ICS03.080.99

CCSC50

1401

太原市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB1401/T28—2024

原發(fā)性高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2024-11-29發(fā)布2025-03-01實(shí)施

太原市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB1401/T28—2024

目次

前言..................................................................................II

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義..........................................................................1

4基本要求............................................................................1

5服務(wù)對(duì)象............................................................................2

6服務(wù)內(nèi)容............................................................................2

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)......................................................................4

附錄A（規(guī)范性）高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表..............................................5

附錄B（規(guī)范性）接診記錄表............................................................7

附錄C（規(guī)范性）雙向轉(zhuǎn)診單............................................................8

I

DB1401/T28—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

本文件由太原市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。

本文件由太原市衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。

本文件起草單位：太原市疾病預(yù)防控制中心。

本文件主要起草人：杜鵑、劉慧君、康靜、張曉平、郝俊霞、池敏、宋偉梅、徐計(jì)宏、郭建娥、郭

學(xué)謙。

II

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原發(fā)性高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了原發(fā)性高血壓患者健康管理的基本要求、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于提供原發(fā)性高血壓患者健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T30443保健服務(wù)通用要求

GB/T39509健康管理保健服務(wù)規(guī)范

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

高血壓

以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。對(duì)血壓非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg

和(或)舒張壓≥90mmHg，則可診斷為高血壓。可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

3.2

原發(fā)性高血壓

以血壓升高為主的臨床表現(xiàn)，伴或不伴隨多種心腦血管危險(xiǎn)因素的綜合征，是一種原因不明的高血

壓，是遺傳與環(huán)境因素綜合造成的。

3.3

健康管理

對(duì)個(gè)體或群體健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，及對(duì)影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)

的過程。

[來(lái)源：GB/T39509-2020,3.1]

4基本要求

4.1機(jī)構(gòu)應(yīng)具有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并符合GB/T30443有關(guān)規(guī)定。

4.2機(jī)構(gòu)應(yīng)具有服務(wù)需要的基本設(shè)施和功能，相關(guān)管理制度和設(shè)備。

4.3機(jī)構(gòu)應(yīng)注重健康數(shù)據(jù)的信息安全和患者的隱私保護(hù)。

4.4服務(wù)人員具有相關(guān)的執(zhí)業(yè)資格證，經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)且考核合格。

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5服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

6服務(wù)內(nèi)容

6.1服務(wù)流程

圖1原發(fā)性高血壓患者健康管理服務(wù)流程圖

6.2建立居民健康檔案

對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，在納入健康管理之前，首先為其建立居民個(gè)人健康檔案，包括居民健

康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、居民健康檔案信息卡等，具體內(nèi)容參見《國(guó)家基本公共衛(wèi)

生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。

6.3病情評(píng)估

6.3.1若有病情危急情況，應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。病情危急情況包括但不

限于：

2

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——收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；

——意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥；

——處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常；

——存在不能處理的其他疾病。

6.3.2若無(wú)病情危急情況，則可繼續(xù)隨訪服務(wù)。

6.4隨訪服務(wù)

6.4.1隨訪要求

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，宜是等時(shí)間間隔(基本相隔2～3個(gè)月)，

原則上宜每季度隨訪1次。

6.4.2隨訪方式

6.4.2.1門診就診。按照隨訪周期安排，預(yù)約患者到門診進(jìn)行面對(duì)面隨訪；或隨訪與醫(yī)療相結(jié)合，在

本季度隨訪期間內(nèi)，患者就診、復(fù)診或到機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度體檢時(shí)，進(jìn)行面對(duì)面隨訪。

6.4.2.2家庭訪視。利用入戶(社區(qū))診療活動(dòng)、對(duì)行動(dòng)不便的糖尿病患者入戶或在社區(qū)、村(居)委會(huì)

等處集中預(yù)約等方式進(jìn)行面對(duì)面隨訪。

6.4.2.3電話追蹤。利用電話、視頻詢問方式進(jìn)行隨訪。

6.4.3隨訪內(nèi)容：

a)規(guī)范測(cè)量血壓，記錄檢查結(jié)果；

b)評(píng)估是否存在危急情況，若有，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若無(wú)病情危

機(jī)情況，則可繼續(xù)隨訪服務(wù)；

c)詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；

d)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，并與患者共同制定下次隨訪時(shí)體重改進(jìn)目標(biāo)；

e)詢問生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等，對(duì)患者的心理調(diào)整和生活方式進(jìn)行評(píng)估。

同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)；

f)了解患者用藥情況，以及服藥依從性和藥物不良反應(yīng)；

g)隨訪分類。醫(yī)生根據(jù)本次隨訪結(jié)果，確定以下不同類別人群的血壓控制目標(biāo)：

1)一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；

2)≥65歲患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以

下；

3)一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低。

b)復(fù)核、補(bǔ)充與完善“高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”（附錄A）。

6.5分類干預(yù)

6.5.1隨訪時(shí)，對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，按期

隨訪，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

6.5.2隨訪時(shí)，對(duì)出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增

加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，填寫接診記錄表（附錄B），2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。

6.5.3對(duì)連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)

癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，填寫接診記錄表（附錄B）、雙向轉(zhuǎn)診單（附錄C），2周內(nèi)

主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

3

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6.6健康體檢

對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次健康體檢。體檢內(nèi)容包括但不限于：

——詢問癥狀、生活方式與現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、主要用藥情況及非免疫規(guī)劃預(yù)防

接種史等；

——檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、

腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷；

——健康評(píng)價(jià)。無(wú)新發(fā)疾病、原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展、體檢無(wú)異常結(jié)果的評(píng)價(jià)為無(wú)異常；

否則為有異常，并填寫具體異常情況。

6.7健康指導(dǎo)

6.7.1對(duì)隨訪和體檢的所有高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。根據(jù)患者不良生活方式及超重、

肥胖、腹型肥胖等情況，提出危險(xiǎn)因素控制建議，并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、防跌倒等健康指導(dǎo)。

6.7.2促進(jìn)患者改善不良生活方式，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪或體檢時(shí)評(píng)

估進(jìn)展。

6.7.3對(duì)所有高血壓患者告知出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

定期對(duì)提供的健康管理服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查、效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行不斷改進(jìn)。

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A

A

附錄A

（規(guī)范性）

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表見表A.1。

表A.1高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

隨訪日期年月日年月日年月日年月日

隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□

1無(wú)癥狀

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

癥2頭痛頭暈

3惡心嘔吐其他：其他：其他：其他：

狀4眼花耳鳴

5呼吸困難

6心悸胸悶

7鼻衄出血不止

8四肢發(fā)麻

9下肢水腫

血壓（mmHg）

體重（kg)／／／／

體體質(zhì)指數(shù)

（BMI)／／／／

征（kg/m2）

心率

（次/分鐘）

其他

日吸煙量（支）／／／／

日飲酒量（兩）／／／／

生

活次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

運(yùn)動(dòng)

方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次

式攝鹽情況

輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重

指（咸淡）

導(dǎo)

心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□

輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□

藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□

1控制滿意2控制不滿1控制滿意2控制不滿1控制滿意2控制不滿

1控制滿意2控制不滿意

此次隨訪分類意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□

□□□

5

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表A.1(續(xù)）

藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

藥物名稱2

用

藥用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

情藥物名稱3

況

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

其他藥物

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次

轉(zhuǎn)原因

診機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

注：*代表選填項(xiàng)目。

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

接診記錄表

接診記錄表見表B.1。

表B.1接診記錄表

姓名：編號(hào)□□□-□□□□□

就診者的主觀資料：

就診者的客觀資料：

評(píng)估：

處置計(jì)劃：

醫(yī)生簽字：

接診日期：年月日

填表說明：

1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，以能夠如實(shí)反映居民接

受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。

2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。

3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。

4．評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。

5．處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。

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C

C

附錄C

（規(guī)范性）

雙向轉(zhuǎn)診單

雙向轉(zhuǎn)診單格式如下：

雙向轉(zhuǎn)診單

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存根

患者姓名性別