手術(shù)室外麻醉中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)副標(biāo)題手術(shù)室外麻醉的定義廣義的日間手術(shù)囊括了手術(shù)室外麻醉的概念，何為手術(shù)室外麻醉？手術(shù)室外麻醉（OutofOperatingRoomAnesthesia，OORA）是指在中心手術(shù)室以外的場所，為接受有疼痛或者不舒適操作的患者所實(shí)施的麻醉/鎮(zhèn)靜操作。手術(shù)室外麻醉的定義手術(shù)室外麻醉涵蓋的范圍越來越廣，包括影像學(xué)檢查（CT、MRI、心臟彩超、特殊B超等），放射科介入診治（血管造影、血管栓塞、局部硬化治療等），心導(dǎo)管診斷和治療（小兒及成人心導(dǎo)管、血管冠狀動脈介入手術(shù)、球囊瓣膜成形術(shù)、置入起搏器等手術(shù)），內(nèi)鏡檢查和治療（胃腸鏡、纖支鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等），以及診所麻醉、精神病學(xué)治療、口腔科操作等等，而且醫(yī)療行為對麻醉管理的需求也越來越高。手術(shù)室外麻醉的定義筆者需要給大家理清幾個相關(guān)專業(yè)名詞：非臥床患者或門診患者麻醉（AmbulatoryorOutpatientAnesthesia）指為非臥床患者或門診患者所實(shí)施的麻醉，最初僅僅指為醫(yī)師診所中的患者實(shí)施的簡單麻醉，現(xiàn)已發(fā)展成為臨床麻醉的一個龐大分支，主要包括為非臥床或門診患者在醫(yī)院住院患者手術(shù)室、醫(yī)院內(nèi)門診手術(shù)室、獨(dú)立的外科門診手術(shù)中心、醫(yī)師診所所實(shí)施的麻醉；手術(shù)室外麻醉的定義診室麻醉（Office-basedAnesthesia）多指在醫(yī)師診室等所實(shí)施的麻醉，屬于非臥床患者或門診患者麻醉的范疇；診室麻醉（Office-basedAnesthesia）多指在醫(yī)師診室等所實(shí)施的麻醉，屬于非臥床患者或門診患者麻醉的范疇；手術(shù)室外麻醉的定義清醒鎮(zhèn)靜（ConsciousSedation）的概念最早起源于20世紀(jì)60年代的牙科門診，運(yùn)用一種或多種藥物，對意識水平產(chǎn)生輕微的抑制，解除患者焦慮或緊張的情緒，減輕疼痛或其他傷害性刺激，提高患者舒適度，同時患者能保持連續(xù)、自主的呼吸和對物理刺激和（或）語言指令做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)能力；手術(shù)室外麻醉的定義《米勒麻醉學(xué)》第6版對監(jiān)測下的麻醉管理（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）的解釋為，在一些局部麻醉或根本不需要麻醉的情況下，需要專業(yè)麻醉科醫(yī)師提供特殊的麻醉服務(wù)，監(jiān)護(hù)控制患者的生命體征，并根據(jù)需要適當(dāng)給予麻醉藥或其他藥物。手術(shù)室外麻醉的目標(biāo)和挑戰(zhàn)手術(shù)室外麻醉需要達(dá)到保證安全、減輕疼痛和不適、消除患者和家屬的緊張和焦慮情緒、保持患者不動以優(yōu)化檢查圖像、提高侵入性操作的可靠性、開發(fā)有效可行的醫(yī)療保健系統(tǒng)的目標(biāo)和收益。手術(shù)室外麻醉的目標(biāo)和挑戰(zhàn)為了達(dá)成上述目標(biāo)，手術(shù)室外麻醉同樣面臨著風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，風(fēng)險(xiǎn)來自于患者、程序和環(huán)境三方面：接受手術(shù)室外麻醉的患者包括小兒、老年人，以及病情危重者；大部分患者為門診患者，要求麻醉起效迅速、平穩(wěn)、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少；與麻醉科醫(yī)生配合的工作人員接觸麻醉少，缺乏麻醉風(fēng)險(xiǎn)意識，而且在部分檢查中，麻醉科醫(yī)生較遠(yuǎn)距離觀察患者；手術(shù)室外麻醉的目標(biāo)和挑戰(zhàn)麻醉科醫(yī)生對診療環(huán)境不熟悉，缺乏必須的監(jiān)測設(shè)備；許多檢查場所在設(shè)計(jì)時沒有考慮麻醉需求，空間有限，不方便麻醉科醫(yī)生操作；發(fā)生緊急情況時藥品和設(shè)備難以獲取等，這些都可能成為手術(shù)外麻醉管理的隱患。手術(shù)室外麻醉前準(zhǔn)備2010年發(fā)表、題為“StatementonnonoperatingroomanesthetizinglocationeditedbyAmericanSocietyofAnesthesiologists”的聲明告訴我們，手術(shù)室外麻醉的人員和配置應(yīng)當(dāng)滿足一定要求。手術(shù)室外麻醉前準(zhǔn)備手術(shù)室外麻醉前準(zhǔn)備手術(shù)室外麻醉前準(zhǔn)備手術(shù)室外麻醉前評估手術(shù)室外麻醉前評估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術(shù)一致，非住院患者應(yīng)進(jìn)行麻醉門診評估，麻醉門診可完成病史采集、體格檢查、開具輔助檢查等工作：了解目前需要診斷或治療的疾??；了解患者目前的臨床情況；掌握既往病史、麻醉/鎮(zhèn)靜史和過敏史；近期服用的藥物情況；實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料；并進(jìn)行生命體征和氣道等的體格檢查。手術(shù)室外麻醉前評估患者知情與告知麻醉科醫(yī)生應(yīng)告知患者或家屬麻醉/鎮(zhèn)痛的方式、麻醉的目的及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署麻醉同意書，并告知注意事項(xiàng)。除急診手術(shù)外，麻醉前禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)如圖。手術(shù)室外麻醉前評估鎮(zhèn)靜／麻醉分級鎮(zhèn)靜／麻醉分級依據(jù)不同檢查操作的需求，鎮(zhèn)靜/麻醉程度可以分為以下幾個等級（表1）。常見的手術(shù)室外麻醉常見的手術(shù)室外麻醉常見的手術(shù)室外麻醉常見的手術(shù)室外麻醉常見的問題及處理困難氣道、呼吸道并發(fā)癥、低體溫、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、誤吸、蘇醒期躁動、術(shù)后惡心嘔吐、心肺復(fù)蘇等是手術(shù)室外麻醉的常見問題。尤其是心肺復(fù)蘇，在一個新的環(huán)境實(shí)施麻醉或鎮(zhèn)靜前，麻醉科醫(yī)生需要熟悉附件搶救車的位置及車內(nèi)用品。一旦患者出現(xiàn)心跳驟停，可以立即啟動心肺復(fù)蘇流程。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）建議在緊急情況下，在MRI中啟動心肺復(fù)蘇，麻醉科醫(yī)生應(yīng)迅速將患者從MRI環(huán)境中移出，移動到MRI附近的預(yù)先指定位置，該區(qū)域應(yīng)配備有監(jiān)測和復(fù)蘇設(shè)備。常見的問題及處理麻醉后復(fù)蘇也是麻醉科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題。除外直接送入ICU的患者，其他麻醉／鎮(zhèn)靜后患者都需要在復(fù)蘇室觀察一定時間，并由專人及時觀察記錄復(fù)