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文檔簡介
人身傷害補(bǔ)償協(xié)議書鑒于甲方在____年____月____日因____原因遭受人身傷害,經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議:一、甲方的基本情況甲方姓名:________________________性別:________________________年齡:________________________身份證號碼:________________________住址:________________________二、事故經(jīng)過及傷害情況1.事故經(jīng)過:____年____月____日____時(shí)____分,甲方在____地點(diǎn)因____原因遭受人身傷害。2.傷害情況:甲方經(jīng)醫(yī)院診斷,確認(rèn)受傷部位為____,傷情診斷為____。醫(yī)院出具的診斷證明及醫(yī)療費(fèi)用清單詳見附件。三、補(bǔ)償內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償:甲方因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等,由乙方一次性補(bǔ)償人民幣_(tái)___元(大寫:____)。2.護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償:甲方因治療需要,支付護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用,共計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____)。3.誤工費(fèi)補(bǔ)償:甲方因傷誤工期間,按照其正常工資標(biāo)準(zhǔn),由乙方一次性補(bǔ)償人民幣_(tái)___元(大寫:____)。4.交通費(fèi)補(bǔ)償:甲方因治療需要產(chǎn)生的交通費(fèi)用,共計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____)。5.住宿費(fèi)補(bǔ)償:甲方因治療需要產(chǎn)生的住宿費(fèi)用,共計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____)。6.殘疾賠償金:鑒于甲方因本次事故導(dǎo)致____殘疾,乙方同意一次性支付殘疾賠償金人民幣_(tái)___元(大寫:____)。7.精神損害賠償:乙方考慮到甲方因本次事故遭受的精神損害,同意一次性支付精神損害賠償金人民幣_(tái)___元(大寫:____)。四、支付方式及時(shí)間1.上述補(bǔ)償款項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____),乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)一次性支付給甲方。2.支付方式:乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將款項(xiàng)支付至甲方以下賬戶:開戶行:________________________賬戶名稱:________________________賬號:________________________五、協(xié)議的生效及履行1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.甲方在收到全部補(bǔ)償款項(xiàng)后,應(yīng)積極配合乙方辦理相關(guān)手續(xù),并出具收款證明。3.甲方在收到全部補(bǔ)償款項(xiàng)后,應(yīng)放棄與乙方就本次事故產(chǎn)生的任何其他索賠權(quán)利。六、違約責(zé)任1.若乙方未按本協(xié)議約定支付補(bǔ)償款項(xiàng),每逾期一日,應(yīng)按未支付金額的____%支付違約金。2.若甲方未按本協(xié)議約定履行義務(wù),應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。七、爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向____人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議附件包括但不限于:醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、護(hù)理費(fèi)用清單等。甲方(簽字):________________________乙方(簽字/蓋章):____________________________年____月_
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