的影響較小，適用于COMISA患者。阿戈美拉汀也是一種具有褪黑素受體激動作用的藥物，同時還具有5-羥色胺2C受體拮抗作用。建議可使用阿戈美拉汀治療COMISA的失眠癥狀。阿戈美拉汀不僅可以改善睡眠，還對伴有焦慮、抑郁等情緒障礙的COMISA患者有一定的治療作用，因為它可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，改善情緒狀態(tài)。9.3.3食欲素受體拮抗劑食欲素是一種由下丘腦分泌的神經(jīng)肽，參與調(diào)節(jié)覺醒和食欲。食欲素受體拮抗劑可以通過阻斷食欲素信號通路，減少覺醒驅(qū)動力，從而改善失眠癥狀。對于COMISA患者，建議短期使用食欲素受體拮抗劑治療失眠癥狀。例如，蘇沃雷生是一種新型的食欲素受體拮抗劑，已被批準用于治療失眠。研究顯示，蘇沃雷生可以有效改善COMISA患者的入睡困難和睡眠維持困難，提高睡眠質(zhì)量。然而，由于食欲素受體拮抗劑的應用時間相對較短，其長期安全性和有效性還需要進一步的研究觀察。9.3.4具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物對于COMISA患者，建議可以短期使用多塞平治療失眠癥狀。多塞平是一種三環(huán)類抗抑郁藥物，具有較強的抗組胺和抗膽堿能作用，小劑量使用時可以改善失眠癥狀。研究表明，多塞平可以有效減少COMISA患者的夜間覺醒次數(shù)，延長睡眠時間。同時，建議對COMISA患者短期使用多塞平以提高NPPV使用的依從性。多塞平的鎮(zhèn)靜作用可以幫助患者在使用NPPV時更容易入睡，減少因佩戴面罩等不適導致的睡眠障礙，從而提高患者對NPPV治療的接受度和依從性。曲唑酮是一種四環(huán)類抗抑郁藥物，具有鎮(zhèn)靜催眠作用。建議可以使用曲唑酮治療COMISA的失眠。曲唑酮可以通過調(diào)節(jié)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，改善睡眠質(zhì)量，尤其適用于伴有焦慮、抑郁情緒的COMISA患者。此外，建議使用曲唑酮提高COMISA患者NPPV使用時的依從性。曲唑酮的鎮(zhèn)靜作用和改善情緒的作用可以幫助患者更好地適應NPPV治療，減少治療過程中的焦慮和不適感，從而提高依從性。米氮平是一種去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物，具有一定的鎮(zhèn)靜作用。不建議長期單獨使用米氮平治療COMISA的失眠癥狀，因為長期使用可能會導致體重增加、代謝紊亂等不良反應。然而，建議可以短期使用米氮平改善COMISA使用NPPV治療時的依從性。在NPPV治療初期，短期使用米氮平可以幫助患者緩解因治療帶來的緊張和焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量，從而提高對NPPV治療的依從性。9.4無創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療對于無顯著并發(fā)癥的COMISA患者，推薦使用實驗室的持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）或者家庭自動氣道正壓通氣治療（APAP）進行壓力滴定。CPAP是通過持續(xù)向氣道內(nèi)輸送一定壓力的氣體，撐開塌陷的氣道，防止呼吸暫停和低通氣事件的發(fā)生。APAP則可以根據(jù)患者睡眠時的呼吸狀況自動調(diào)整氣道壓力，更加智能化和舒適。壓力滴定的目的是確定患者所需的最佳治療壓力，以確保治療效果。研究表明，CPAP和APAP在改善COMISA患者的睡眠呼吸紊亂、提高血氧飽和度、緩解日間嗜睡等方面都有顯著效果。例如，一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，接受CPAP治療的COMISA患者在治療3個月后，AHI明顯降低，日間嗜睡程度顯著減輕，生活質(zhì)量得到明顯改善。對于COMISA患者，推薦持續(xù)使用CPAP或者APAP治療。持續(xù)治療可以維持氣道的通暢，防止呼吸事件的再次發(fā)生，持續(xù)改善睡眠質(zhì)量和身體的缺氧狀態(tài)。長期堅持使用NPPV治療可以有效降低心血管疾病、糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于不耐受CPAP或者APAP的患者、使用CPAP治療壓力超過15cmH?O的患者，以及合并肺泡低通氣疾病，如慢性阻塞性肺病、神經(jīng)肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征患者，推薦使用雙水平氣道正壓通氣（BPAP）。BPAP在吸氣相和呼氣相提供不同的壓力，吸氣相壓力較高，幫助患者克服氣道阻力，呼氣相壓力較低，使患者呼吸更加舒適。對于依從性差的患者或難以耐受CPAP的患者，可以選擇改良壓力模式的NPPV治療。改良壓力模式可以根據(jù)患者的具體情況，如呼吸暫停和低通氣的類型、嚴重程度等，調(diào)整壓力的變化方式和幅度，以提高患者的耐受性和依從性。如果患者無特殊偏好，推薦首選鼻罩進行NPPV治療。鼻罩相對舒適，對患者的面部影響較小，且不易引起漏氣。同時，推薦使用加溫濕化減少NPPV的不良反應。加溫濕化可以避免干燥的氣體對氣道的刺激，減少口鼻干燥、鼻塞等不適癥狀，提高患者的舒適度和依從性。對于存在明顯睡眠呼吸障礙臨床表現(xiàn)的急需采取治療者，以及前半夜監(jiān)測顯示呼吸暫停事件持續(xù)時間延長，引發(fā)嚴重低氧，可能發(fā)生意外者，分夜方案為有效的應急措施之一。分夜方案是指在同一晚上，前半部分進行壓力滴定，后半部分使用滴定好的壓力進行治療。分夜方案可以在較短時間內(nèi)確定患者的治療壓力，及時改善患者的呼吸狀況，減少因嚴重低氧導致的意外風險。例如，患者陳某，存在明顯的睡眠呼吸障礙臨床表現(xiàn)，急需采取治療。采用分夜方案進行壓力滴定和治療后，患者的呼吸暫停事件明顯減少，血氧飽和度得到提高，有效緩解了病情。9.5口腔矯治器治療對于輕、中度OSA合并輕度失眠的COMISA患者，如存在佩戴NPPV的禁忌證或不能耐受NPPV治療，推薦使用口腔矯治器治療。口腔矯治器通過改變下頜、舌或軟腭的位置，擴大上氣道，減少呼吸暫停和低通氣事件的發(fā)生。例如，下頜前移矯治器可以將下頜向前下方移動，增加舌后氣道間隙，從而改善氣道通暢性?？谇怀C治器治療具有方便、無創(chuàng)、可自行摘戴等優(yōu)點，患者的依從性相對較高。對于重度OSA的COMISA患者，不推薦單獨使用口腔矯治器治療，可考慮與NPPV聯(lián)合應用。重度OSA患者的氣道阻塞較為嚴重，單獨使用口腔矯治器可能無法有效改善呼吸狀況。與NPPV聯(lián)合應用時，口腔矯治器可以輔助NPPV，進一步提高治療效果。例如，患者劉某，為重度OSA合并輕度失眠的COMISA患者，單獨使用口腔矯治器治療效果不佳。在聯(lián)合NPPV治療后，呼吸暫停和低通氣事件明顯減少，睡眠質(zhì)量得到顯著改善。在選擇口腔矯治器時，需要根據(jù)患者的口腔結構、牙齒狀況等進行個性化定制，以確保矯治器的舒適度和有效性。同時，在佩戴口腔矯治器過程中，患者需要定期復診，檢查矯治器的佩戴情況和治療效果，及時調(diào)整矯治器的參數(shù)。9.6手術治療手術治療主要適用于存在明確上氣道解剖結構異常的COMISA患者，如腺樣體肥大、扁桃體肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、小下頜、下頜后縮等。手術的目的是通過去除阻塞因素，擴大上氣道，改善呼吸狀況。例如，腺樣體和扁桃體切除術可以去除肥大的腺樣體和扁桃體，增加咽腔的通氣空間；鼻中隔矯正術可以糾正鼻中隔偏曲，改善鼻腔通氣；頜面外科手術，如下頜骨前移術，可以通過改變頜骨的位置，擴大上氣道。