2025年個案護(hù)理試題及答案一、病例摘要患者王某，男性，62歲，身高172cm，體重58kg（近3個月體重下降12kg）。因“上腹痛伴納差2月余，黑便1周”入院。既往有“慢性萎縮性胃炎”病史10年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；吸煙30年（20支/日），飲酒20年（白酒約100ml/日）。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；貧血貌，皮膚黏膜無黃染，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L，RBC3.2×1012/L；便潛血（+++）；胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物（大小約4cm×3cm），病理回報(bào)“胃腺癌（中分化）”；腹部CT示胃竇部占位，未侵犯周圍器官，腹腔淋巴結(jié)無明顯腫大。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，于入院第5日在全身麻醉下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（BillrothⅡ式吻合）”，術(shù)中出血約200ml，未輸血，留置胃管、腹腔引流管各1根，術(shù)后安返病房。術(shù)后6小時生命體征：T37.2℃，P96次/分，R22次/分，BP125/75mmHg；意識清楚，訴切口疼痛（NRS評分5分），未排氣；胃管引流出淡血性液體約150ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體約80ml；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。二、試題1.結(jié)合患者病史及術(shù)后情況，列出術(shù)后24小時內(nèi)需要重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理評估內(nèi)容。（15分）2.基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出患者術(shù)后最主要的3個護(hù)理診斷（需包含診斷依據(jù)）。（20分）3.患者術(shù)后6小時主訴切口疼痛（NRS評分5分），請制定針對性疼痛管理措施，并說明依據(jù)。（20分）4.簡述術(shù)后腹腔引流管的觀察要點(diǎn)及異常情況的處理原則。（15分）5.患者術(shù)后第3日仍未排氣，腸鳴音2次/分，需警惕哪些并發(fā)癥？請列出觀察指標(biāo)及預(yù)防措施。（20分）6.患者擬于術(shù)后第7日出院，針對其營養(yǎng)狀況制定個體化出院飲食指導(dǎo)方案。（10分）三、答案1.術(shù)后24小時內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理評估內(nèi)容（15分）（1）生命體征動態(tài)監(jiān)測：每小時監(jiān)測T、P、R、BP，關(guān)注體溫是否＞38.5℃（警惕感染）、心率＞110次/分或血壓＜90/60mmHg（警惕低血容量或出血）。（3分）（2）意識與循環(huán)狀態(tài)：觀察神志是否清晰，皮膚黏膜有無蒼白、濕冷，尿量（留置尿管者每小時尿量應(yīng)＞0.5ml/kg，即＞30ml/h），評估組織灌注情況。（3分）（3）疼痛評估：采用NRS評分動態(tài)評估切口痛及內(nèi)臟痛程度，注意疼痛是否進(jìn)行性加重（警惕腹腔內(nèi)出血或吻合口瘺）。（2分）（4）引流管評估：①胃管：觀察引流液顏色（淡紅→暗紅/鮮紅提示出血）、量（24小時＞300ml需警惕）、性質(zhì)（有無膽汁樣液體）；②腹腔引流管：觀察引流液顏色（淡紅→渾濁或膿性提示感染）、量（＞100ml/h且持續(xù)2小時需警惕活動性出血）、性質(zhì)（是否含消化液成分，如膽汁樣或糞臭味液體提示吻合口瘺）。（4分）（5）胃腸功能恢復(fù)：聽診腸鳴音（正常3-5次/分），詢問有無腹脹、惡心，觀察肛門排氣情況（術(shù)后24-48小時未排氣需警惕腸梗阻）。（2分）（6）并發(fā)癥預(yù)警：雙下肢皮膚溫度、腫脹程度（DVT）；切口敷料滲液情況（滲血、滲液量及顏色）。（1分）2.主要護(hù)理診斷及依據(jù)（20分）（1）急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)）（4分）依據(jù)：術(shù)后6小時主訴切口疼痛（NRS評分5分），疼痛部位明確，活動或咳嗽時加重。（2分）（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、術(shù)后胃腸功能抑制、攝入不足有關(guān)）（4分）依據(jù)：近3個月體重下降12kg（體重指數(shù)BMI=58/(1.722)=19.6，低于正常20-24），術(shù)前Hb92g/L（中度貧血），術(shù)后需禁食，胃腸功能未恢復(fù)。（2分）（3）潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血/吻合口瘺（與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口血運(yùn)或張力異常有關(guān)）（4分）依據(jù)：術(shù)后胃管引流出淡血性液體（150ml）、腹腔引流液淡紅色（80ml），存在吻合口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)；患者高齡（62歲）、長期吸煙（影響組織修復(fù)）增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（2分）（注：其他合理診斷如“有體液不足的危險(xiǎn)”“活動無耐力”等可酌情給分，但需符合NANDA-I標(biāo)準(zhǔn)。）3.疼痛管理措施及依據(jù)（20分）（1）評估：每2小時用NRS評分動態(tài)評估疼痛程度，觀察疼痛是否伴隨腹脹、發(fā)熱或引流液異常（排除并發(fā)癥相關(guān)性疼痛）。（3分）（2）藥物干預(yù)：①靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）：遵醫(yī)囑使用芬太尼或舒芬太尼（μ受體激動劑），背景劑量+患者自控追加，維持NRS評分≤3分（依據(jù)：2023版《術(shù)后急性疼痛管理專家共識》推薦多模式鎮(zhèn)痛）。（4分）②非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如帕瑞昔布40mg靜脈注射（每日2次），抑制COX-2減少前列腺素合成，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果（注意評估患者有無消化道潰瘍史，該患者無禁忌）。（3分）（3）非藥物干預(yù)：①體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30°-45°），減少切口張力；咳嗽時用枕頭按壓切口（降低震動痛）。（3分）②心理干預(yù)：通過音樂療法、正念冥想分散注意力，緩解焦慮性疼痛（焦慮可降低痛閾）。（2分）（4）效果評價：用藥后30分鐘評估疼痛評分是否下降≥2分，觀察有無呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分需警惕阿片類藥物副作用）。（2分）（5）依據(jù)總結(jié)：多模式鎮(zhèn)痛（阿片類+NSAIDs）聯(lián)合非藥物干預(yù)，符合ERAS（加速康復(fù)外科）理念中“降低應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)早期活動”的目標(biāo)。（3分）4.腹腔引流管觀察要點(diǎn)及異常處理（15分）（1）觀察要點(diǎn)：①引流管通暢性：確保無折疊、扭曲，擠壓引流管（每2小時1次），觀察引流液是否持續(xù)引出（無液體引出可能為堵塞或拔管指征）。（2分）②引流液量：術(shù)后24小時內(nèi)正常量＜300ml，若＞100ml/h且持續(xù)2小時，提示活動性出血。（2分）③引流液顏色：術(shù)后早期為淡紅色（血性滲液），若轉(zhuǎn)為鮮紅色（出血）、渾濁膿性（感染）或膽汁樣（吻合口瘺）需警惕。（2分）④引流液性質(zhì)：有無食物殘?jiān)?、糞臭味（提示腸瘺），或淀粉酶升高（提示胰瘺）。（2分）（2）異常處理原則：①出血：立即報(bào)告醫(yī)生，監(jiān)測生命體征（BP、HR），檢查血常規(guī)（Hb、HCT），必要時急查凝血功能；遵醫(yī)囑予止血藥（如氨甲環(huán)酸）或輸血（Hb＜70g/L）。（3分）②吻合口瘺：暫停經(jīng)口進(jìn)食，予胃腸減壓；留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；若引流量大（＞500ml/日）或出現(xiàn)腹膜炎體征（腹肌緊張、高熱），需緊急手術(shù)。（2分）③感染：加強(qiáng)換藥（嚴(yán)格無菌操作），保持引流管周圍皮膚干燥（可涂氧化鋅軟膏防刺激），必要時行引流液培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。（2分）5.未排氣的并發(fā)癥警惕、觀察指標(biāo)及預(yù)防（20分）（1）需警惕的并發(fā)癥：①麻痹性腸梗阻（與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物抑制胃腸蠕動有關(guān)）；（2分）②機(jī)械性腸梗阻（與術(shù)后腸粘連、吻合口水腫有關(guān)）；（2分）③腹腔感染（感染毒素抑制胃腸功能）。（2分）（2）觀察指標(biāo)：①癥狀：有無進(jìn)行性腹脹、惡心嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如膽汁樣或糞樣）、肛門停止排氣排便；（2分）②體征：腹部膨隆程度（腹圍監(jiān)測）、腸鳴音（減弱或消失提示麻痹性腸梗阻，高亢伴氣過水聲提示機(jī)械性腸梗阻）、壓痛反跳痛（提示腹膜炎）；（3分）③輔助檢查：立位腹平片（有無氣液平）、腹部超聲（腸管擴(kuò)張程度）、血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示感染）。（2分）（3）預(yù)防措施：①早期活動：術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身，術(shù)后24小時在醫(yī)護(hù)人員輔助下床邊坐立，術(shù)后48小時室內(nèi)行走（促進(jìn)胃腸蠕動，減少腸粘連）。（2分）②胃腸減壓：保持胃管通暢，避免胃內(nèi)積氣加重腹脹（負(fù)壓維持在-5至-10mmHg）。（2分）③藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予新斯的明0.5mg足三里穴位注射（興奮M受體促進(jìn)胃腸動力），或口服四磨湯口服液（中醫(yī)理氣通腑）。（2分）④飲食管理：未排氣前嚴(yán)格禁食，可少量溫水含漱（刺激唾液分泌，間接促進(jìn)胃腸反射）。（1分）6.出院飲食指導(dǎo)方案（10分）（1）飲食原則：少量多餐（每日6-8餐）、循序漸進(jìn)（從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、低脂肪、避免刺激性食物。（2分）（2）具體階段：①術(shù)后2周內(nèi)（流質(zhì)期）：以米湯、藕粉、去油肉湯為主，每次50-100ml，間隔2小時；避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣）。（2分）②術(shù)后2-4周（半流質(zhì)期）：選擇粥、爛面條、蒸蛋羹、豆腐腦，可加入碎蔬菜（如南瓜泥、胡蘿卜泥），每次100-150ml，每日6餐。（2分）③術(shù)后4周后（軟食期）：逐步添加軟米飯、魚肉（去刺）、雞肉末、香蕉等，避免粗纖維（如芹菜、韭菜）、生冷（如冷飲）及辛辣（如辣椒）食物。（2分）（