內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)查房記錄范文一、查房基本信息-查房時(shí)間：[具體年月日]-查房地點(diǎn)：[科室病房示教室]-參加人員：帶教老師[姓名]、實(shí)習(xí)醫(yī)生[若干姓名]-患者基本信息：患者姓名[具體姓名]，性別[男/女]，年齡[X]歲，因“[主要癥狀]”于[入院日期]入院，目前入住[具體病房號、床號]。二、病史匯報(bào)實(shí)習(xí)醫(yī)生[姓名]詳細(xì)匯報(bào)病史：患者[具體姓名]，老年男性，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促10年，加重1周”入院。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴活動(dòng)后氣促，以登樓、快步行走時(shí)明顯，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于冬春季節(jié)或受涼后加重。每年發(fā)作持續(xù)時(shí)間約3-4個(gè)月。近1周來，患者受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽較劇，咳痰增多，為黃色膿痰，不易咳出，氣促明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無下肢水腫等不適。遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。既往史：有高血壓病史5年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平片5mgqd”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙2年；偶爾飲酒，量不多。家族史：家族中無類似疾病及遺傳病史。三、體格檢查-生命體征：體溫38.2℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓140/85mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，端坐呼吸，查體合作。-皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部五官：頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺。-頸部：頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-四肢：四肢無水腫，活動(dòng)自如，雙下肢無杵狀指（趾）。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。四、輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白50mg/L，降鈣素原0.3ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。凝血功能正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L。-影像學(xué)檢查：胸部X線：兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肋間隙增寬，膈肌低平。胸部CT：雙肺彌漫性肺氣腫改變，雙下肺可見斑片狀滲出影。五、診斷與診斷依據(jù)診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭3.高血壓病1級（中危）診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促10年病史，每年發(fā)作持續(xù)3-4個(gè)月，符合慢性阻塞性肺疾病的慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等典型癥狀。-近1周癥狀加重，咳嗽加劇，咳痰增多，為黃色膿痰，氣促明顯，提示病情急性加重。-胸部X線及CT顯示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，肋間隙增寬，膈肌低平，符合肺氣腫改變，雙下肺斑片狀滲出影考慮合并肺部感染。2.Ⅱ型呼吸衰竭-患者有氣促、呼吸困難等癥狀，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO?55mmHg＜60mmHg，PaCO?50mmHg＞50mmHg，可診斷為Ⅱ型呼吸衰竭。3.高血壓病1級（中危）-患者有高血壓病史5年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，目前規(guī)律服用氨氯地平片，血壓控制在140/85mmHg左右，根據(jù)高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg為1級高血壓?；颊邿o其他心血管危險(xiǎn)因素，綜合評估為中危。六、鑒別診斷1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛哮鳴音。該患者起病年齡較大，以慢性咳嗽、咳痰、氣促為主要表現(xiàn)，無發(fā)作性喘息特點(diǎn)，故可鑒別。2.支氣管擴(kuò)張：主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音。胸部CT可見支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張改變。該患者無大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未見支氣管擴(kuò)張征象，故可排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，部分患者有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無典型結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)未提示結(jié)核特征性表現(xiàn)，故可暫不考慮。七、治療方案一般治療1.休息與營養(yǎng)支持：囑患者臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.吸氧：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），改善患者缺氧狀態(tài)，糾正Ⅱ型呼吸衰竭。藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)患者目前癥狀、體征及血常規(guī)結(jié)果，考慮存在細(xì)菌感染，選用頭孢他啶2g靜脈滴注，q8h抗感染治療。待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，再調(diào)整抗生素使用。2.止咳祛痰：氨溴索注射液30mg靜脈滴注，bid，促進(jìn)痰液排出；復(fù)方甘草合劑10ml口服，tid，止咳對癥處理。3.平喘：多索茶堿注射液0.3g靜脈滴注，qd，舒張支氣管平滑肌，緩解氣促癥狀；布地奈德福莫特羅粉吸入劑160μg/4.5μg，2吸，bid吸入，減輕氣道炎癥，改善通氣功能。4.控制血壓：繼續(xù)給予氨氯地平片5mg口服，qd，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量。病情監(jiān)測密切觀察患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志、咳嗽、咳痰及氣促等癥狀變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線等檢查，評估治療效果。八、帶教老師點(diǎn)評與講解帶教老師[姓名]對實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史匯報(bào)和病情分析進(jìn)行了點(diǎn)評：1.優(yōu)點(diǎn)：病史匯報(bào)條理清晰，內(nèi)容完整，對患者的癥狀、既往史、個(gè)人史、家族史等信息掌握準(zhǔn)確；體格檢查描述詳細(xì)，重點(diǎn)突出；診斷思路明確，診斷依據(jù)分析合理，鑒別診斷考慮較全面，治療方案制定基本合理。2.不足：在病史詢問過程中，對于患者此次加重前是否有接觸過敏原、近期用藥情況等細(xì)節(jié)詢問不夠詳細(xì)；在體格檢查時(shí)，肺部啰音的描述可以更加具體，如啰音的部位、性質(zhì)、數(shù)量等；在診斷方面，對于慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級未進(jìn)行評估；在治療方案中，對于霧化吸入治療的注意事項(xiàng)未提及。相關(guān)知識講解1.慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級根據(jù)患者的肺功能（FEV?/FVC、FEV?%預(yù)計(jì)值）、癥狀（呼吸困難程度分級）以及急性加重風(fēng)險(xiǎn)（過去1年急性加重次數(shù)）等因素，將慢性阻塞性肺疾病分為A、B、C、D四級。該患者目前未完善肺功能檢查，待檢查結(jié)果回報(bào)后可進(jìn)行準(zhǔn)確分級，以便制定更個(gè)體化的治療方案。2.霧化吸入治療的注意事項(xiàng)霧化吸入是治療慢性阻塞性肺疾病的重要手段之一。在進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：-選擇合適的霧化裝置：根據(jù)患者的年齡、病情、配合程度等選擇合適的霧化器，如超聲霧化器、噴射霧化器、干粉吸入器等。-正確使用霧化藥物：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用藥物，注意藥物的劑量、濃度、使用頻率等。在使用霧化藥物前，應(yīng)充分搖勻藥液，避免藥物沉淀。-注意霧化吸入的時(shí)間和頻率：一般每次霧化吸入時(shí)間為10-15分鐘，每天可進(jìn)行2-3次。避免過長時(shí)間或過于頻繁的霧化吸入，以免引起氣道黏膜損傷。-觀察患者反應(yīng)：在霧化吸入過程中，應(yīng)密切觀察患者的呼吸、心率、面色等情況，如出現(xiàn)咳嗽、氣促加重、心悸等不適癥狀，應(yīng)立即停止霧化吸入，并及時(shí)處理。-做好霧化裝置的清潔和消毒：每次使用后，應(yīng)及時(shí)清洗霧化裝置，定期進(jìn)行消毒，防止細(xì)菌滋生。3.Ⅱ型呼吸衰竭的治療原則Ⅱ型呼吸衰竭的治療關(guān)鍵在于改善通氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留。除了給予持續(xù)低流量吸氧外，還可根據(jù)患者病情采取以下措施：-呼吸興奮劑的使用：對于呼吸中樞抑制引起的Ⅱ型呼吸衰竭，可適當(dāng)使用呼吸興奮劑，如尼可剎米、洛貝林等，興奮呼吸中樞，增加通氣量。-機(jī)械通氣：對于病情嚴(yán)重、經(jīng)保守治療效果不佳的患者，可考慮行機(jī)械通氣治療，包括無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)正壓通氣適用于意識清楚、能夠配合的患者，可改善患者的通氣功能，減少氣管插管的幾率；有創(chuàng)機(jī)械通氣則適用于病情危重、無創(chuàng)通氣治療無效的患者。-治療原發(fā)?。悍e極治療引起Ⅱ型呼吸衰竭的原發(fā)病，如慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等，去除誘因，改善患者的呼吸功能。九、實(shí)習(xí)醫(yī)生提問與討論實(shí)習(xí)醫(yī)生[姓名]提問：“患者目前有發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.5℃，是否需要使用退熱藥物？”帶教老師解答：“對于發(fā)熱患者，是否使用退熱藥物需要綜合考慮患者的體溫、癥狀以及基礎(chǔ)疾病等因素。該患者體溫38.5℃，可先采取物理降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。因?yàn)榛颊叽嬖冖蛐秃粑ソ?，使用退熱藥物可能會?dǎo)致出汗過多，引起血容量不足，加重患者的缺氧和二氧化碳潴留。如果患者體溫持續(xù)升高，超過38.5℃且伴有明顯不適癥狀，可在密切觀察病情的情況下，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，如對乙酰氨基酚等，并注意補(bǔ)充水分?！睂?shí)習(xí)醫(yī)生[姓名]又問：“患者使用頭孢他啶抗感染治療，需要注意哪些不良反應(yīng)？”帶教老師回答：“頭孢他啶是一種常用的第三代頭孢菌素類抗生素，常見的不良反應(yīng)包括：1.過敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、蕁麻疹等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。在使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，用藥過程中密切觀察患者有無過敏癥狀。2.胃腸道反應(yīng)：如惡心、嘔吐、腹瀉等，一般癥狀較輕，停藥后可自行緩解。3.肝腎功能損害：少數(shù)患者可能出現(xiàn)肝功能異常（如轉(zhuǎn)氨酶升高）、腎功能損害（如血肌酐、尿素氮升高），用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能。4.凝血功能異常：頭孢他啶可影響維生素K的合成，導(dǎo)致凝血功能異常，引起出血傾向。對于長期使用或有凝血功能障礙的患者，應(yīng)密切觀察有無出血表現(xiàn)，并定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。”隨后