臨床影像檢驗冠脈造影實操導管鉤掛技巧及常用投照體位第一部分：冠狀動脈造影的基本流程第一章術前準備1.1術前檢驗準備實驗室檢查：三大常規(guī)、生化全項、凝血功能、甲狀腺功能、肝梅艾（肝炎、梅毒、艾滋?。┛乖?或抗體影像評估：超聲心動圖、胸片藥物：抗血小板、他汀藥物及其他口服藥，術前24小時開始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水直至術后出現充足尿量。1.2器械準備（表1）表1冠狀動脈造影常用器械圖1經橈動脈途徑左右共用造影導管，目前最常用為TigerⅠ圖2JudkinsLeft和JudkinsRight導管，目前最常用為JL3.5、4和JR3.5、4導管第二章術中操作2.1關鍵步驟（以橈動脈路徑為例）1.Seldinger法穿刺2.置入動脈鞘管（以上2步在《橈動脈穿刺「保姆級」教學！看完你一定會收藏》已詳細介紹，在此不贅述）3.送入導絲：泥鰍導絲通過路徑中迂曲血管的能力強，但支撐力弱，容易進入分支。J型導絲通過迂曲血管的能力弱，但支撐力強，不易進入分支。前送過程要點：（1）速度適中：仔細感受阻力，如遇阻力及時停止；（2）全程透視：避免導絲誤入分支或其他血管，如導絲頭端變化伴隨阻力增大，需部分回撤調整方向后再前送；（3）必要時造影:當前送阻力較大，導絲反復調整不能到達適當位置時可經鞘管或造影導管造影，明確動脈路徑情況，決定前送方向或更換造影路徑；（4）導絲送至竇底回彎后使導絲頭端位于左冠開口以上，主動脈弓以下部位，避免進入冠狀動脈及左心室。血管常見迂曲部位及破解要點：（1）橈尺動脈分叉前后部分血管處：多可通過調整導絲方向進入正確路徑；因普通導引導絲頭端彎度較小不可調節(jié)，如無法通過迂曲血管可換用PTCA導絲；（2）鎖骨下動脈進入頭臂干處：此部位如存在輕度迂曲，導絲前送失敗，囑患者深吸氣后將局部血管拉直，導絲可順利送入升主動脈。（3）頸部血管-主動脈弓-升主動脈部分：此處往往存在更大角度的迂曲，如導絲始終進入降主動脈，將導絲緩慢回撤至氣管分叉稍上部水平，調整導絲頭指向右側，同時囑患者深吸氣；如不成功，沿導絲前送造影導管至降主動脈內，回撤導絲至導管內或在外保留2～3cm，旋轉導管頭指向升主動脈側，同時回拉導管和導絲，導管頭跳躍至升主動脈后前送導絲，同時囑患者深吸氣；如上述不成功且導管頭端在氣管分叉稍上部水平，指向頭側時可沿導管方向送入泥鰍導絲，使導絲沿主動脈弓血管上部逆向進入升主動脈，導絲到位后輕輕回撤導管，囑患者深吸氣，調整導絲的同時再沿導絲送入造影導管（即回環(huán)法）。圖3回環(huán)法4.送入導管：前送導管要點：（1）導絲在前，導管在后；（2）前送阻力明顯加大即可停止，造影明確血管路徑，如為血管痙攣可予抗痙攣藥，如為直徑較小的分支，更換前送路徑，如不成功，可能更換股動脈路徑；（3）導管到升主動脈緩慢回撤導絲，防止導管回彈過快造成血管損傷。實際操作過程中，導管和導絲往往需要相互配合，互為支撐。5.鉤掛導管及造影過程（以Tiger管為例）（重點）：通常先進行左冠狀動脈造影，再進行右冠狀動脈造影。如主動脈迂曲、升主動脈增寬或左冠開口過高時，共用導管不能到位，需更換JL造影導管，甚至EBU指引導管；如右冠開口較低或較高，共用導管不能到位，需更換JR造影導管，甚至Amplatz導管。操作過程：（1）進入左冠狀動脈：調整投照體位（本中心通常使用左前斜30°），將造影導管沿導絲送至竇底回彎處，透視下緩慢回撤導絲，連接造影導管和三聯(lián)三通管，排氣（切記?。┖箜槙r針旋轉，同時回拉造影導管，可見造影導管「跳躍」進入左竇，然后結合旋轉與回拉前送動作逐步調整導管，可見再次「跳躍」進入左冠開口，完成左冠各個投照體位下的造影；（2）進入右冠狀動脈：調整投照體位（本中心通常使用左前斜30°），回拉導管脫離左冠開口位置，順時針旋轉，然后加前送導管至右竇內，調整導管可見「跳躍」進入右冠開口，完成右冠各個投照體位下的造影。在尋找開口時可輕冒造影劑。操作過程中需要動作輕柔，不可過快或過度扭轉，建議持續(xù)觀察壓力變化，預防導管打折，如主動脈迂曲，在配合導絲增加支撐力后旋轉。完成操作后緩慢回撤導管，必要時可送入導絲后一同回撤。第三章投照角度心臟為不規(guī)則的圓錐體，冠狀動脈走形也呈三維彎曲，通過某個投照體位完整展示血管形態(tài)不太可能。因此冠狀動脈各血管段需要不同方向的投照位置以充分展開。對于分叉、平行的血管，有時需要特定的投照角度避免血管重疊。因為冠脈造影僅顯示冠狀動脈，個人覺得學習冠脈造影投照體位前，應熟悉冠狀動脈在心臟上的走形，有條件的話可以準備個心臟實物模型結合冠脈造影反復觀看，當掌握后就要忽略心臟，直接看血管（圖4）。表2、圖5和圖6為冠脈造影常用投照體位和暴露血管部分。圖4心臟和冠狀動脈示意圖圖5冠狀動脈解剖走行圖6冠狀動脈示意圖表2冠狀動脈造影常用投照體位AP：前后位；Caudal：足位；Cranial：頭位；LAO：左前斜；Lat：側位；RAO：右前斜血管段：D：對角支；LAD：前降支；LCx：左回旋支；LM：左主干；OM：鈍緣支；PDA：后降支；PL：左室后支；RCA：右冠狀動脈；S：間隔支相信初學冠脈造影的同道肯定能說出主要冠狀動脈的走形，對著標準位置的心臟模型能認清各個冠狀動脈。可在冠脈造影下只有血管顯影，而且因為冠脈造影是二維圖像，大家都認不清了。我分享一下個人經驗，大家都知道冠脈造影的投照體位是指血管造影機的患者上方的影像增強器（俗稱機頭）的位置，而我們看到的影像就是此時機頭位置接收到的X線經過處理后的成像（圖2按機頭逆時針旋轉體位排序），我們可以想象機頭始終在患者正上方，而患者的心臟在不斷旋轉呈現不同的位置。也就是說當機頭向患者左側旋轉，我們就想象心臟向右側旋轉，反之，心臟向左側旋轉。也就是說，機頭朝向哪個方向旋轉，心臟就朝向相反的方向旋轉。正所謂「兵無常勢，水無常形」，高手并不會拘泥于常規(guī)投照體位，而追求的是讓血管顯示清楚，這就是不同投照體位的目的——將二維的冠脈血管恢復成三維。左冠狀動脈：圖7-1左前斜+足位（蜘蛛位）a.體位示意圖；b.顯示左主干、左主干與前降支及回旋支分叉、前降支近端、回旋支近中段圖7-2左前斜位a.體位示意圖b.左主干、左前降支及左回旋支分叉重疊，左前降支、左回旋支近段重疊短縮，顯示左前降支及左回旋支中遠段圖7-3左前斜+頭位（左肩位）a.體位示意圖b.左主干、左前降支及左回旋支分叉重疊，顯示左前降支及左回旋支中遠段和對角支及開口圖7-4后前位+頭位a.體位示意圖b.前降支近段短縮，顯示前降支近中遠段圖7-5右前斜+頭位（右肩位）a.體位示意圖b.左主干、左前降支及左回旋支分叉重疊，顯示左前降支及左回旋支中遠段，左回旋支重疊顯示不清圖7-6右前斜位a.體位示意圖b.左主干、左前降支及左回旋支分叉重疊，顯示左前降支及左回旋支中遠段圖7-7后前位+足位a.體位示意圖b.前降支近端短縮，顯示左主干、前降支中遠段右冠狀動脈：圖7-8左前斜位a.體位