腦梗塞急性期快速診療流程標(biāo)準(zhǔn)引言急性缺血性腦卒中（俗稱“腦梗塞”）是全球范圍內(nèi)致殘率、死亡率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。其核心病理機(jī)制為腦動脈閉塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死，時間就是大腦——每延遲1分鐘，約190萬個神經(jīng)元死亡。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)化的急性期快速診療流程，實現(xiàn)“院前-院內(nèi)-康復(fù)”全鏈條協(xié)同，是降低致殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本流程基于《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2023版）》及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定，旨在為臨床提供可操作的規(guī)范路徑。1.院前急救流程：快速識別與轉(zhuǎn)運院前階段是腦梗塞救治的“第一戰(zhàn)場”，其核心目標(biāo)是快速識別癥狀、初步處理并轉(zhuǎn)運至有救治能力的醫(yī)院。1.1癥狀識別：FAST原則采用國際通用的FAST評分快速識別腦卒中癥狀，指導(dǎo)公眾及急救人員判斷：F（Face）：面部不對稱，一側(cè)口角下垂；A（Arm）：手臂無力，一側(cè)肢體無法抬起或持物掉落；S（Speech）：言語不清，無法理解他人說話或表達(dá)困難；T（Time）：立即撥打急救電話，記錄發(fā)病時間（精確到分鐘）。1.2初步處理保持呼吸道通暢：將患者置于側(cè)臥位，避免嘔吐物窒息；監(jiān)測生命體征：測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度（目標(biāo)血氧≥94%）；避免隨意用藥：禁止給患者服用阿司匹林（未排除出血前）或降壓藥（避免腦灌注不足）；安撫患者情緒：減少焦慮，避免劇烈運動。1.3轉(zhuǎn)運決策優(yōu)先選擇：具備“急性腦卒中救治能力”的醫(yī)院（能開展靜脈溶栓、機(jī)械取栓）；提前通知：急救人員通過120系統(tǒng)向目標(biāo)醫(yī)院傳輸患者信息（癥狀、發(fā)病時間、生命體征），讓醫(yī)院做好溶栓/取栓準(zhǔn)備；避免延誤：轉(zhuǎn)運時間應(yīng)盡可能縮短（理想情況下，從發(fā)病到醫(yī)院就診時間≤1小時）。2.院內(nèi)急診接診流程：快速評估與檢查院內(nèi)接診的核心目標(biāo)是在45分鐘內(nèi)完成“到院-溶栓”（Door-to-Needle,DTN），或在90分鐘內(nèi)完成“到院-取栓”（Door-to-Puncture,DTP）。2.1分診與優(yōu)先處理采用急診預(yù)檢分級系統(tǒng)（如EMSS的I級），將急性腦卒中患者列為“急危重癥”，優(yōu)先安排就診；立即通知神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科醫(yī)生到場（要求10分鐘內(nèi)到達(dá)）。2.2初步評估病史采集（5分鐘內(nèi)完成）：發(fā)病時間（最后一次正常的時間）；癥狀演變（是否進(jìn)行性加重）；既往病史（高血壓、糖尿病、房顫、卒中史、手術(shù)史）；用藥史（抗凝藥、抗血小板藥、降壓藥）。體格檢查（10分鐘內(nèi)完成）：生命體征：測量血壓（如收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，需記錄）、心率、呼吸、血氧；神經(jīng)系統(tǒng)查體：采用NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評估卒中嚴(yán)重程度（評分0-42分，≥6分提示中重度卒中）；吞咽功能初步評估（洼田飲水試驗）：判斷是否存在誤吸風(fēng)險。2.3緊急輔助檢查頭顱CT平掃（20分鐘內(nèi)完成）：核心目的：快速排除腦出血（金標(biāo)準(zhǔn)）；輔助判斷：有無早期缺血改變（如腦溝變淺、低密度灶）。實驗室檢查（30分鐘內(nèi)出結(jié)果）：血常規(guī)（排除貧血、感染）；凝血功能（PT、INR、APTT，判斷溶栓禁忌癥）；血糖（排除低血糖腦病，目標(biāo)血糖4.4-10.0mmol/L）；電解質(zhì)（排除低鉀、低鈉等紊亂）；心肌酶（排除急性心梗）。心電圖（10分鐘內(nèi)完成）：排除房顫、心梗等心律失常（房顫是腦栓塞的常見原因）。3.溶栓/取栓決策與實施：精準(zhǔn)干預(yù)3.1靜脈溶栓（第一選擇）適應(yīng)癥（符合以下所有條件）：急性缺血性腦卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)（阿替普酶）或6小時內(nèi)（尿激酶）；NIHSS評分4-25分（中重度卒中）；頭顱CT無出血，無大面積腦梗死（梗死灶未超過大腦中動脈供血區(qū)1/3）；患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥（符合以下任何一條）：近期（3個月內(nèi)）有腦出血、腦梗死或嚴(yán)重頭部外傷史；近期（2周內(nèi)）有大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、分娩史；近期（1周內(nèi)）有腰穿或動脈穿刺史；嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，經(jīng)處理后仍無法控制）；凝血功能障礙（INR>1.7，APTT>40秒，血小板<100×10?/L）；血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；嚴(yán)重肝腎功能不全；對溶栓藥物過敏。實施流程：阿替普酶：0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)完成），其余90%靜脈滴注（60分鐘內(nèi)完成）；尿激酶：____萬U，加入生理鹽水100ml中，靜脈滴注（30分鐘內(nèi)完成）；溶栓過程中：持續(xù)監(jiān)測生命體征（每15分鐘一次），觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙加重（提示出血轉(zhuǎn)化）。3.2機(jī)械取栓（大血管閉塞的關(guān)鍵干預(yù)）適應(yīng)癥（符合以下所有條件）：急性缺血性腦卒中，發(fā)病6小時內(nèi)（前循環(huán)，如頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1段）或24小時內(nèi)（后循環(huán)，如基底動脈）；大血管閉塞（經(jīng)CTA或MRA證實）；NIHSS評分≥6分（前循環(huán)）或≥4分（后循環(huán)）；頭顱CT/MRI顯示缺血半暗帶（核心梗死灶<70ml，半暗帶>15ml）；患者或家屬簽署知情同意書。實施流程：立即啟動神經(jīng)介入團(tuán)隊（要求30分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室）；在DSA引導(dǎo)下，使用支架取栓裝置（如Solitaire支架）或抽吸裝置（如Penumbra系統(tǒng)）去除血栓；術(shù)后評估血管再通情況（采用TICI分級，2b/3級為成功再通）；再通后：給予抗血小板藥物（如阿司匹林100mg/d），避免血栓復(fù)發(fā)。4.急性期術(shù)后管理：預(yù)防并發(fā)癥4.1生命體征監(jiān)測溶栓/取栓后24小時內(nèi)：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度（每15-30分鐘一次）；24小時后：改為每1-2小時一次，直至生命體征穩(wěn)定。4.2血壓管理溶栓后24小時內(nèi)：收縮壓控制在180mmHg以下，舒張壓控制在105mmHg以下（避免血壓過高導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化）；未溶栓者：收縮壓控制在____mmHg，舒張壓控制在____mmHg（避免血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足）；降壓藥物選擇：首選靜脈輸注尼卡地平、拉貝洛爾（避免使用硝苯地平舌下含服，以免血壓驟降）。4.3抗血小板/抗凝治療溶栓后24小時：復(fù)查頭顱CT無出血后，開始口服阿司匹林（____mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；房顫患者：溶栓后4-14天（根據(jù)出血風(fēng)險），開始抗凝治療（如華法林、達(dá)比加群），目標(biāo)INR為2.0-3.0；聯(lián)合用藥：避免早期聯(lián)合使用阿司匹林+氯吡格雷（除非有高復(fù)發(fā)風(fēng)險，如支架取栓后），以免增加出血風(fēng)險。4.4并發(fā)癥預(yù)防與處理出血轉(zhuǎn)化：表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、意識障礙加重，復(fù)查頭顱CT顯示新發(fā)出血；處理：停用抗血小板/抗凝藥物，給予止血藥（如氨甲環(huán)酸）、脫水藥（甘露醇____ml，每6-8小時一次），必要時手術(shù)清除血腫。腦水腫：表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，多見于大面積腦梗死；處理：給予甘露醇（____ml，每6-8小時一次）、呋塞米（20-40mg，靜脈推注），必要時行去骨瓣減壓術(shù)。肺炎：預(yù)防：早期進(jìn)行吞咽評估（洼田飲水試驗），輕度吞咽障礙者給予半流質(zhì)飲食，重度者給予鼻飼；治療：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（如頭孢曲松、左氧氟沙星）。深靜脈血栓：預(yù)防：早期下床活動（病情穩(wěn)定后24小時內(nèi)），給予氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）；治療：給予低分子肝素（如依諾肝素40mg/d，皮下注射）。5.早期康復(fù)介入：改善功能預(yù)后5.1康復(fù)時機(jī)病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能不再進(jìn)展）后24-48小時開始康復(fù)治療（越早越好，可降低致殘率）。5.2康復(fù)內(nèi)容肢體功能訓(xùn)練：被動運動：由康復(fù)治療師協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（如肩外展、膝屈伸），每天2次，每次30分鐘；主動運動：鼓勵患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練（如握力訓(xùn)練、站立訓(xùn)練），逐漸增加強(qiáng)度；平衡訓(xùn)練：使用平衡儀或拐杖進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，每天2次，每次20分鐘。吞咽障礙訓(xùn)練：洼田飲水試驗評估：輕度障礙者給予半流質(zhì)飲食（如粥、米糊），重度者給予鼻飼；口腔肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、伸舌、吞咽動作，每天3次，每次15分鐘。語言障礙訓(xùn)練：失語癥：使用圖片、文字進(jìn)行命名、復(fù)述訓(xùn)練（如“這是蘋果”“請重復(fù)‘我要喝水’”），每天2次，每次20分鐘；構(gòu)音障礙：指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練（如發(fā)“a”“i”“u”音），每天2次，每次15分鐘。認(rèn)知障礙訓(xùn)練：記憶訓(xùn)練：讓患者記住數(shù)字（如“____”）或物品（如“鑰匙、手機(jī)、錢包”），每天2次，每次10分鐘；注意力訓(xùn)練：讓患者進(jìn)行“找不同”“聽指令做動作”游戲，每天2次，每次15分鐘。6.出院準(zhǔn)備與長期隨訪：二級預(yù)防6.1患者教育藥物依從性：告知患者必須按時服用抗血小板藥（如阿司匹林）、降壓藥（如氨氯地平）、降糖藥（如二甲雙胍）、降脂藥（如阿托伐他汀），不能隨意停藥；飲食指導(dǎo)：低鹽（每天<6g）、低脂（每天脂肪攝入<30%總熱量）、低糖飲食，多吃蔬菜（每天>500g）、水果（每天>200g）、全谷物（每天>50g），少吃動物內(nèi)臟、油炸食品、甜食；運動指導(dǎo)：適量運動（每周>150分鐘中等強(qiáng)度運動，如快走、慢跑、游泳），避免過度勞累；生活方式：戒煙限酒（白酒每天<50ml，紅酒每天<100ml，啤酒每天<300ml），保持充足睡眠（每天7-8小時），避免情緒激動。6.2出院帶藥根據(jù)患者病情，開具以下藥物：抗血小板藥：阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d；降壓藥：氨氯地平5mg/d或纈沙坦80mg/d；降糖藥：二甲雙胍500mg/d或胰島素（根據(jù)血糖情況）；降脂藥：阿托伐他汀20mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d。告知患者藥物的不良反應(yīng)：如阿司匹林可能引起胃腸道出血（需觀察有無黑便），阿托伐他汀可能引起肝功能異常（需定期復(fù)查肝功能）。6.3隨訪計劃出院后1周：復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂，評估藥物不良反應(yīng)；出院后1個月：復(fù)查頭顱CT/MRI，評估梗死灶吸收情況；進(jìn)行神經(jīng)功能評估（NIHSS評分、mRS評分）；出院后3個月：評估康復(fù)效果（肢體功能、吞咽功能、語言功能），調(diào)整康復(fù)計劃；出院后6個月：評估長期預(yù)后（mRS評分），指導(dǎo)二級預(yù)防（如房顫患者需長期抗凝）；長期隨訪：每6-12個月復(fù)查一次，監(jiān)測血壓、血糖、血脂，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。結(jié)語腦梗塞急性期快速診療流程是一項“時間賽跑”的系統(tǒng)工程，需要院前急救、院內(nèi)急診、神經(jīng)介入、康復(fù)治療等多團(tuán)隊協(xié)同配合。通過標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，可顯著縮短“發(fā)病-治療”時間，提高溶栓/取栓率，降低致殘率和死亡率。未來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步（如遠(yuǎn)程溶栓、人工智能輔助診斷），腦梗塞的診療效率將進(jìn)一步提升，為患者帶來更好的預(yù)后。參考文獻(xiàn)：1.中國醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診療指南（2023版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2023,56(9):____.2.美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會.2023AHA/ASAGuidelinesfortheEarly