胸痹心血瘀阻辯證病歷范文一、患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：58歲，職業(yè)：退休工人，婚育狀況：已婚，育有一兒一女，民族：漢族，籍貫：[具體籍貫]，現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]，入院時(shí)間：[具體年月日]，記錄時(shí)間：[具體年月日]，病史陳述者：患者本人，可靠程度：可靠。二、主訴反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重3天。三、現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈刺痛感，疼痛范圍約手掌大小，疼痛可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，每年發(fā)作3-5次，未系統(tǒng)診治。3天前，患者因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，含服硝酸甘油后緩解不明顯，遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶，心前區(qū)刺痛，痛有定處，入夜尤甚，伴有心悸、氣短，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，納食可，二便調(diào)。四、既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有高脂血癥病史8年，未規(guī)律服用降脂藥物。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙30年，平均20支/日，已戒煙2年。飲酒30年，平均每周飲酒3-4次，每次飲白酒約100g，近1年飲酒量減少。生活規(guī)律，飲食偏嗜肥甘厚味。六、家族史父親因冠心病去世，母親健在，有一哥哥患有高血壓病。家族中無(wú)其他遺傳性疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/90mmHg。（二）一般情況神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇輕度紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（三）胸部檢查胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心界無(wú)擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。（四）腹部檢查腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。（五）四肢脊柱檢查四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。4.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，肌紅蛋白30ng/ml。5.血糖：空腹血糖5.8mmol/L。6.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。（二）心電圖檢查竇性心律，ST段V?-V?導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。（三）心臟超聲檢查左心房?jī)?nèi)徑35mm，左心室內(nèi)徑45mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分?jǐn)?shù)60%，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)異常。九、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)（一）辨病依據(jù)患者以胸悶、胸痛為主癥，符合中醫(yī)“胸痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為胸痹。（二）辯證依據(jù)患者年老體衰，正氣漸虛，加之長(zhǎng)期吸煙、飲酒，飲食偏嗜肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失常，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻心脈，不通則痛，故見(jiàn)胸悶、心前區(qū)刺痛，痛有定處；入夜陰盛陽(yáng)衰，瘀血更甚，故疼痛入夜尤甚；心主神明，瘀血內(nèi)阻，心神失養(yǎng)，故見(jiàn)心悸、氣短，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀，均為心血瘀阻之象。綜上，辯證為心血瘀阻證。十、西醫(yī)診斷依據(jù)（一）診斷1.冠心病穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病2級(jí)高危3.高脂血癥（二）診斷依據(jù)1.冠心病穩(wěn)定型心絞痛-患者有反復(fù)胸悶、胸痛發(fā)作史5年，此次因勞累后癥狀加重3天入院。-疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈刺痛感，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，疼痛持續(xù)時(shí)間3-15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。-心電圖示ST段V?-V?導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。2.高血壓病2級(jí)高危-患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。-患者年齡58歲，有冠心病家族史，血脂異常，故危險(xiǎn)分層為高危。3.高脂血癥-患者有高脂血癥病史8年，此次檢查血脂示總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。十一、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易與胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、呃逆、泛吐酸水等脾胃證候，可資鑒別。本患者以胸悶、心前區(qū)刺痛為主癥，無(wú)胃脘部疼痛及脾胃證候，故可排除胃脘痛。2.真心痛：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，病情更為嚴(yán)重，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重癥候。本患者疼痛持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過(guò)15分鐘，無(wú)汗出、肢冷等危重癥候，故可排除真心痛。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.急性心肌梗死：急性心肌梗死疼痛性質(zhì)更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，常超過(guò)30分鐘，甚至數(shù)小時(shí)或數(shù)天，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)升高。本患者疼痛持續(xù)時(shí)間較短，心電圖無(wú)ST段弓背向上抬高，心肌損傷標(biāo)志物正常，故可排除急性心肌梗死。2.肋間神經(jīng)痛：肋間神經(jīng)痛疼痛常沿肋間神經(jīng)分布，為刺痛或灼痛，疼痛多為持續(xù)性，咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可使疼痛加劇，無(wú)胸悶、心悸等心血管癥狀。本患者疼痛部位主要位于心前區(qū)，與肋間神經(jīng)分布不符，且伴有胸悶、心悸等癥狀，故可排除肋間神經(jīng)痛。3.心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥多見(jiàn)于中青年女性，疼痛部位不固定，多為短暫的刺痛或持久的隱痛，疼痛發(fā)作與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，常伴有心悸、胸悶、氣短、失眠、多夢(mèng)等神經(jīng)衰弱癥狀。本患者為老年男性，有高血壓、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素，疼痛與勞累有關(guān)，故可排除心臟神經(jīng)官能癥。十二、診療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療1.治則：活血化瘀，通脈止痛。2.方藥：血府逐瘀湯加減。-組成：桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸9g，生地黃9g，川芎5g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗5g，柴胡3g，枳殼6g，甘草3g。-加減：若疼痛劇烈，可加用乳香、沒(méi)藥、降香以增強(qiáng)活血止痛之力；若伴有心悸、失眠，可加用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；若兼有氣虛，可加用黃芪、黨參以補(bǔ)氣。-用法：每日1劑，水煎服，分2次溫服。3.針灸治療-主穴：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞。-配穴：瘀血明顯者加膈俞；氣滯者加太沖；痰濁者加豐隆。-手法：毫針瀉法，留針20-30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.一般治療-休息：患者應(yīng)臥床休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，保證充足的睡眠。-飲食：給予低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。-吸氧：給予吸氧，改善心肌缺氧狀態(tài)。2.藥物治療-抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服。-擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：硝酸異山梨酯片10mg，每日3次，口服。-控制血壓：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。-減慢心率，降低心肌耗氧量：美托洛爾片12.5mg，每日2次，口服，根據(jù)心率情況調(diào)整劑量。3.病情觀察-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，如有異常及時(shí)處理。-觀察患者的胸痛癥狀變化，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，評(píng)估治療效果。-定期復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、血糖等指標(biāo)，了解病情變化。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)分析中醫(yī)治療胸痹心血瘀阻證以活血化瘀、通脈止痛為原則，通過(guò)中藥調(diào)理和針灸治療，可以改善患者的氣血運(yùn)行，緩解胸痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療則通過(guò)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物治療，可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。中西醫(yī)結(jié)合治療可以發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高治療效果。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄時(shí)間]患者張某，男，58歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重3天”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈刺痛感，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，每年發(fā)作3-5次，未系統(tǒng)診治。3天前，患者因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，含服硝酸甘油后緩解不明顯。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇輕度紫紺，心界無(wú)擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖示ST段V?-V?導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物正常。血脂示總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。中醫(yī)辨病辯證為胸痹心血瘀阻證，西醫(yī)診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病2級(jí)高危、高脂血癥。治療上給予活血化瘀、通脈止痛的血府逐瘀湯加減口服，同時(shí)給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制血壓等西醫(yī)治療。密切觀察患者病情變化。（二）日常病程記錄[記錄時(shí)間]患者入院第2天，訴胸悶、胸痛癥狀較前有所緩解，仍感心悸、氣短，睡眠欠佳。查體：生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，律齊。繼續(xù)給予當(dāng)前治療方案，囑患者注意休息，避免情緒激動(dòng)。[記錄時(shí)間]患者入院第3天，胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，心悸、氣短癥狀減輕，睡眠較前改善。復(fù)查心電圖示ST段壓低較前減輕。繼續(xù)鞏固治療。[記錄時(shí)間]患者入院第5天，患者一般情況良好，無(wú)明顯胸悶、胸痛癥狀，心悸、氣短癥狀基本消失，睡眠可。復(fù)查血脂示總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。調(diào)整阿托伐他汀鈣片劑量為10mg，每晚1次，口服。繼續(xù)觀察病情變化。[記錄時(shí)間]患者入院第7天，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)異常。復(fù)查心電圖基本正常。患者要求出院，經(jīng)評(píng)估后同意出院。出院帶藥：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷片75mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片10mg，每晚1次，口服；硝酸異山梨酯片10mg，每日3次，口服；硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，口服；美托洛爾片12.5mg，每日2次，口服。囑患者出院后注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，低鹽、低脂、低糖飲食，定期復(fù)查血脂、血糖、血壓、心電圖等指標(biāo)。十四、出院小結(jié)患者張某，男，58歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重3天”