慢性病綜合防治工作總結(jié)

慢性病綜合防治工作總結(jié)1

按照—區(qū)20_年重點(diǎn)疾控工作安排和縣疾控中心20_年慢性病

綜合防治計劃，依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的

要求，我中心在區(qū)、市業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，在衛(wèi)健局的領(lǐng)導(dǎo)下，開

展以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和慢性病綜合示范區(qū)工作等，現(xiàn)將全年工作

總結(jié)如下：

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作

（一）居民健康檔案管理

—,使國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目健康運(yùn)行。居民健康建

檔是基礎(chǔ)，以老年人、慢性病人、嚴(yán)重精神障礙患者等人群為重點(diǎn),

通過上門隨訪服務(wù)等形式，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民

健康檔案。截至20_年—月—日，累計建立電子健康檔案份,

電子建檔率為.—已達(dá)到基本公共衛(wèi)生規(guī)范要求的指標(biāo)。

檔案中有動態(tài)記錄的檔案份，檔案動態(tài)使用率_._心

（二）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理

.____?._____..―率

—.—.—.____.—訪方式），規(guī)范管理率

血壓控制人數(shù)人，控制率.%,管理糖尿病患者人，糖

尿病健康管理率—%,規(guī)范管理糖尿病—人（上半年不區(qū)分隨

訪方式），規(guī)范管理率為血糖控制—人,控制率為

高血壓和糖尿病規(guī)范管理率均達(dá)到的要求，控制率均達(dá)

到_%以上。

（三）老年人管理

20_年老年人建檔份，接受健康管理人數(shù),健康管

理率_已達(dá)到基本公共衛(wèi)生考核—%的指標(biāo)要求，老年人依檢

人,體檢以外接受健康教育的老年人—人。

二、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作

20_年慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作，按照年初制定的工作

方案有序開展。

（一）一歲以上人群首診測血壓覆蓋率—%,首診測血壓率

_._%o重點(diǎn)科室放在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、外、婦科、中醫(yī)門診等科室。

對篩查出來的高危人群都進(jìn)行個體化評價和健康指導(dǎo)、動態(tài)監(jiān)測及

隨訪管理工作。

（二）全縣成立了一個慢性病患者自我管理小組，通過慢性病

自我管理小組活動的開展，加強(qiáng)了慢性病患者自我管理意識，提高

了高血壓和糖尿病患者的'規(guī)范管理率和控制率。

（三）全縣建立—家健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，均對發(fā)現(xiàn)的高危人

群進(jìn)行個體化評價知健康指導(dǎo)，表格登記填寫完整。

（四）高危人群的發(fā)現(xiàn)和管理工作：目前高危人群數(shù)量龐大，所

有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對發(fā)現(xiàn)的所有高危人群按照實(shí)施方案的要求開展

動態(tài)監(jiān)測和隨訪，只能開展部分高危人群的監(jiān)測工作。

（五）心腦血管事件報告工作：全縣心腦血管報告工作開展覆蓋

率—%,對發(fā)現(xiàn)的急性心腦血管疾病事件報告率大_%以上。20_年

共報告心腦血管疾病卡片—張，其中心源性猝死一張，急性心梗

一張，腦梗死一張，顱內(nèi)出血一張，腦出血—張。心腦血管發(fā)病

主要以腦梗死為主C

三、慢性病防治宣傳教育工作開展情況

充分利用國際癲癇關(guān)愛日”、“全民健康生活方式日”、

“全國愛牙日”、“世界高血壓日”、"世界精神衛(wèi)生日”、“世

界腦卒中日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等慢性病宣傳日上街宣傳，并

通過在電視、電臺、微信公眾號等傳媒體或舉辦各種專題講座、發(fā)

放宣傳資料、組織義診等形式向廣大群眾宣傳普及慢性病防治知識,

促進(jìn)大眾健康行為的形成。20—年慢性病宣傳共設(shè)立咨詢臺一個，

條幅—條，共向群眾散發(fā)各種慢性病防治宣傳手冊等多種資料近一

萬余份，接受群眾咨詢服務(wù)—多人次，義診—余人次，深受廣大

群眾歡迎。對普及慢性病防治知識和提高全民的自我保護(hù)意識起到

了積極促進(jìn)作用。

四、積極開展慢性病工作督導(dǎo)、考核

為了督促和指導(dǎo)我縣基層醫(yī)療衛(wèi)生單位規(guī)范開展慢性病工作，

縣疾控中心每個季度對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病工作進(jìn)行督導(dǎo)檢

查，每半年進(jìn)行一次考核。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)村衛(wèi)生室、縣級三

家托管醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每季度進(jìn)行一次督導(dǎo)、考核。

五、加大培訓(xùn)力度

20—年全年共舉辦慢性病綜合培訓(xùn)I班—期，培訓(xùn)內(nèi)容涉及基本公

共衛(wèi)生服務(wù)項目、慢性病示范區(qū)、死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測、嚴(yán)重精神

障礙項目、癲癇項目和心血管病高危干預(yù)項目等多項慢性病專業(yè)，

縣、鄉(xiāng)二級共參加人員—人次。通過培訓(xùn)逐步提高了縣、鄉(xiāng)、村三

級慢性病專業(yè)隊伍能力和工作水平。

六、存在問題

（一）慢性病防治隊伍力量薄弱，村級慢性病管理人員素質(zhì)較

差，接受能力較低C

（二）社區(qū)人員變動頻繁，工作銜接不上，嚴(yán)重影響工作進(jìn)度。

（三）縣級綜合托管醫(yī)院不夠重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和慢

性病各項工作，對托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的培訓(xùn)、督導(dǎo)和考核工作

安排不到位，造成各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站20_年工作指標(biāo)未完成，影響

了全縣的各項工作任務(wù)。

七、建議

（一）縣級綜合托管醫(yī)院和鄉(xiāng)級衛(wèi)生院切實(shí)做好對社區(qū)和村級

工作的培訓(xùn)、督導(dǎo)加考核，把績效考核工作落到實(shí)處。

（二）必須加大經(jīng)費(fèi)投入。政府要落實(shí)慢性病防治工作經(jīng)費(fèi)，

加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站投入力度，提高工作人員的積極性，以保證

各項工作的順利開展，提高全縣慢性病防治工作整體水平。

（三）切實(shí)提高病人干預(yù)的規(guī)范化管理水平，扎實(shí)開展重點(diǎn)人

群隨訪、年檢工作C

（四）按照計劃開展重點(diǎn)人群年檢工作，提高規(guī)范管理率。

（五）要進(jìn)一步加大宣傳教育力度。應(yīng)大量做內(nèi)容豐富、簡短

明了的公益性電視宣傳節(jié)目，在電視臺增加播放時間和頻次，盡快

使社會公眾正常了解慢性病的危害和防治知識，提高群眾的自我保

健意識和能力。

（六）加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必

須配備專業(yè)技術(shù)人員，適應(yīng)慢性病防治工作的需求。慢性病綜合防

治工作總結(jié)2

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求，及疾

控中心—年慢性病綜合防治計劃的內(nèi)容，我中心開展以高血壓、

糖尿病為主的慢性病和老年人保健管理、隨訪和干預(yù)工作的業(yè)務(wù)指

導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等，現(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：

、規(guī)范有序開展慢病管理工作

（一）居民健康檔案管理

截止一年—月—日，我縣累計建立紙質(zhì)健康檔案份，

建檔率為累計建立電子健康檔案份，電子建檔率為

建檔率未達(dá)到規(guī)范要求的—機(jī)

檔案中有動態(tài)記錄的檔案_____份，檔案動態(tài)使用率未

達(dá)到規(guī)范要求—機(jī)

（二）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理

1.高血壓、糖尿病健康管理情況

截止_月—日，全縣共管理高血壓患者_(dá)____,糖尿病患者—,

按照基本公共衛(wèi)生規(guī)范要求，高血壓健康管理率達(dá)到_%以上，糖尿

病健康管理率—%,全縣高血壓健康管理率達(dá)到糖尿病健康

管理率兩項指標(biāo)均未達(dá)到規(guī)范要求。高血壓、糖尿病健康

管理率均未達(dá)標(biāo)主要原因是城市社區(qū)檢出率較低，影響全縣指標(biāo)未

完成。

2.高血壓、糖尿病規(guī)范管理情況

高血壓規(guī)范管埋率除—衛(wèi)生院、中醫(yī)院、居安社區(qū)、團(tuán)結(jié)社區(qū)夕卜,

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均達(dá)標(biāo)以上。糖尿病的,規(guī)范管理率除暖泉農(nóng)場衛(wèi)

生院、—衛(wèi)生院、中醫(yī)院、居安社區(qū)、團(tuán)結(jié)社區(qū)外，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)均

達(dá)標(biāo)。規(guī)范率未達(dá)標(biāo)的主要原因是年檢表鍵康評價、危險因素控制

填寫不規(guī)范，存在空項、錯項，電子與紙質(zhì)不一致，血壓、血糖值

控制不滿意時未及時建議轉(zhuǎn)診，增加隨訪次數(shù)。

3.高血壓、糖尿病血壓、血糖控制情況

高血壓和糠尿病控制率均要求達(dá)到以上，全縣高血壓除—衛(wèi)

生院和暖泉農(nóng)場醫(yī)院控制率未達(dá)標(biāo)外，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)均達(dá)標(biāo)，糖尿

病除居安社區(qū)、_衛(wèi)生院和暖泉農(nóng)場醫(yī)院外，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)均達(dá)標(biāo)。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)均建立高血壓、糖尿病患者花名冊及轄區(qū)居

民臺賬，但多數(shù)臺賬數(shù)據(jù)與實(shí)際檔案數(shù)不一致。

（三）老年人管理

按照公共衛(wèi)生管理服務(wù)要求，老年人管理率要求達(dá)到_%以上，

老年人健康管理率除—衛(wèi)生院達(dá)標(biāo)外，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未達(dá)標(biāo)，未達(dá)

標(biāo)原因是年檢率較低。老年人管理中存在的共性問題是老年人年檢

率比較低，年檢表填寫不規(guī)范、存在空項、漏項、錯項，健康現(xiàn)狀

評價錯誤，紙質(zhì)年檢表與電子信息不一致，所管轄的地區(qū)老年人底

數(shù)不清，工作嚴(yán)重滯后。

（四）檔案管理

社區(qū)、衛(wèi)生院檔案都能夠統(tǒng)一歸管理，分類存放，標(biāo)簽?zāi)?，檔

案放置整齊。

（五）慢病防治知識培訓(xùn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對所管轄村衛(wèi)生室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，資料齊全。

（六）慢性病督導(dǎo)和考核

縣醫(yī)院對所管轄的社區(qū)開展督導(dǎo)和考核工作，中醫(yī)院雖開展督

導(dǎo)考核，但工作流于形式，督導(dǎo)記錄書寫簡單，考核工具表不完善,

保健院對所管理的兩個社區(qū)開展督導(dǎo)考核，資料完整。

（七）慢性病報表

各別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)由于報表人員責(zé)任心不強(qiáng)，每月都存在報

表不及時、出現(xiàn)邏輯錯等。

二、積極開展慢病工作督導(dǎo)、考核

為了督促和指導(dǎo)我縣基層醫(yī)療衛(wèi)生單位規(guī)范開展慢病工作，縣

疾控中心每個季度對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的受病工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，

每半年進(jìn)行一次考核。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對轄區(qū)村衛(wèi)生室每季度進(jìn)行一次督導(dǎo)、

考核。

三、宣傳、培訓(xùn)

全年共舉辦慢性病培訓(xùn)I班—期，縣鄉(xiāng)級共參加人員—人次。共

舉辦慢性病宣傳日宣傳活動.期，發(fā)放宣傳資料一份，咨詢?nèi)藬?shù)

一人次。

四、存在問題

（一）慢病防治隊伍力量薄弱，村級慢病管理人員素質(zhì)較查，人

員年齡偏大，接受能力較低。

（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)普遍存在人員更換平凡，工作不能很好銜

接，造成工作滯后C

（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在未扎實(shí)開展重點(diǎn)人群年檢工作，好多

項目不檢測，紙質(zhì)造假，以至于造成檔案不真實(shí)。

五、建議

（-）各單位請盡快開展入戶摸底工作，提高建檔覆蓋率，加快電

子檔案的錄入工作C

（二）縣級、鄉(xiāng)級衛(wèi)生院切實(shí)做好對村級工作的督導(dǎo)考核，把

考核工作落到實(shí)處C

（三）切實(shí)提高病人干預(yù)的規(guī)范化管理水平，扎實(shí)開展重點(diǎn)人

群隨訪工作。

（四）扎實(shí)開展重點(diǎn)人群年檢工作，提高管理率及真實(shí)性。

（五）加強(qiáng)對轄區(qū)慢病管理人員的培訓(xùn)，尤其要加強(qiáng)村醫(yī)的培

訓(xùn)工作，規(guī)范填寫年檢表及隨訪表。

（六）及時上報慢性報表，并確保報表準(zhǔn)確性、完整性。慢性

病綜合防治工作總結(jié)3

按照—區(qū)—年重點(diǎn)疾控工作安排和縣疾控中心—年慢性病

綜合防治計劃，依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的

要求，我中心在區(qū)、市業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，在衛(wèi)健局的領(lǐng)導(dǎo)下，開

展以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和慢性病綜合示范區(qū)工作等，現(xiàn)將全年工作

總結(jié)如下：

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作

（一）居民健康檔案管理

建立居民健康檔案，使國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目健康運(yùn)行。

居民健康建檔是基礎(chǔ)，以老年人、慢性病人、嚴(yán)重精神障礙患者等

人群為重點(diǎn)，通過上門隨訪服務(wù)等形式，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、

規(guī)范的居民健康檔案。截至—年—月—日，累計建立電子健康檔

案_____份，電子建檔率為建檔率已達(dá)到基本公共衛(wèi)生規(guī)

范要求—%的指標(biāo)。檔案中有動態(tài)記錄的檔案份，檔案動態(tài)使

用率—%。

（二）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理

—年管理高血壓患者人，高血壓健康管理率_隊

規(guī)范管理高血壓人（上半年不區(qū)分隨訪方式），規(guī)范管理率

血壓控制人數(shù)人，控制率—。管理糖尿病患者—

人，糖尿病健康管理率―?！?,規(guī)范管理糖尿病—人（上半年

不區(qū)分隨訪方式），規(guī)范管理率為―。—%,血糖控制—人,控制

率為_。—%。高血壓和糖尿病規(guī)范管理率均達(dá)到_%的要求，控制

率均達(dá)到_%以上。

（三）老年人管理

—年宏年人建檔份，接受健康管理人數(shù),健康管

理率—?！?,已達(dá)到基本公共衛(wèi)生考核的指標(biāo)要求，老年人體

檢人,體檢以外接受健康教育的老年人—人。

二、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作

一年慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作，按照年初制定的工作

方案有序開展。

（一）一歲以上人群首診測血壓覆蓋率—%,首診測血壓率

_%o重點(diǎn)科室放在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、外、婦科、中醫(yī)門診等科室。對

篩查出來的高危人群都進(jìn)行個體化評價和捷康指導(dǎo)、動態(tài)監(jiān)測及隨

訪管理工作。

（二）全縣成立了一個慢性病患者自我管理小組，通過慢性病

自我管理小組活動的開展，加強(qiáng)了慢性病患者自我管理意識，提高

了高血壓和糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率。

（三）全縣建立—家健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，均對發(fā)現(xiàn)的高危人

群進(jìn)行個體化評價知健康指導(dǎo)，表格登記填寫完整。

（四）高危人群的發(fā)現(xiàn)和管理工作：目前高危人群數(shù)量龐大，

所有的‘醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對發(fā)現(xiàn)的所有高危人群按照實(shí)施方案的要求開

展動態(tài)監(jiān)測和隨訪，只能開展部分高危人群的監(jiān)測工作。

（五）心腦血管事件報告工作：全縣心腦血管報告工作開展覆

蓋率—%,對發(fā)現(xiàn)的急性心腦血管疾病事件報告率大_%以上。—

年共報告心腦血管疾病卡片—張，其中心源性猝死一張，急性心梗

一張，腦梗死一張，顱內(nèi)出血一張，腦出血—張。心腦血管發(fā)病

主要以腦梗死為主C

三、慢性病防治宣傳教育工作開展情況

充分利用—國際癲癇關(guān)愛日”、“全民健康生活方式日”、

“全國愛牙日”、“世界高血壓日”、"世界精神衛(wèi)生日”、“世

界腦卒中日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等慢性病宣傳日上街宣傳，并

通過在電視、電臺、微信公眾號等傳媒體或舉辦各種專題講座、發(fā)

放宣傳資料、組織義診等形式向廣大群眾宣傳普及慢性病防治知識,

促進(jìn)大眾健康行為的形成?！曷圆⌒麄鞴苍O(shè)立咨詢臺一個，

條幅—條，共向群眾散發(fā)各種慢性病防治宣傳手冊等多種資料近一

萬余份，接受群眾咨詢服務(wù)—多人次，義診—余人次，深受廣大

群眾歡迎。對普及慢性病防治知識和提高全民的自我保護(hù)意識起到

了積極促進(jìn)作用。

四、積極開展慢性病工作督導(dǎo)、考核

為了督促和指導(dǎo)我縣基層醫(yī)療衛(wèi)生單位規(guī)范開展慢性病工作，

縣疾控中心每個季度對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病工作進(jìn)行督導(dǎo)檢

查，每半年進(jìn)行一次考核。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)村衛(wèi)生室、縣級三

家托管醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每季度進(jìn)行一次督導(dǎo)、考核。

五、加大培訓(xùn)力度

—年全年共舉辦慢性病綜合培訓(xùn)班一期，培訓(xùn)內(nèi)容涉及基本公

共衛(wèi)生服務(wù)項目、慢性病示范區(qū)、死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測、嚴(yán)重精神

障礙項目、癲癇項目和心血管病高危干預(yù)項目等多項慢性病專業(yè)，

縣、鄉(xiāng)二級共參加人員—人次。通過培訓(xùn)逐步提高了縣、鄉(xiāng)、村三

級慢性病專業(yè)隊伍能力和工作水平。

六、存在問題

（一）慢性病防治隊伍力量薄弱，村級慢性病管理人員素質(zhì)較

差，接受能力較低C

（二）社區(qū)人員變動頻繁，工作銜接不上，嚴(yán)重影響工作進(jìn)度。

（三）縣級綜合托管醫(yī)院不夠重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和慢

性病各項工作，對托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的培訓(xùn)、督導(dǎo)和考核工作

安排不到位，造成各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站—年工作指標(biāo)未完成，影響

了全縣的各項工作任務(wù)。

七、建議

（一）縣級綜合托管醫(yī)院和鄉(xiāng)級衛(wèi)生院切實(shí)做好對社區(qū)和村級

工作的培訓(xùn)、督導(dǎo)知考核，把績效考核工作落到實(shí)處。

（二）必須加大經(jīng)費(fèi)投入。政府要落實(shí)慢性病防治工作經(jīng)費(fèi)，

加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站投入力度，提高工作人員的積極性，以保證

各項工作的順利開展，提高全縣慢性病防治工作整體水平。

（三）切實(shí)提高病人干預(yù)的規(guī)范化管理水平，扎實(shí)開展重點(diǎn)人

群隨訪、年檢工作C

（四）按照計劃開展重點(diǎn)人群年檢工作，提高規(guī)范管理率。

（五）要進(jìn)一步加大宣傳教育力度。應(yīng)大量做內(nèi)容豐富、簡短

明了的公益性電視宣傳節(jié)目，在電視臺增加播放時間和頻次，盡快

使社會公眾正常了解慢性病的危害和防治知識，提高群眾的自我保

健意識和能力。

（六）加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必

須配備專業(yè)技術(shù)人員，適應(yīng)慢性病防治工作的需求。慢性病綜合防

治工作總結(jié)4

為了規(guī)范有序、快速高效推進(jìn)全我市慢病綜合防治工作，積極

探索研究適合我市實(shí)際的慢病防治模式和成功經(jīng)驗(yàn)，我市以公共衛(wèi)

生均等化項目為依托，以加強(qiáng)慢病基礎(chǔ)信息收集、規(guī)范重點(diǎn)慢病綜

合、完善慢病檢測前行為危險因素干預(yù)、豐富健康教育手段等一系

列措施，慢病防治工作取得積極成效。

一、指導(dǎo)轄區(qū)建立健全居民健康檔案和慢病專病檔案，全面做

好慢病基礎(chǔ)信息收集和利用工作。

指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主動出擊，在人群密集場所設(shè)置體檢站,

結(jié)合農(nóng)村合作醫(yī)療保險健康查體、職工查體、學(xué)生查體等查體工作

的開展，建立和完善居民家庭檔案和個人鍵康檔案。對轄區(qū)內(nèi)高血

壓、糖尿病患者建立專病檔案，并根據(jù)實(shí)際工作的開展情況，及時

更新檔案，居民健康檔案建檔率、慢病建檔率逐年提高。為政府制

定慢病防治工作計劃、措施，進(jìn)行衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。

二、規(guī)范重點(diǎn)慢病綜合管理工作，在疾病管理上下功夫。

根據(jù)我市實(shí)際，中心調(diào)整充實(shí)了慢病防治隊伍，專門成立了慢

性非傳染性疾病防制科，積極指導(dǎo)兩區(qū)成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也充

實(shí)了人員，年初及早召開了由各區(qū)分管主任、慢病科長、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院分管院長、慢病科室負(fù)責(zé)人參加的全市慢病防治工作座談會，

明確了工作目標(biāo)，建立了市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）三級慢病防控網(wǎng)絡(luò)。

通過加強(qiáng)管理能力而業(yè)務(wù)能力兩個層面的培訓(xùn)力度來提高管理隊伍

的服務(wù)能力和水平c為規(guī)范慢性病人管理工作，制定下發(fā)了《萊蕪

市高血壓防治工作方案》、《萊蕪市糖尿病防治工作方案》，積極

督導(dǎo)落實(shí)好35歲首診測血壓制度，利用各種體檢工作機(jī)會和組織專

業(yè)人員深入社區(qū)免費(fèi)篩查等多種形式，及時發(fā)現(xiàn)血壓和血糖異常的

人員進(jìn)行登記和復(fù)診，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對確診慢病患者開展

定期隨訪，進(jìn)行規(guī)范管理，慢病規(guī)范管理率、慢病控制率均達(dá)到國

家要求目標(biāo)。積極指導(dǎo)各區(qū)開展腦卒中、冠心病、腫瘤檢測管理工

作。

二、完善慢病檢測工作，豐富健康教育手段，強(qiáng)化行為危險因

素干預(yù)工作。

積極深入開展死因監(jiān)測工作，4月份對各區(qū)疾控中心和二級以

上醫(yī)院死因監(jiān)測報告工作進(jìn)行全面督導(dǎo)，對工作中存在的問題積極

與各單位分析，找出問題癥結(jié)，及時提出整改措施，從4月份，堅

持死因監(jiān)測月分析報告制度，對全市死因監(jiān)測工作內(nèi)容和工作質(zhì)量

進(jìn)行分析，對存在問題的單位將結(jié)果發(fā)送至分管領(lǐng)導(dǎo)的手機(jī)或郵箱,

使死因監(jiān)測工作質(zhì)量大大提高。在建立健全健康教育網(wǎng)絡(luò)的同時，

積極推動健康教育五進(jìn)活動，廣泛開辟健康教育陣地，結(jié)合全國高

血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、健康生活方式日等主題宣傳

活動，深入持久的開展健康教育講座和咨詢，有針對性的對健康人、

高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促進(jìn)策略，革除活

動不足、膳食不合理、吸煙酗酒等陋習(xí)，倡導(dǎo)健康生活方式，減少

慢病危險因素的.暴露，達(dá)到控制慢病的巨的，同時積極做好干預(yù)效

果評價，為科學(xué)有效的控制慢病提供依據(jù)。

四、加大慢性病防控知識宣傳力度，營造慢性病防控工作良好

氛圍

到基本公共衛(wèi)生規(guī)范要求78%的指標(biāo)。個別社區(qū)建檔率還未達(dá)

標(biāo)。檔案中有動態(tài)記錄的檔案份，檔案動態(tài)使用率55.8%。

（二）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理

20_年管理高血壓患者17565人,高血壓健康管理率39.59%o

規(guī)范管理高血壓13886人，規(guī)范管理率79.1%,血壓控制人數(shù)14530

人,控制率82.7%,管理糖尿病患者4751人，糖尿病健康管理率

46.68%,規(guī)范管理糖尿病3778人，規(guī)范管理率為79.5%,血糖控制

3634人，控制率為76.5機(jī)高血壓和糖尿病規(guī)范管理率均達(dá)到75%

的要求，控制率均達(dá)到60%以上。

（三）老年人管理

20_年老年人建檔人數(shù)22632,接受健康管理人數(shù)15033,健康

管理率67.7%,老年人體檢15336人，老年人健康管理率有6家社

區(qū)未達(dá)標(biāo)，其它醫(yī)療衛(wèi)生單位均達(dá)標(biāo)。慢性病綜合防治工作總結(jié)5

按照自治區(qū)一年重點(diǎn)疾控工作安排和縣疾控中心—年慢性

病綜合防治計劃，依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》

的要求，縣疾控中心在區(qū)、市業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，在衛(wèi)計局的領(lǐng)導(dǎo)

下，開展以基本公共衛(wèi)生服務(wù)和慢病綜合示范區(qū)工作等，現(xiàn)將全年

工作總結(jié)如下：

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作

（一）居民健康檔案管理

建立居民健康檔案，使國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目健康運(yùn)行。

居民健康建檔是基礎(chǔ)，以老年人、慢性病人、嚴(yán)重精神障礙患者等

人群為重點(diǎn)，通過上門隨訪服務(wù)等形式，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、

規(guī)范的居民健康檔案。截止一年—月—日，累計建立電子健康檔

案份，電子建檔率為建檔率已達(dá)到基本公共衛(wèi)生規(guī)范

要求_%的指標(biāo)。個別社區(qū)建檔率還未達(dá)標(biāo)。檔案中有動態(tài)記錄的檔

案_____份，檔案動態(tài)使用率_._虬

（二）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理

_年管理高血壓患者人,高血壓健康管理率機(jī)規(guī)

范管理高血壓人，規(guī)范管理率血壓控制人數(shù)人，

控制率管理糖尿病患者—人，糖尿病健康管理率_._機(jī)

規(guī)范管理糖尿病—人,規(guī)范管理率為—血糖控制—人,控

制率為_._機(jī)高血壓和糖尿病規(guī)范管理率均達(dá)到的要求，控制

率均達(dá)到—%以上。

（三）老年人管理

一年老年人建檔人數(shù),接受健康管理人數(shù),健康

管理率老年人體檢人,老年人健康管理率有一家社區(qū)未

達(dá)標(biāo)，其它醫(yī)療衛(wèi)生單位均達(dá)標(biāo)。

二、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作

—年慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作，按照年初制定的工作

方案有序開展。

（一）一歲以上人群首診測血壓覆蓋率—%,首診測血壓率

_._%O重點(diǎn)科室放在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)、外、婦科、中醫(yī)門診等科室。

對篩查出來的高危人群都進(jìn)行個體化評價和健康指導(dǎo)、動態(tài)監(jiān)測及

隨訪管理工作。

（二）全縣成立了一個慢性病患者自我管理小組，通過慢性病

自我管理小組活動的開展，加強(qiáng)了慢性病患者自我管理意識，提高

了高血壓和糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率。

（三）全縣建立—家健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，均對發(fā)現(xiàn)的高危人

群進(jìn)行個體化評價而健康指導(dǎo)，表格登記填寫完整。

（四）高危人群的發(fā)現(xiàn)和管理工作：目前高危人群數(shù)量龐大，所

有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對發(fā)現(xiàn)的所有高危人群按照實(shí)施方案的要求開展

動態(tài)監(jiān)測和隨訪，只能開展部分高危人群的監(jiān)測工作。

（五）心腦血管事件報告工作：全縣心腦血管報告工作開展覆蓋

率—%,對發(fā)現(xiàn)的急性心腦血管疾病事件報告率大_%以上?！?/p>

共報告心腦血管疾病卡片—張，其中心源性猝死.張，急性心梗

一張，腦梗死一張，顱內(nèi)出血一張，腦出血—張。心腦血管發(fā)病

主要以腦梗死為主C

三、慢病防治宣傳教育工作開展情況

充分利用