耳石癥中醫(yī)病歷模板范文大全一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣]病史陳述者：患者本人二、主訴反復(fù)發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因下出現(xiàn)眩暈，自覺天旋地轉(zhuǎn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作與頭位變動(dòng)有關(guān)，如坐臥體位變化、臥位翻身或從睡眠中驚醒時(shí)發(fā)作明顯，常伴有惡心、嘔吐、眼震等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“耳石癥”，予耳石復(fù)位治療后癥狀緩解。此后眩暈癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作頻率約[X]次/年，均予復(fù)位治療后好轉(zhuǎn)。近[X]天來，患者因勞累后眩暈癥狀再次發(fā)作，較前加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作[X]次，發(fā)作時(shí)不敢睜眼，伴惡心、劇烈嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無耳鳴、聽力下降，無頭痛、肢體活動(dòng)障礙等不適。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“耳石癥”收入院。自發(fā)病以來，患者精神差，睡眠欠佳，納食減少，二便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無外地長期居住史，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。工作環(huán)境一般，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。（二）整體狀況神志清楚，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。面色少華，形體適中，語言清晰，氣息平穩(wěn)，無異常氣味。（三）頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口唇淡紅，口腔黏膜無破損，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。（四）頸部頸部對稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（七）四肢脊柱脊柱生理彎曲存在，無畸形，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（八）專科檢查1.眼震檢查：采用眼震電圖儀檢查，Dix-Hallpike試驗(yàn)陽性，患耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向上、扭轉(zhuǎn)性眼震，快相指向患側(cè)；Roll試驗(yàn)陽性，向患側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)背地性眼震，向健側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)向地性眼震。2.耳科檢查：雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志清晰，活動(dòng)度好。音叉試驗(yàn)：Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)雙側(cè)均陽性。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞[X]×10?/L，紅細(xì)胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，凝血酶時(shí)間[X]秒。3.生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。4.甲狀腺功能：促甲狀腺激素[X]mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸[X]pmol/L，游離甲狀腺素[X]pmol/L，均在正常范圍內(nèi)。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：未見明顯異常。2.內(nèi)耳MRI：雙側(cè)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)未見明顯異常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（一）辨病依據(jù)患者以反復(fù)眩暈為主癥，符合中醫(yī)“眩暈”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故辨病為眩暈。（二）辨證依據(jù)患者因勞累后發(fā)病，平素工作繁忙，思慮過度，傷及脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰濕中阻，清陽不升，濁陰不降，故發(fā)眩暈；痰濕上犯，胃氣上逆，則惡心、嘔吐；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑均為痰濕中阻之象。綜觀舌、脈、癥，本病當(dāng)屬中醫(yī)眩暈之痰濕中阻證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)發(fā)作性眩暈病史，發(fā)作與頭位變動(dòng)有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短，伴有惡心、嘔吐等癥狀。2.Dix-Hallpike試驗(yàn)及Roll試驗(yàn)陽性，提示耳石癥。3.排除其他引起眩暈的疾病，如梅尼埃病、突發(fā)性聾伴眩暈、頸椎病等。頭顱CT及內(nèi)耳MRI未見明顯異常，可排除顱內(nèi)病變及內(nèi)耳器質(zhì)性病變。十二、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：眩暈證型：痰濕中阻證（二）西醫(yī)診斷耳石癥十三、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.與厥證相鑒別：厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作后一般在短時(shí)間內(nèi)逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口眼歪斜等后遺癥。而眩暈雖有頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，但無昏迷不省人事的表現(xiàn)，故可鑒別。2.與中風(fēng)相鑒別：中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜、半身不遂、言語不利等為主癥，或不經(jīng)昏仆而僅以半身不遂等為表現(xiàn)。眩暈一般無肢體偏癱等癥狀，故可與之鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.梅尼埃?。好纺岚２∫灿醒灠l(fā)作，但眩暈持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，常伴有耳鳴、聽力下降、耳脹滿感等癥狀，且癥狀呈進(jìn)行性加重。而耳石癥眩暈發(fā)作時(shí)間短，一般不超過1分鐘，無耳鳴、聽力下降等癥狀，故可鑒別。2.突發(fā)性聾伴眩暈：突發(fā)性聾伴眩暈多突然發(fā)生，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3天內(nèi)聽力下降至最低點(diǎn)，同時(shí)伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。耳石癥一般無聽力下降，聽力檢查可明確鑒別。十四、診療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療1.中藥湯劑治法：燥濕化痰，健脾和胃。方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。藥物組成：半夏10g，白術(shù)15g，天麻10g，茯苓15g，橘紅10g，甘草6g，生姜3片，大棗5枚，澤瀉15g，竹茹10g。用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。方解：方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝息風(fēng)，而止頭眩，二者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥。白術(shù)健脾燥濕，與半夏、天麻配伍，祛濕化痰之功益佳。茯苓健脾滲濕，與白術(shù)相伍，加強(qiáng)健脾祛濕之力。橘紅理氣化痰，使氣順則痰消。甘草調(diào)和諸藥，生姜、大棗調(diào)和脾胃。澤瀉利水滲濕，使?jié)裼谐雎?；竹茹清熱化痰，除煩止嘔。全方共奏燥濕化痰，健脾和胃之效。2.針灸治療（1）體針：選取百會(huì)、風(fēng)池、頭維、豐隆、陰陵泉等穴位。百會(huì)為諸陽之會(huì)，可升清陽，止眩暈；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，能祛風(fēng)定眩；頭維為足陽明胃經(jīng)與足少陽膽經(jīng)的交會(huì)穴，可通絡(luò)止痛；豐隆為足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，能化痰祛濕；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，可健脾利濕。操作方法：常規(guī)消毒后，選用[具體型號]毫針，快速進(jìn)針，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，留針30分鐘，每日1次。（2）耳針：選取內(nèi)耳、肝、脾、腎、神門等穴位。用王不留行籽貼壓，每次按壓[X]分鐘，每日[X]次，兩耳交替進(jìn)行。3.推拿按摩患者取仰臥位，醫(yī)者先用揉法、滾法在患者頸項(xiàng)部、肩部操作5-10分鐘，以放松肌肉。然后點(diǎn)按風(fēng)池、天柱、肩井等穴位，每穴1-2分鐘。接著用雙手托住患者頭部，進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳蛽u晃，以調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)的位置。最后用拿法在患者上肢、下肢的肌肉上操作，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。每次推拿按摩30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.耳石復(fù)位治療：根據(jù)患者耳石所在的半規(guī)管不同，選擇相應(yīng)的復(fù)位方法，如Epley法、Semont法等。復(fù)位過程中密切觀察患者的眼震變化及眩暈癥狀的改善情況。復(fù)位后囑患者保持頭位固定[X]小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)。2.藥物治療（1）甲磺酸倍他司汀片：每次[X]mg，每日3次，口服?？筛纳苾?nèi)耳循環(huán)，減輕頭暈癥狀。（2）鹽酸異丙嗪片：每次[X]mg，必要時(shí)口服?？删徑鈵盒摹I吐等癥狀。（三）護(hù)理調(diào)攝1.生活起居：病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，光線柔和，避免噪音刺激。指導(dǎo)患者臥床休息，減少頭部活動(dòng)，避免快速轉(zhuǎn)頭、翻身等動(dòng)作。保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。2.飲食護(hù)理：給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，如小米粥、山藥粥、蔬菜湯等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冷飲等。戒煙戒酒。3.情志護(hù)理：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，向患者講解耳石癥的相關(guān)知識及治療方法，消除患者的恐懼、焦慮情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者保持樂觀積極的心態(tài)，配合治療。4.病情觀察：密切觀察患者眩暈的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、程度及伴隨癥狀的變化，觀察患者的生命體征、神志、瞳孔等情況。如患者出現(xiàn)眩暈加重、惡心嘔吐頻繁、肢體活動(dòng)障礙等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。十五、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐[X]年，加重[X]天”入院?；颊呒韧卸Y病史，此次因勞累后眩暈癥狀再次發(fā)作，較前加重。入院時(shí)神志清楚，精神差，面色少華，眩暈發(fā)作頻繁，伴惡心、劇烈嘔吐，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。?？茩z查：Dix-Hallpike試驗(yàn)及Roll試驗(yàn)陽性。輔助檢查：頭顱CT及內(nèi)耳MRI未見明顯異常。中醫(yī)診斷為眩暈，痰濕中阻證；西醫(yī)診斷為耳石癥。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等，以了解患者的身體狀況。2.給予耳石復(fù)位治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的復(fù)位方法。3.中藥湯劑以燥濕化痰，健脾和胃為治法，選用半夏白術(shù)天麻湯加減。4.配合針灸、推拿按摩等中醫(yī)治療方法，以改善癥狀。5.給予甲磺酸倍他司汀片、鹽酸異丙嗪片等藥物治療，以緩解頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。6.加強(qiáng)護(hù)理調(diào)攝，包括生活起居、飲食、情志等方面的護(hù)理，密切觀察病情變化。（二）日常病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]今日查房，患者訴眩暈癥狀較前有所減輕，惡心、嘔吐癥狀緩解，仍感頭暈、乏力。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予耳石復(fù)位治療，手法復(fù)位后患者眼震消失，眩暈癥狀明顯緩解。中藥湯劑已服用[X]劑，守前方繼服。針灸治療第[X]次，患者訴針刺后頭部輕松感增加。繼續(xù)給予甲磺酸倍他司汀片、鹽酸異丙嗪片口服。囑患者臥床休息，避免頭部劇烈活動(dòng)。[記錄日期][具體時(shí)間]患者眩暈癥狀進(jìn)一步減輕，惡心、嘔吐未再發(fā)作，仍有輕微頭暈，納食較前增加，睡眠尚可。查體：面色較前紅潤，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。今日復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。繼續(xù)給予耳石復(fù)位鞏固治療，同時(shí)調(diào)整針灸穴位，加強(qiáng)健脾益氣之功。中藥湯劑根據(jù)患者癥狀變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，去竹茹，加黨參15g以增強(qiáng)健脾之力。繼續(xù)觀察病情變化。[記錄日期][具體時(shí)間]患者頭暈癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好，納食正常，睡眠佳。查體：生命體征平穩(wěn)，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。Dix-Hallpike試驗(yàn)及Roll試驗(yàn)陰性?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，今日停止耳石復(fù)位治療。中藥湯劑再服[X]劑以鞏固療效，針灸治療停止。囑患者出院后注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如太極拳、八段錦等，以增強(qiáng)體質(zhì)。定期門診復(fù)查。十六、出院記錄（一）出院日期[具體日期]（二）住院天數(shù)[X]天（三）入院情況患者因反復(fù)發(fā)作性眩暈伴惡心嘔吐[X]年，加重[X]天入院。入院時(shí)眩暈發(fā)作頻繁，伴惡心、劇烈嘔吐，不敢睜眼，精神差，面色少華，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。專科檢查：Dix-Hallpike試驗(yàn)及Roll試驗(yàn)陽性。（四）入院診斷中醫(yī)診斷：眩暈（痰濕中阻證）西醫(yī)診斷：耳石癥（五）診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，給予耳石復(fù)位治療，根據(jù)患者耳石所在半規(guī)管選擇Epley法進(jìn)行復(fù)位。同時(shí)給予中藥湯劑半夏白術(shù)天麻湯加減口服，配合針灸、推拿按摩等中醫(yī)治療方法。西藥給予甲磺酸倍他司汀片、鹽酸異丙嗪片口服，以緩解頭暈、惡心、嘔吐等