急性喉炎護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄范文大全一、查房基本信息-查房時(shí)間：[具體時(shí)間]-查房地點(diǎn)：[科室病房或會(huì)議室]-主持人：[主持人姓名及職稱]-參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、醫(yī)生等二、病例介紹（一）患者基本信息患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)熱伴聲音嘶啞[X]天”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃，伴聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)咳痰、咯血等不適。在當(dāng)?shù)卦\所給予“消炎、退熱”治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“急性喉炎”收入我科。（二）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。（三）入院體格檢查體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，聲音嘶啞，吸氣性喉鳴，三凹征（±）。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，間接喉鏡檢查可見(jiàn)喉部黏膜充血、腫脹，尤以聲門區(qū)及聲門下區(qū)明顯。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%。C-反應(yīng)蛋白[具體數(shù)值]mg/L。喉鏡檢查：喉部黏膜彌漫性充血、腫脹，聲帶呈粉紅色，閉合欠佳。（五）診斷急性喉炎（六）治療方案1.藥物治療-抗生素：給予頭孢呋辛鈉[具體劑量]靜脈滴注，每日2次，以控制感染。-糖皮質(zhì)激素：地塞米松[具體劑量]靜脈推注，每日1次，減輕喉部黏膜水腫。-霧化吸入：使用布地奈德混懸液[具體劑量]霧化吸入，每日2次，緩解喉部炎癥。2.支持治療-囑患者臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫度（22-24℃）和濕度（50%-60%）。-給予清淡、易消化的飲食，避免辛辣、刺激性食物。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解患者此次發(fā)病的誘因、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及發(fā)展過(guò)程，詢問(wèn)既往有無(wú)類似發(fā)作史，家族中有無(wú)相關(guān)疾病史?；颊叽舜伟l(fā)病前可能因受涼、過(guò)度用嗓等因素誘發(fā)。（二）身體狀況1.局部表現(xiàn)-聲音嘶啞是急性喉炎的主要癥狀，患者表現(xiàn)為發(fā)音費(fèi)力，聲音低沉、粗糙，甚至完全失音。-犬吠樣咳嗽是急性喉炎的特征性表現(xiàn)，咳嗽聲音如犬吠，較為劇烈。-吸氣性喉鳴是由于喉部黏膜腫脹，聲門變窄，吸氣時(shí)氣流通過(guò)狹窄的聲門產(chǎn)生的喉鳴聲，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹征，即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷。2.全身表現(xiàn)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、乏力等全身癥狀，體溫一般在38℃左右，部分患者體溫可高達(dá)39℃以上。（三）心理-社會(huì)狀況由于聲音嘶啞、咳嗽等不適癥狀，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒。擔(dān)心疾病的預(yù)后，影響日常生活和工作。同時(shí)，患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度可能不足，缺乏相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。（四）護(hù)理體檢1.生命體征：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。發(fā)熱時(shí)體溫可升高，呼吸可因喉部梗阻而加快。2.喉部檢查：觀察喉部黏膜充血、腫脹情況，注意聲帶的色澤、運(yùn)動(dòng)及閉合情況。3.呼吸困難程度評(píng)估：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，將呼吸困難分為四度。-一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。-二度：安靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。-三度：吸氣性呼吸困難明顯，喉鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。-四度：呼吸極度困難。患者坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，昏迷、大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，可因窒息、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。目前患者呼吸困難為一度。四、護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)與喉部黏膜充血、腫脹導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)喉部黏膜的炎癥反應(yīng)使聲門及聲門下區(qū)狹窄，氣流通過(guò)受阻，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喉鳴等癥狀，影響呼吸的有效性。2.有窒息的危險(xiǎn)與喉部水腫加重、痰液阻塞氣道有關(guān)急性喉炎患者喉部黏膜水腫可迅速加重，若痰液黏稠不易咳出，可進(jìn)一步阻塞氣道，導(dǎo)致窒息的發(fā)生。尤其是小兒患者，喉腔狹小，組織疏松，更易發(fā)生窒息。3.體溫過(guò)高與感染有關(guān)細(xì)菌或病毒感染引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。4.疼痛與喉部炎癥刺激有關(guān)喉部黏膜充血、腫脹，神經(jīng)末梢受到刺激，引起喉部疼痛，患者可出現(xiàn)吞咽痛、咳嗽時(shí)疼痛加劇等癥狀。5.焦慮與聲音嘶啞、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者因聲音嘶啞影響正常的交流和生活，同時(shí)對(duì)疾病的不了解和擔(dān)心預(yù)后，容易產(chǎn)生焦慮情緒。6.知識(shí)缺乏缺乏急性喉炎的防治及護(hù)理知識(shí)患者可能對(duì)急性喉炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等方面的知識(shí)了解不足，影響疾病的治療和康復(fù)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸型態(tài)恢復(fù)正常，呼吸困難癥狀緩解，無(wú)缺氧表現(xiàn)。2.患者未發(fā)生窒息，氣道保持通暢。3.患者體溫恢復(fù)正常，感染得到有效控制。4.患者喉部疼痛減輕或消失。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.患者了解急性喉炎的防治及護(hù)理知識(shí)，掌握正確的自我護(hù)理方法。六、護(hù)理措施（一）改善呼吸型態(tài)，預(yù)防窒息1.保持呼吸道通暢-指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液，便于咳出。-給予霧化吸入，遵醫(yī)囑使用布地奈德混懸液等藥物，減輕喉部黏膜水腫，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。-密切觀察患者的呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、三凹征明顯、口唇發(fā)紺等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合進(jìn)行搶救。-必要時(shí)準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)包、吸痰器等搶救物品，以備緊急情況下使用。2.體位護(hù)理協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕喉部的充血、水腫，改善呼吸。同時(shí)，可使膈肌下降，增加肺通氣量。3.環(huán)境護(hù)理保持病房?jī)?nèi)空氣清新，定期通風(fēng)換氣，維持適宜的溫度和濕度。溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%，可使用空氣加濕器增加空氣濕度，緩解喉部干燥不適。（二）控制體溫1.體溫監(jiān)測(cè)每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，觀察體溫的變化情況。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取降溫措施。2.物理降溫可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法，將冰袋放置在患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，以降低體溫。3.藥物降溫遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等，并觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失的水分。（三）緩解疼痛1.飲食護(hù)理給予患者清淡、易消化的溫涼飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重喉部疼痛。可選擇米粥、面條、雞蛋羹等食物。2.藥物止痛遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬等，以緩解喉部疼痛。同時(shí)，可使用含片、噴霧劑等藥物，直接作用于喉部，減輕炎癥和疼痛。3.心理安慰關(guān)心患者的感受，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理安慰和支持，幫助患者緩解因疼痛而產(chǎn)生的焦慮情緒。（四）心理護(hù)理1.溝通交流主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程，讓患者了解疾病的預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.情緒疏導(dǎo)對(duì)于焦慮情緒較嚴(yán)重的患者，可采用放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等方法，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者與家人、朋友交流，獲得情感支持。（五）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教向患者及家屬介紹急性喉炎的病因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。2.用藥指導(dǎo)向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。告知患者按時(shí)服藥的重要性，避免自行增減藥量或停藥。3.生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意休息，避免過(guò)度用嗓，減少說(shuō)話的時(shí)間和音量。保持口腔清潔，飯后用淡鹽水漱口，預(yù)防口腔感染。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。4.康復(fù)指導(dǎo)告知患者疾病康復(fù)后，應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。七、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）呼吸型態(tài)經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者的呼吸困難癥狀得到緩解，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，無(wú)缺氧表現(xiàn)，呼吸型態(tài)改善。（二）窒息預(yù)防患者未發(fā)生窒息，氣道保持通暢，痰液能夠及時(shí)咳出。（三）體溫控制患者體溫恢復(fù)正常，感染得到有效控制，無(wú)發(fā)熱癥狀。（四）疼痛緩解患者喉部疼痛減輕，能夠正常進(jìn)食和睡眠。（五）心理狀態(tài)患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治療充滿信心。（六）知識(shí)掌握患者及家屬了解了急性喉炎的防治及護(hù)理知識(shí)，掌握了正確的自我護(hù)理方法。八、討論與總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)這次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，我們對(duì)急性喉炎患者的護(hù)理有了更深入的了解。急性喉炎是一種常見(jiàn)的喉部疾病，病情發(fā)展迅速，尤其是小兒患者，容易發(fā)生窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，確?；颊叩纳踩Ｘ?zé)任護(hù)士：在護(hù)理該患者的過(guò)程中，我們嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施，注重保持呼吸道通暢、控制體溫、緩解疼痛和心理護(hù)理等方面。通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，患者的配合度較高，病情得到了有效的控制。醫(yī)生：急性喉炎的治療關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)治療。在藥物治療方面，要合理使用抗生素和糖皮質(zhì)激素，以控制感染和減輕喉部水腫。同時(shí)，要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。實(shí)習(xí)護(hù)士：通過(guò)