醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(正式)第一章醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理概述

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的意義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理是指對患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療過程中產(chǎn)生的病歷資料進(jìn)行有效收集、整理、保存、利用和歸檔的一系列行為。病歷管理對于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育具有重要意義。

2.病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)

我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理進(jìn)行了明確規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，做好病歷管理工作。

3.病歷管理的責(zé)任主體

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是病歷管理的責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，明確各部門、各崗位的職責(zé)，確保病歷管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

4.病歷管理的基本原則

（1）真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀。

（2）及時(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)，不得拖延、遺漏。

（3）完整性原則：病歷資料應(yīng)當(dāng)完整，包括患者的基本信息、診療經(jīng)過、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

（4）保密性原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者隱私，確保病歷資料的保密性。

5.病歷管理的具體要求

（1）建立健全病歷管理制度，明確病歷管理的流程和責(zé)任。

（2）設(shè)立病歷管理部門，配備專業(yè)人員進(jìn)行病歷管理。

（3）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量。

（4）加強(qiáng)病歷資料的保管和歸檔，確保病歷資料的完整性和安全性。

（5）加強(qiáng)病歷信息的利用，為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究提供支持。

第二章病歷的建立與收集

1.患者就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者建立病歷。病歷的建立包括患者的基本信息登記、就診記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。

2.患者基本信息登記時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要詳細(xì)詢問并記錄患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、家庭住址等，確保信息的準(zhǔn)確性。

3.在患者就診過程中，醫(yī)務(wù)人員要實(shí)時(shí)記錄患者的病情、診療經(jīng)過、用藥情況等，形成病歷中的就診記錄。

4.對于患者的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集并歸入病歷。這些結(jié)果包括但不限于血液、影像、生化、微生物等檢查報(bào)告。

5.病歷收集過程中，醫(yī)務(wù)人員要注意以下幾點(diǎn)：

-確保病歷資料的完整性，避免遺漏重要信息。

-病歷記錄要規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，避免使用涂改、涂抹等不規(guī)范行為。

-對于患者提供的非醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的病歷資料，如在外院就診的病歷、檢查報(bào)告等，也要納入病歷管理。

6.在收集病歷資料時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者隱私，遵守保密原則。對于涉及患者隱私的信息，如性疾病、家族遺傳史等，要特別予以保護(hù)。

7.病歷收集過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保病歷管理的質(zhì)量。

8.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在患者就診結(jié)束后，及時(shí)將病歷資料整理歸檔，以備后續(xù)查閱和利用。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備足夠的病歷存放空間和設(shè)施，確保病歷的安全存放。

10.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)，提高病歷管理的效率和準(zhǔn)確性。同時(shí)，也要注意電子病歷的安全性和保密性。

第三章病歷的整理與歸檔

1.病歷的整理是指將收集到的病歷資料按照一定的順序和規(guī)則進(jìn)行編排，使其成為一份結(jié)構(gòu)清晰、信息完整的病歷文檔。

2.在整理病歷資料時(shí)，首先要核對患者的基本信息，確保無誤。然后按照時(shí)間順序，將就診記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、治療方案等資料進(jìn)行排序。

3.對于紙質(zhì)病歷，要用曲別針或者文件夾將資料固定在一起，避免散落。對于電子病歷，要將各類資料歸檔到相應(yīng)的文件夾中，方便查閱。

4.在整理過程中，要注意以下幾點(diǎn)：

-確保病歷資料整潔，去除無關(guān)的便簽、草稿等。

-對于破損、褪色的病歷資料，要及時(shí)更換或修復(fù)，以免影響病歷的保存和使用。

-對于需要簽字的病歷資料，如知情同意書、檢查申請單等，要確保簽名齊全、清晰。

5.病歷歸檔是將整理好的病歷資料存放到指定的位置。歸檔時(shí)，要按照病歷號(hào)或患者姓名進(jìn)行分類存放，便于查找。

6.病歷歸檔的具體操作步驟如下：

-將病歷資料放入病歷袋或病歷夾中，并在封面注明患者姓名、病歷號(hào)、就診日期等信息。

-將病歷袋或病歷夾放入病歷柜或病歷架上，按照編號(hào)順序排列。

-對于電子病歷，要將整理好的資料上傳到病歷管理系統(tǒng)，并根據(jù)患者姓名或病歷號(hào)建立索引。

7.為了保證病歷的安全和保密，歸檔的病歷要存放在專門的病歷存放室，并設(shè)置門禁系統(tǒng)，限制人員進(jìn)出。

8.定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)和整理，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。對于缺失的病歷資料，要及時(shí)查找和補(bǔ)齊。

9.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式提高病歷整理與歸檔的效率：

-建立病歷整理與歸檔的操作規(guī)范，明確工作流程和責(zé)任分工。

-開展病歷整理與歸檔的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。

-利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的快速檢索、查閱和打印。

第四章病歷的保管與維護(hù)

1.病歷的保管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已歸檔的病歷進(jìn)行妥善保存，確保病歷的安全、完整和可追溯性。

2.病歷要存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲的環(huán)境中，避免病歷因受潮、發(fā)霉、蟲蛀等因素而損壞。

3.對于紙質(zhì)病歷，要定期檢查病歷柜、病歷架等存放設(shè)施，確保病歷存放整齊、穩(wěn)固，避免病歷滑落、折損。

4.病歷的保管要注意以下幾點(diǎn)：

-設(shè)置專門的病歷存放區(qū)域，實(shí)行分區(qū)管理，便于查找和取用。

-制定病歷借閱制度，明確借閱流程和責(zé)任，避免病歷丟失或損壞。

-對于珍貴或具有特殊意義的病歷，如名人事跡、罕見病例等，要進(jìn)行特殊保管，單獨(dú)存放。

5.病歷的維護(hù)是指對病歷資料進(jìn)行定期檢查、更新和修復(fù)，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性。

6.在病歷維護(hù)過程中，要注意以下幾點(diǎn)：

-對于破損、褪色、字跡不清的病歷資料，要及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或更換。

-對于信息不準(zhǔn)確或不完整的病歷，要及時(shí)進(jìn)行更正和補(bǔ)充。

-對于已歸檔的病歷，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，要按照規(guī)定程序進(jìn)行修改和補(bǔ)充，并在修改處簽名或蓋章。

7.為了方便病歷的保管和維護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取以下措施：

-建立病歷數(shù)據(jù)庫，對病歷進(jìn)行電子化管理，便于檢索、查閱和統(tǒng)計(jì)。

-定期對病歷進(jìn)行數(shù)字化掃描，建立電子病歷備份，防止紙質(zhì)病歷損壞或丟失。

-制定病歷維護(hù)計(jì)劃，定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)、整理和修復(fù)。

8.實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式提高病歷保管與維護(hù)的效率：

-建立病歷保管與維護(hù)的操作規(guī)范，明確工作流程和責(zé)任分工。

-加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高他們對病歷保管與維護(hù)的認(rèn)識(shí)和技能。

-利用信息化手段，如病歷管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的快速檢索、查閱和統(tǒng)計(jì)。

第五章病歷的使用與借閱

1.病歷的使用是指醫(yī)務(wù)人員在診療、科研、教學(xué)等過程中，對病歷資料進(jìn)行查閱、分析和利用。

2.醫(yī)務(wù)人員在使用病歷時(shí)要遵守以下規(guī)定：

-保持病歷的整潔，不得在病歷上涂改、涂抹或折疊。

-不得將病歷帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)，防止病歷丟失或泄露患者隱私。

-使用完畢后，及時(shí)將病歷歸檔，確保病歷的完整性和順序。

3.病歷的借閱是指因特殊情況，如患者轉(zhuǎn)診、會(huì)診等，需要將病歷借給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人。

4.病歷借閱的流程如下：

-借閱人提出借閱申請，說明借閱目的、用途和期限。

-病歷管理部門審核借閱申請，確認(rèn)無誤后，辦理借閱手續(xù)。

-借閱人領(lǐng)取病歷，并在借閱登記簿上簽字確認(rèn)。

5.病歷借閱時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：

-借閱人要妥善保管病歷，防止病歷丟失或損壞。

-借閱期限一般不超過一周，特殊情況可申請延期。

-借閱到期后，借閱人要及時(shí)歸還病歷，辦理歸還手續(xù)。

6.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式提高病歷使用與借閱的效率：

-制定病歷使用與借閱的管理制度，明確流程和責(zé)任。

-加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高他們對病歷使用與借閱的認(rèn)識(shí)。

-利用信息化手段，如病歷管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的快速檢索、查閱和借閱。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期檢查病歷使用與借閱情況，確保病歷的安全和完整。

8.對于病歷使用與借閱中發(fā)生的丟失、損壞等情況，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，追究責(zé)任人的責(zé)任。

9.醫(yī)務(wù)人員在使用和借閱病歷的過程中，要尊重患者隱私，保護(hù)患者信息，遵守保密原則。

第六章病歷的質(zhì)控與改進(jìn)

1.病歷的質(zhì)控是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，確保病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，可以通過以下方式：

-組織專家團(tuán)隊(duì)對病歷進(jìn)行抽查，評估病歷的書寫質(zhì)量和完整性。

-利用病歷管理系統(tǒng)對病歷信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和不足。

3.在病歷質(zhì)控過程中，要注意以下幾點(diǎn)：

-對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析問題產(chǎn)生的原因。

-將質(zhì)控結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，督促其改進(jìn)和提高病歷質(zhì)量。

-對重復(fù)出現(xiàn)的問題，要制定針對性的整改措施，防止問題再次發(fā)生。

4.病歷的改進(jìn)是指針對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，采取一系列措施進(jìn)行整改，提升病歷管理水平。

5.病歷改進(jìn)的具體操作如下：

-針對書寫不規(guī)范、信息不完整等問題，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)。

-優(yōu)化病歷管理流程，簡化手續(xù)，提高工作效率。

-利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)，減少人為錯(cuò)誤，提高病歷質(zhì)量。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立病歷質(zhì)量改進(jìn)的長效機(jī)制，以下是一些建議：

-定期召開病歷質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，討論問題解決方案，跟進(jìn)整改進(jìn)展。

-建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)制度，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。

-加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作，借鑒先進(jìn)的病歷管理經(jīng)驗(yàn)。

7.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式提升病歷質(zhì)控與改進(jìn)的效果：

-制定詳細(xì)的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，確保評估的客觀性和公正性。

-加強(qiáng)對病歷質(zhì)控人員的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。

-鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與病歷質(zhì)量管理，形成全員參與的氛圍。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)關(guān)注病歷質(zhì)量，定期進(jìn)行質(zhì)控與改進(jìn)，以不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

第七章病歷的信息化建設(shè)

1.病歷信息化建設(shè)是指利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對病歷資料進(jìn)行電子化管理，提高病歷的存儲(chǔ)、檢索、利用效率。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)選擇合適的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定、安全、易用，滿足臨床需求。

3.在實(shí)施電子病歷系統(tǒng)時(shí)，要注意以下步驟：

-對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，確保他們能夠熟練使用電子病歷系統(tǒng)。

-將現(xiàn)有的紙質(zhì)病歷逐步電子化，建立電子病歷數(shù)據(jù)庫。

-將電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)（如檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)等）進(jìn)行集成，實(shí)現(xiàn)信息共享。

4.電子病歷系統(tǒng)的使用要注意以下幾點(diǎn)：

-確保病歷信息的實(shí)時(shí)更新，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)及時(shí)錄入相關(guān)信息。

-加強(qiáng)權(quán)限管理，確保只有授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員才能訪問和修改病歷信息。

-定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

5.病歷信息化建設(shè)中的實(shí)操細(xì)節(jié)：

-在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置模板，方便醫(yī)務(wù)人員快速錄入常用的病歷信息。

-利用系統(tǒng)提醒功能，提醒醫(yī)務(wù)人員按時(shí)完成病歷記錄和歸檔。

-通過系統(tǒng)生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。

6.為了確保病歷信息安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取以下措施：

-定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查，防止數(shù)據(jù)泄露或損壞。

-建立數(shù)據(jù)備份機(jī)制，防止因系統(tǒng)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。

-制定應(yīng)急預(yù)案，一旦出現(xiàn)系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失，能夠迅速恢復(fù)服務(wù)。

7.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式提升病歷信息化建設(shè)水平：

-鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出對電子病歷系統(tǒng)的改進(jìn)意見，不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能。

-與信息化供應(yīng)商保持緊密合作，及時(shí)解決系統(tǒng)使用中遇到的問題。

-定期組織信息化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的信息化素養(yǎng)和技能。

第八章病歷的隱私保護(hù)與合規(guī)

1.在病歷管理中，保護(hù)患者隱私和遵守相關(guān)法律法規(guī)是非常重要的。醫(yī)務(wù)人員在處理病歷資料時(shí)，要時(shí)刻注意這一點(diǎn)。

2.保護(hù)患者隱私要注意以下幾點(diǎn)：

-不要在公共場合討論患者的病情和病歷信息。

-不要將病歷資料隨意放置在他人可見的地方。

-在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，確保登錄賬戶有足夠的權(quán)限，且登錄后不離開電腦，防止他人窺視。

3.合規(guī)性管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理過程中，要遵守國家有關(guān)病歷管理的法律法規(guī)和政策。

4.實(shí)操細(xì)節(jié)如下：

-在病歷記錄中，避免使用可能暴露患者隱私的信息，如全名、家庭住址等。

-對于敏感信息，如性病、艾滋病等，要在病歷中特別標(biāo)注，并采取更加嚴(yán)格的保密措施。

-當(dāng)患者要求查看或復(fù)印自己的病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要核實(shí)患者身份，確保信息不被他人獲取。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的病歷隱私保護(hù)制度，包括但不限于以下內(nèi)容：

-明確病歷信息的保密級(jí)別，對敏感信息實(shí)行特殊保護(hù)。

-規(guī)定病歷資料的查閱、復(fù)制和借閱流程，確保每一步都有嚴(yán)格的審核和記錄。

-對違反隱私保護(hù)規(guī)定的行為，要制定相應(yīng)的處罰措施。

6.為了確保合規(guī)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行以下操作：

-對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高他們的法律意識(shí)。

-定期檢查病歷管理流程，確保其符合法律法規(guī)的要求。

-建立病歷管理內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，對病歷管理進(jìn)行監(jiān)督和評估。

7.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式加強(qiáng)病歷的隱私保護(hù)和合規(guī)性：

-利用技術(shù)手段，如數(shù)據(jù)加密、訪問控制等，保護(hù)電子病歷系統(tǒng)的安全。

-建立患者隱私保護(hù)投訴渠道，及時(shí)處理患者關(guān)于隱私保護(hù)的投訴。

-與法律顧問合作，確保病歷管理政策和流程的合法性。

第九章病歷的持續(xù)監(jiān)督與培訓(xùn)

1.病歷管理不是一次性的任務(wù)，而是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)監(jiān)督和改進(jìn)的工作。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立一套監(jiān)督和培訓(xùn)機(jī)制。

2.持續(xù)監(jiān)督要注意以下幾點(diǎn)：

-定期對病歷管理流程進(jìn)行檢查，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都符合規(guī)定。

-監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員是否遵守病歷書寫規(guī)范和隱私保護(hù)規(guī)定。

-收集患者和醫(yī)務(wù)人員的反饋，了解病歷管理的實(shí)際效果。

3.為了提升病歷管理水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以下是一些實(shí)操細(xì)節(jié)：

-新入職的醫(yī)務(wù)人員必須接受病歷管理的基礎(chǔ)培訓(xùn)，了解病歷的重要性和管理要求。

-對于在職醫(yī)務(wù)人員，定期舉辦病歷管理研討會(huì)或工作坊，分享最新的管理知識(shí)和技巧。

-利用案例分析，讓醫(yī)務(wù)人員了解病歷管理中的常見問題和最佳實(shí)踐。

4.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

-病歷書寫規(guī)范和技巧。

-隱私保護(hù)和合規(guī)性要求。

-病歷整理、歸檔和保管的方法。

-電子病歷系統(tǒng)的使用和維護(hù)。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取以下措施，確保培訓(xùn)的有效性：

-培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保醫(yī)務(wù)人員掌握所學(xué)知識(shí)。

-鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員將培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用到實(shí)際工作中，并提供必要的支持。

-根據(jù)培訓(xùn)反饋，不斷調(diào)整和優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容和方法。

6.在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過以下方式加強(qiáng)監(jiān)督和培訓(xùn)：

-建立病歷管理質(zhì)量小組，定期對病歷管理進(jìn)行評估和改進(jìn)。

-鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與病歷管理的改進(jìn)工作，提出意見和建議。

-利用信息化手段，如在線培