慢性心力衰竭的診斷與治療指南

（2005年修訂版）

歐洲心臟學(xué)會

目錄

前言

第一章慢性心衰的診斷

第一節(jié)緒論

方法學(xué)

第二節(jié)流行病學(xué)

第三節(jié)描述心衰的術(shù)語

（一）急性與慢性心衰

（二）收縮性與舒張性心衰

（三）心衰的其它描述性術(shù)語

（四）慢性心衰的定義

第四節(jié)歐洲心衰的病因

識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性

第五節(jié)與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn)

第六節(jié)臨床實踐中診斷心衰的可能方法

（一）癥狀和體征在心衰診斷中的作用

（二）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度

（三）心電圖

（四）胸部X線檢查

（五）血液學(xué)和生化檢查

（六）利鈉肽

（七）超聲心動圖

（A）其它可考慮的非侵入性檢查

（九）肺功能檢查

（十）運(yùn)動試驗

（十一）侵入性檢查

（十二）除利鈉肽外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查

（十三）動態(tài)心電圖（Holter）和長時間ECG記錄（UTER）

（十四）臨床實踐中心衰診斷的必備條件

（十五）預(yù)后

第二章心衰的治療

第一節(jié)緒論

第二節(jié)心衰的治療目的

第三節(jié)心衰的預(yù)防

第四節(jié)慢性心衰的處理

第五節(jié)非藥物治療

（一）一般建議和措施

（二）休息、鍛煉和鍛煉訓(xùn)練

第六節(jié)藥物治療

（一）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（二）利尿劑

（三）保鉀利尿劑

（四）B■腎上腺素受體阻滯劑

（五）醛固酮受體拮抗劑

（六）血管緊張素II受體阻斷劑

（七）強(qiáng)心忒

（A）血管擴(kuò)張劑

（九）正性肌力藥物治療

（十）抗栓治療

（十一）抗心律失常治療

（十二）氧療

第三章外科手術(shù)和相關(guān)器械治療

笫節(jié)血運(yùn)重建術(shù)、二尖瓣手術(shù)和心室重建

（一）血運(yùn)重建術(shù)

（二）二尖瓣手術(shù)

（三）左心室重建

第二節(jié)起搏器治療

第三節(jié)心臟替代治療：心臟移植、心室輔助裝置和人工心臟

第四節(jié)超濾治療

第I四章藥物治療的選擇和時機(jī)

第一節(jié)左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰的治療

第二節(jié)老年患者心衰的治療

第三節(jié)心律失常的治療

第五章有癥狀的左室收縮功能異常合并心絞痛或高血壓的治療

第六章護(hù)理與隨訪

前言

指南和專家共識文件的目的是把關(guān)于某一特定問題的相關(guān)證據(jù)綜合起來，幫

助醫(yī)生評價某一特定診斷或治療措施的益處和風(fēng)險，幫助其制定臨床方案。

近年來，歐洲心臟病協(xié)會(ESC)和不同的組織及其它有關(guān)協(xié)會已經(jīng)制定了

許多指南和專家共識文件，如果指南的制定過程沒有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證，這種

泛濫就會使指南失去權(quán)威性和真實性，這就是ESC和其它組織建議對指南進(jìn)行規(guī)

范和發(fā)布的原因之一。

盡管已確立了高質(zhì)量指南和專家共識文件的標(biāo)準(zhǔn)，最近對19851998年間發(fā)

表于有影響雜志上的指南和專家共識文件進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多情況下這些標(biāo)準(zhǔn)

并未被遵守。因此，指南和建議采用易解讀的形式非常重要，隨后還必須對指南

的執(zhí)行過程進(jìn)行很好的指導(dǎo)。評價指南是否提高臨床實踐質(zhì)量和衛(wèi)生資源有效利

用的，作也已進(jìn)行。

ESC實踐指南委員會(CPG)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)專家工作組完成新指南的準(zhǔn)備工作。

要求所有入選寫作組的專家提供其可能涉及的具有實質(zhì)性或潛在性利益沖突關(guān)

系的公開聲明，這些資料在ESC總部存檔。委員會也負(fù)責(zé)這些指南、專家共識文

件和聲明的最終確定。

工作組對所推薦的措施和/或治療的有效性或效果以及證據(jù)的等級分類如

下：

I類：有證據(jù)和/或共識證實采取的診斷措施/治療實用并有效。

II類：采取的措施/治療的實用性和有效性的證據(jù)有矛盾和/或觀點有分

歧。

IIa類：證據(jù)/觀點傾向于實用/有效。

Hb類：證據(jù)/觀點不傾向于實用/有效。

HI類：有證據(jù)和/或共識證實采取的措施/治療無實用性/無效并且在某些

病例可能有害。

證據(jù)等級：

A級：資料來自多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析；

B級：資料來自單個隨機(jī)臨床試驗或大的非隨機(jī)研究；

C級：資料來自專家共識文件和/或小的研究，回顧性研究，注冊登記。

第一章慢性心衰的診斷

第一節(jié)緒論

方法學(xué)

本指南主要根據(jù)1995和1997年公布的診斷治療指南2001年修訂版予對

有新資料的部分進(jìn)行更新，而其它部分不變或僅作有限改動。

本指南的目的在于為臨床心衰的診斷、評估、治療以及流行病學(xué)調(diào)查和臨床

試驗提供最新的實踐指南，尤其重視心室舒張功能和代償性心衰(preserved

leftventricularejectionfraction,PLVEF),此目的將先前的工作組報告和

本次更新融合在一起

本指南意在為從事心衰病人治療的臨床醫(yī)師和其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供

支持，并對如何治療這些病人提供建議，其主要根據(jù)是文獻(xiàn)和已公布的有關(guān)診斷、

療效、安全性的證據(jù)。ESC指南涉及不同經(jīng)濟(jì)狀況的49個成員國，因此，一般

避免有關(guān)基于花費(fèi)一效益的建議，國家衛(wèi)生政策和臨床判斷將決定有關(guān)建議的優(yōu)

先執(zhí)行次序?？紤]到有些措施在一些國家并不是所有適合的病人都能負(fù)擔(dān)得起，

因此，指南中的建議必須結(jié)合國家政策和當(dāng)?shù)貙υ\斷程序、醫(yī)藥、設(shè)備管理的具

體要求綜合考慮。

本報告由ESC所屬CPG任命的寫作工作組起草，草稿被送到委員會，由委員

會復(fù)核后批準(zhǔn)發(fā)行，這里公布的是指南的全文，附加的執(zhí)行摘要發(fā)表在歐洲心臟

病雜志。循證醫(yī)學(xué)方法被應(yīng)用于指南的評價，包括建議證據(jù)的分級，然而，對診

斷來說，證據(jù)是不完全的，總體上根據(jù)專家的一致意見。2001年修訂版中已經(jīng)

決定在該部分不應(yīng)用證據(jù)分級，本指南使用同樣的方法。主要的結(jié)論或建議.用符

號加以強(qiáng)調(diào)。

第二節(jié)流行病學(xué)

?在歐洲心衰的流行病學(xué)已經(jīng)相當(dāng)清楚，但心衰的表現(xiàn)和病因在不同的國

家存在差異，對這種差異尚知之較少。

估計在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為0.4%~2%5。隨著年齡的增

加心衰的發(fā)病率快速上升6,心衰患者的平均年齡為74歲，心衰發(fā)生率的上升部

分是由于老齡人口比例的上升“。。與其它常見的心血管疾病不同，經(jīng)年齡校正

的心衰死亡率也表現(xiàn)出上升的趨勢。ESC代表的國家有9億多人，提示在那些國

家至少有1000萬心衰患者。許多心衰患者具有癥狀和PLVEF",而無癥狀心臟收

縮功能異常的患者占有大約相同的發(fā)生率a、若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)

后均較差，有一半診斷為心衰的病人在4年內(nèi)死亡，嚴(yán)重心衰患者的1年死亡率

>50%7':許多研究己經(jīng)證實長期預(yù)后不良丘，最近蘇格蘭提供的一個1986?

1995年間心衰患者出院生存率的報告提示，隨著時間的推移，心衰的預(yù)后有所

改善匕瑞典和英國報道了類似的和更確定的心衰預(yù)后改善的證據(jù)

單靠臨床手段進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者

電力為了準(zhǔn)確研究心衰的流行病學(xué)和預(yù)后，并提供最佳的治療，這些診斷相關(guān)

的不確定因素必須降到最低程度或徹底避免。

第三節(jié)描述心衰的術(shù)語

（一）急性與慢性心衰

急性心衰（AHF）主要指新發(fā)生的急性心衰或慢性心衰（CHF）失代償，表現(xiàn)

為肺水腫和/或周圍水腫，伴或不伴外周低血壓等以肺和/或周圍循環(huán)淤血的癥

狀。其它形式的AHF包括高血壓AHF、肺水腫、心源性休克、高輸出量心衰和右

心衰。

各種其它的AHF分類作為一個綜合征用于CCU和ICU指導(dǎo)治療，或用于臨

床研究過程、

CHF是心衰最常見的表現(xiàn)形式，常伴急性惡化，CHF的定義將在后面描述。

本指南主要集中于CHF綜合征，而不討論AHF。下文中心衰如無特別注明即指

慢性心衰。

（二）收縮性與舒張性心衰

在工業(yè)化國家缺血性心臟病是心衰最常見的原因，大多數(shù)心衰伴有左室收縮

功能異常，盡管休息狀態(tài)下舒張功能損害是一個常見的伴隨癥狀。舒張性心衰的

診斷主要依據(jù)休息狀態(tài)下在PLVEF時出現(xiàn)心衰癥狀和體征，舒張功能異常在年輕

患者中不常見，而在老年患者中其重要性增加。PLVEF常見于女性患者，收縮性

高血壓、心肌肥厚伴纖維化是其主要原因皿2。

大部分PLVEF的CHF患者根據(jù)休息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行診斷“反。

急性肺水腫的患者LVEF也可能正常而EF正常的心哀患者的病理生理可能存

在差異。少數(shù)病例心衰除舒張功能異常外，還有收縮期房室收縮平面位移的減小,

提示輕度的收縮功能異常；或伴有動脈過度僵硬”，而且，大多數(shù)收縮功能異常

的患者伴有舒張功能改變。因此，在大多數(shù)病人，收縮性心衰和舒張性心衰常合

并存在。然而，在一些患者，主要表現(xiàn)為舒張功能異常，而且與LVEF相比可能

是一個更敏感的心臟疾病指標(biāo)。舒張性心衰最常見的病因是高血壓和/或冠心病,

肥厚型心肌病是一個相對少見但很重要的病因。

（三）心衰的其它描述性術(shù)語

右心衰指以體循環(huán)淤血為主的綜合征，左心衰指以肺循環(huán)淤血為主的綜合

征，這些術(shù)語并不一定表明哪個心室損害更嚴(yán)重。高輸出量和低輸出量心衰、前

向和后向心衰、明顯的心寰、控制的心衰和淤而怛心衰等術(shù)語在一些場合仍在使

用。由于這些術(shù)語沒有提供病因?qū)W信息，因此在現(xiàn)代臨床心衰治療中很少應(yīng)用。

輕、中或重度心衰用作臨床癥狀的描述，輕度心衰指能夠活動，沒有明顯呼吸困

難、疲乏等癥狀的患者;重度心衰指具有明顯癥狀，經(jīng)常需要治療的患者；中度

心衰介于二者之間。

（四）CHF的定義

目前有許多關(guān)于CHF的定義26-29,但僅被部分強(qiáng)調(diào)了該綜合征的復(fù)雜特征,

沒有一個完全令人滿意。目前尚不可能有一個簡單客觀的CHF定義，因為對心

臟或心室功能異常、血流變化、壓力、心臟三維結(jié)構(gòu)或體積的變化目前尚沒有可

靠的臨界值來識別心衰患者。心衰的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查和適當(dāng)?shù)膶嶒?/p>

室檢查等而作出。

出于實用和可操作性的目的，工作組認(rèn)為，心衰作為一個綜合征，應(yīng)包括下

面些特征：心哀癥狀，出現(xiàn)典型的氣短或乏力（無論活動或休息狀態(tài)），踝部

水腫和休息狀態(tài)下心功能異常的客觀證據(jù)（見表1）。單純對心衰的治療出現(xiàn)臨

床反應(yīng)亦不足以作出診斷，盡管患者對這些預(yù)期可出現(xiàn)較快臨床改善的治療［如:

利尿劑）表現(xiàn)出某些癥狀和體征的改善。同樣，還應(yīng)注意由于治療后癥狀的減輕

會使心衰的診斷變得模糊。

表1心衰的定義

I心衰的癥狀（休息或活動時）

和

II心功能異常（收縮和/或舒張）（休息狀態(tài)）的客觀證據(jù)（主要依據(jù)超

聲心動圖）和（診斷可疑的患者）

和

III對針對心衰的治療發(fā)生反應(yīng)

所有病例均應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)I和H

心功能異常、持續(xù)性心衰、通過治療癥狀消失的心衰及短暫性心衰的區(qū)別見

圖1。值得注意的是活動誘發(fā)的心室功能異常通常由心肌缺血引起，可導(dǎo)致心室

充盈壓的升高和心輸出量的下降，從而出現(xiàn)心衰癥狀（如：氣短），而休息時心

功能正?！?。然而這種情況的基礎(chǔ)病理生理和治療均與慢性心功能異常引起的心衰

完全不同，這類患者不應(yīng)診斷為CHF。

圖1心功能異常、心衰和無癥狀心衰間的關(guān)系

無癥狀左室功能異常（ALVSD）被認(rèn)為是有癥狀心衰的前兆，而且其本身

亦有較高的病死率和病殘率3。，現(xiàn)有治療可改善ALVSD的預(yù)后，因此，這類患

者亦包括在該指南中。

第四節(jié)歐洲心衰的病因

?心衰決不應(yīng)該是唯一的診斷

在所有的患者中都必須認(rèn)真考慮心衰的病因和誘因或是否存在對心衰的治

療有重要影響的疾病，判斷心衰原因?qū)π乃サ挠绊懗潭葢?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源和診斷對

治療的可能影響做進(jìn)一步檢查。

CHF可由心肌功能異常、瓣膜異常、心包疾病或心律失常等原因引起，急

性缺血、貧血、腎臟或甲狀腺功能異常和抑制心臟的藥物可使心衰加劇，少數(shù)情

況卜可引起心衰。急性肺水腫和心源性休克與CHF有相同的病因種類，雖然肺

水腫更常見于高血壓危象而左室收縮功能正常。更廣泛的心衰原因應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)的

心臟病學(xué)教科書（參考表23）。在歐洲，心肌功能異常發(fā)生率僅次于冠心病，常

是心肌梗死的結(jié)果，是75歲以下心衰患者最常見的原因叫多數(shù)患者具有明顯

的收縮功能異常。合并高血壓是發(fā)展為心衰最重要的原因32o老年患者常缺乏

詳細(xì)的檢查資料?，準(zhǔn)確診斷心衰的存在及其病因更加困難，旦常受多種其它診斷

的干擾33。收縮期高血壓、心肌肥厚以及細(xì)胞丟失和纖維化是老年患者心衰的重

要原因，而且更可能主要表現(xiàn)為舒張功能異常。

?識別潛在的可逆轉(zhuǎn)誘因的重要性

存在心功能異常的患者，可由于對治療的順應(yīng)性差、心肌缺血、高血壓、快

速或緩慢性心律失常、瓣膜反流、肺栓塞、主動脈夾層、感染、腎功能異常、藥

物治療的副作用和攝入過多的液體/鈉而出現(xiàn)心衰癥狀或使之加重，識別任何存

在的可逆轉(zhuǎn)因素對心衰的治療都是非常重要的。

第五節(jié)與診斷相關(guān)的心衰癥狀的病理生理表現(xiàn)

心衰癥狀的起因尚未完全了解，肺毛細(xì)血管壓升高無疑是肺水腫的部分原

因，但對CHF患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細(xì)血管壓與活動程度間僅存在弱的相關(guān)性

M35,提示肺毛細(xì)血管壓升高并不是勞力性呼吸困難的唯一原因，這種情況下動

態(tài)的二尖瓣返流程度的變化將對呼吸困難產(chǎn)生影響。肺泡一毛細(xì)血管間氣體彌散

異常、外周和呼吸骨骼肌失適應(yīng)36、非心源性的呼吸困難（如：肥胖和肺部疾?。?/p>

等原因都需加以考慮箝，38。外周水腫與右心壓力相關(guān)性差，其它因素可能包括毛

細(xì)血管通透性和低蛋白，亦應(yīng)排除靜脈功能不全和藥物治療（鈣通道阻滯劑）所

致。

心臟功能損害是心衰發(fā)展的主要原因；外周血流改變、尤其是腎臟和骨骼肌

血流的變化也可能是引起典型病理生理變化的主要原因39。另外，一系列神經(jīng)內(nèi)

分泌系統(tǒng)的激活是心衰的主要特征4。⑷。壓力感受器功能異常是血管張力和神經(jīng)

內(nèi)分泌功能異常間的重要聯(lián)系9。對CHF的理解已經(jīng)從血液動力學(xué)概念轉(zhuǎn)到神

經(jīng)內(nèi)分泌病生理變化對心衰的進(jìn)展以及治療的重要性上來43。各種炎癥途徑的激

活也對心功能異常和臨床綜合征產(chǎn)生影響，尤其在疾病的嚴(yán)重階段43

第六節(jié)臨床實踐中心衰診斷的可能方法

（-）癥狀和體征在心衰診斷中的作用

?癥狀和體征是重要的，因為它有心衰存在的可能性，但臨床不能確定，

還必須用更多的客觀證據(jù)加以證實，尤其要重視那些評價心功能的證據(jù)

（圖2）。

氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性

患者中又難以解釋，對這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對不同的情況進(jìn)行評估

（如：勞力性和夜間呼吸困難）38。

乏力亦是心衰的一個重要癥狀，乏力的原因是復(fù)雜的，包括低心輸出量、外

周低灌注及骨骼肌失適應(yīng)等45。與心衰無關(guān)的心外原因引起的水腫也很常見。

觀察者一致同意的能判斷心衰存在的癥狀很少46,尤其在心肌梗死后的數(shù)天

中。目前尚無心衰診斷的問卷，臨床和流行病學(xué)研究中有幾種評分系統(tǒng)，對其

效果尚需確認(rèn)，目前還不能向臨床推薦47。

圖2心衰或左室功能異常的診斷程序

外周水腫、靜脈壓升高?、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征48明。對心衰的臨

床體征應(yīng)通過對患者的視診、觸診和聽診進(jìn)行仔細(xì)評估，遺憾的是臨床檢查常被

實驗室檢查所取代，使臨床醫(yī)師的體檢經(jīng)驗減少。外周水腫和肝腫大的陽性預(yù)測

價值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰

患者經(jīng)過良好的治疔后也可以沒有外周水腫49o雖然心臟科醫(yī)師對頸靜脈壓升高

的價值意見比較一致，但在非專業(yè)人員中重復(fù)性很差48,而且許多診斷明確病情

很重的患者頸靜脈壓也不升高。心動過速是一個非特異性癥狀，即使在很重的患

者中亦可能不存在，尤其在那些使用受體阻滯劑的患者49。其它心衰體征的

檢測需要較高的專業(yè)技能。第三心音常出現(xiàn)于嚴(yán)重左室收縮功能不全的心衰患者

但也并非特異50,經(jīng)治療后可能消失。雖然心臟病?？漆t(yī)師對第三心音的價

值意見較為一致48,而在非專業(yè)醫(yī)師間的一致性低于50%51,在臨床實踐中可能

更低。同樣，肺捻發(fā)音的陽性預(yù)測值亦很低，且不同檢查者之間差異很大52。如

有心臟雜音，對其起因和在癥狀學(xué)中的作用需加以辨別，尤其是二尖瓣反流，可

能是血液動力學(xué)變化引起的，在活動時可影響癥狀。

當(dāng)多種心衰的癥狀同時存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、

P2亢進(jìn)，若同時存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。雖然這種情況

下診斷的特異性較高，但對那些治療后癥狀減輕的患者卻不易識別。檢查中主觀

成分的存在和不能做永久性直接記錄使單獨(dú)根據(jù)臨床特征作出的診斷的可靠性

進(jìn)一步降低。

（-）癥狀和心衰的嚴(yán)重程度

?癥狀與心功能異常嚴(yán)重性的相關(guān)性較差2。m，然而癥狀的存在，尤其是

治療后仍持續(xù)存在可能與預(yù)后有關(guān)53c

一旦心衰的診斷翻定，癥狀可用來對心衰的嚴(yán)重度進(jìn)行分級，并作為療效

的監(jiān)測指標(biāo)54。然而，下文將介紹，癥狀并不能用以指導(dǎo)神經(jīng)體液受體阻滯劑的

調(diào)整。紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的心功能分級被廣泛應(yīng)用53（表2）,步行苑離

和爬樓梯級數(shù)常被采用，在其它一些情況下，按癥狀進(jìn)行輕、中、重度分級。

NYHAI級的患者必須有客觀的心功能不全的證據(jù)，有心衰癥狀的既往史，為確

定診斷正在接受心衰的治療。

急性心肌梗死患者Killip分級常被使用5556,調(diào)查問卷在按嚴(yán)重程度分級及

其生活質(zhì)量評定中的價值爭議較大。常用的問卷有MinnesotaLivingwithHeart

Failure"、SF36ss、KanasasCityCardiomyopathyQuestionnaire590正確認(rèn)識癥狀

和心功能異常的不一致是非常重要的：在EF不同的患者中常表現(xiàn)出同樣的癥狀

叫癥狀的嚴(yán)重程度與療效、病人的預(yù)期和臨床解釋密切相關(guān)，而癥狀較輕并不

意味著心功能異常程度較輕。

表2NYHA心功能分級

I級：體力活動不受限，日?；顒硬灰鹌７?、心悸或呼吸困難。

II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹌７Α⑿募?/p>

或呼吸困難。

HI級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常活動量即出現(xiàn)癥狀。

IV級：不能進(jìn)行任何體力活動，休息時即出現(xiàn)不適，任何體力活動都使

癥狀加重。

（三）心電圖

?心電圖（ECG）正常提示CHF的診斷需慎重考慮

心衰病人常有ECG的變化，正常ECG對排除左室收縮功能異常的陰性預(yù)測

值超過90%61,63,另一方面，缺血性心臟病患者出現(xiàn)前壁Q波和左束支阻滯是

EF降低的較好預(yù)測指標(biāo)久左房超負(fù)荷和左室肥厚的ECG表現(xiàn)可能與收縮功能

異常及孤立的舒張功能異常有關(guān)，但預(yù)測值較低。QRS寬度大于120ms提示存

在心臟收縮失同步，是治療的一個靶目標(biāo)。ECG對檢測房顫或房撲及室性心律

失常至關(guān)重要，而所有這些因素都可能是心衰的起因或誘因。若同時存在心衰的

癥狀和體征，ECG異常對心衰診斷的價值將大幅提高，若患者臨床狀況沒有變

化沒必要重復(fù)檢查ECGo

（四）胸部X線檢查

?胸部X線檢查應(yīng)作為心衰初始診斷病情資料的一部分

只有結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)和ECG異常對X線發(fā)現(xiàn)進(jìn)行解釋才有較高的預(yù)測價值62,

肺瘀血的存在對診斷有幫助，重要的是可以除外肺部疾病引起的呼吸困難467。

不僅在AHF患者，而且在收縮性和舒張性功能異?；颊咧?，心臟肥大常不存在

68o然而，在CHF患者中心胸比大于0.5和肺靜骯淤血的存在是心功能異常合并

EF下降和/或左室充盈壓升高的有用征象69,胸腔積液也很常見。肺間質(zhì)和肺

泡積液也是嚴(yán)重左室功能異常的可靠而重要的征象7。。然而，在具體病人中，單

獨(dú)X線發(fā)現(xiàn)并不能可靠的評價肺毛細(xì)血管壓，因此，不能僅據(jù)此作出治療決定

71o不同的觀察者對X線變化的解釋亦可能存在差異72,73。x線征象和血液動力

學(xué)改變的關(guān)系與心功能異常的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度有關(guān)飛

（五）血液學(xué)和生化檢查

?推薦以下的實驗室檢查作為CHF患者常規(guī)診斷評價的一部分：全血細(xì)

胞計數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌肝、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢

查包括CRP、TSH、尿酸等。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心

肌梗死非常重要。

貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險性力。紅細(xì)胞計數(shù)升高提示呼吸

困難可能由肺部疾病、紫絹型先天性心臟病或肺動靜脈畸形引起。血肌酢升高可

由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。在糖尿病、高血壓及

在心衰進(jìn)展過程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功

能異常常同時存在。應(yīng)用利尿劑和/或ACEI同時合用保鉀利尿劑是肌酎升高的

另一個原因。而且老年患者本身就可引起肌酎清除率下降。肌酎清除率計算方法

見表3c同時應(yīng)用ACFI和保鉀利尿劑可引起高鉀0未經(jīng)治療的心衰患者很少合

并主要電解質(zhì)紊亂，而使用利尿劑者卻很常見。肝酶升高可能由于灌注異常產(chǎn)生。

尿液分析如發(fā)現(xiàn)蛋白尿和糖尿提示可能存在腎臟疾病或糖尿病，這些因素既可能

是心衰的原因，也可使心衰變得更為復(fù)雜。合并低血鈉和腎功能異常的心衰患者

預(yù)后較差。甲狀腺毒癥引起的心衰常合并快速房顫，這可能是甲狀腺毒癥在老年

人中的特征性表現(xiàn)。甲狀腺功能減低也可表現(xiàn)為心衰。

表3肌酢清除率計算方法

Cockroft和Gault法331：

肌酢清除率（ml/min）=（140-年齡）X體重（kg）X1.22/血肌酎濃度

（umol/L）

女性數(shù)值減小15%

sMDRD法

肌酎清除率（ml/min）/1.73nf=186.3X（血肌酎濃度尸?x（年齡產(chǎn)03

女性數(shù)值減小25%

（六）利鈉肽

?某些利鈉肽或其前體的血漿濃度，特別是BNP和NT-proBNP對心衰的

診斷有幫助。

?在未治療的患者中，如其血漿濃度低于正常，臨床癥狀不可能由心衰引

起。

?盡管它們在心衰治療監(jiān)測中的作用尚需進(jìn)一步確定，BNP和

NT-proBNP具有一定的預(yù)后價值。

一些臨床和流行病學(xué)研究表明，血漿利鈉肽濃度上升與心功能異常有直接關(guān)

系76-78,雖然這些結(jié)果多來自ANP,但BNP和NT-proBNP的作用在臨床實踐中

亦得到廣泛證實。多個良好控制的臨床研究已得出了診斷準(zhǔn)確性的明確證據(jù)，用

BNP作初步篩選而推薦到快速心衰通道診所的患者與有三個心臟病專家根據(jù)現(xiàn)

有臨床資料制定的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性非常好，陰性預(yù)測準(zhǔn)確性為97%,陽性

預(yù)測值亦高達(dá)70%15,7%因此，BNP和NT-proBNP在心衰患者的初查中有較高

價值，因為懷疑為心衰的患者僅有大約二分之一最后確診為心衰8%

最近美國的一個大型研究證實BNP有助于急診室對急性心源性和肺源性氣

促的鑒別診斷，BNP對心衰的預(yù)測準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括

胸部X線檢查汽

雖然收縮功能正常時利鈉肽的診斷價值尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明其

濃度升高可預(yù)示舒張功能異常的存在82,83。其它可引起利鈉肽升高的常見心臟異

常包括左室肥厚、瓣膜性心臟病、急慢性缺血、高血壓84和肺栓塞85。在罕見的

情況下非心臟疾病亦兀引起B(yǎng)NP升高，最常見的是腎功能損害。

值得重視的是女性和隨著年齡的增加，血漿BNP水平也會升高，制定正常

值時應(yīng)考慮到這些因素86。同樣值得強(qiáng)調(diào)的是，和肌鈣蛋白的測定一樣，利鈉肽

具有檢測特異性，但不同的利鈉肽不能互相替代。

在考慮將BNP和NT-proBNP作為輔助診斷手段時應(yīng)強(qiáng)調(diào)：其濃度正常不能

完全排除心臟疾病，但木經(jīng)治疔的患者若濃度正?；虻投≌?，那么心哀不可能

是引起癥狀的原因。盡管如此，濃度在正常范圍意味著預(yù)后較好，應(yīng)首先考慮引

起癥狀的其它原因。最重要的是，必須認(rèn)識到濃度升高是一個強(qiáng)的死亡和主要心

臟事件預(yù)測因子87,提示患者處于高危狀態(tài)，需行進(jìn)一步心臟檢查搞清病因。首

先考慮進(jìn)行ECG檢查，可能提供解釋，指導(dǎo)治療計劃的制定。

在當(dāng)今的臨床實踐中，BNP和NT-proBNP作為排除性檢查來除外嚴(yán)重的心

臟疾病，尤其在初步篩查中，效價比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動圖及

其它更昂貴的心臟檢查。

（七）超聲心動圖

?超聲心動圖是檢測休息狀態(tài)下心功能異常的首選方法。

?區(qū)分心臟收縮功能異常和正常的最重要心室功能測定指標(biāo)是LVEFo

超聲心動圖常被用于心衰的診斷，經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（TDE）是一種快

速、安全和廣泛應(yīng)用的方法，是非侵入性的用以評價心室三維結(jié)構(gòu)、室壁厚度和

幾何形態(tài)、局部和總體指數(shù)、心室收縮和舒張功能的檢查方法。超聲心動圖也可

以用來快速、半定量的評估瓣膜功能，尤其是二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣的狹窄

和反流、二尖瓣反流的分級；測定繼發(fā)性三尖瓣反流的速度用于估計肺動脈壓力。

盡管M超具有高時象性的特點，但對球形心室和局部運(yùn)動功能異常的患者

準(zhǔn)確性差，心尖二位相校正的Simpson方法有效8S,但依賴于準(zhǔn)確的心內(nèi)膜定位c

盡管直視定量評估法檢測低LVEF敏感性和特異性較好，但僅經(jīng)驗豐富的操作者

測得的結(jié)果才可靠。其它測定指標(biāo)包括縮短分?jǐn)?shù)、球形指數(shù)、房室平面位移

心肌功能指數(shù)9°和左室壁運(yùn)動指數(shù)9L92o用任何方法對急性心肌梗死后和二尖瓣

反流時EF的解釋都存在許多不確定因素。即使用同樣的方法，在不同的操作者

EF的重復(fù)性亦較差。

左室舒張功能的評價；

評價舒張功能的臨床用途：（1）檢測LVEF正常的CHF患者的舒張功能異

常（2）評價心衰患者的預(yù)后（3）非侵入性測定左室舒張壓（4）縮窄性心包炎

和限制型心肌病的診斷。

舒張功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照ESC工作組的建議，原發(fā)性舒張性心衰的診斷需同時滿足三個條件：（1）

存在CHF的癥狀和體征：（2）左室收縮功能正常或僅輕度異常；（3）有左室松

弛異常的證據(jù)：舒張擴(kuò)張性或舒張僵硬度4°由于診斷方法的限制，第三個標(biāo)準(zhǔn)

最難達(dá)到，而且，它是排除肺部疾病的基本要素38。

松弛受損和舒張順應(yīng)性下降是左室舒張功能異常的兩個特點，松弛速率和順

應(yīng)性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應(yīng)用表示舒張充盈

的各種超聲心動圖指數(shù)代替。這些指數(shù)不直接測定舒張功能，但可作為舒張功能

損害的指標(biāo)93。最有用的方法是用脈沖多普勒測跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度94

%及用組織多普勒測定二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度97。舒張早期二尖瓣血流速度峰（E）

直接與跨二尖瓣壓差和左房壓力相關(guān)，因此是明顯的負(fù)荷依賴性的9596；舒張早

期二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度（E9較少依賴于負(fù)荷而與左室松弛速率相關(guān)外處。同時應(yīng)

該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化，尤其是左房擴(kuò)大和左室肥

厚。

充盈方式和舒張功能異常的時相

心臟疾病患者有三種異常的左室充盈模式⑼：早期舒張功能異常，是典型

的心肌松弛受損的充盈方式，表現(xiàn)為E峰下降和A峰升高，E/A減??；在某些

嚴(yán)重的心臟病患者將出現(xiàn)限制型充盈模式,表現(xiàn)為E峰升高,E峰減速時間縮短,

E/A顯著增大。E峰升高是由于左房壓升高導(dǎo)致舒張早期跨二尖瓣壓差增大，E

峰減速時間縮短是由于左室順應(yīng)性降低，導(dǎo)致跨二尖瓣血流迅速下降,0,J02.

介于松弛受損和限制型充盈之間的患者的充盈模式表現(xiàn)為E/A和減速時間

正常，即所謂的假性正?；溆Ｊ??？梢酝ㄟ^組織多普勒97和其它一些診斷方

法與正常充盈方式加以區(qū)別1°工四。

松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功

能異常97。因此，結(jié)合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度在常規(guī)超聲心動圖

檢查中對舒張功能障礙進(jìn)行分期是可行的。然而，在某一特定患者，由于心肌內(nèi)

在功能的改變以及對減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈方式可能隨時間的變化而改變，

重要的是E，的絕對值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，而且跨二尖瓣流速和二

尖瓣環(huán)運(yùn)動速度與年齡有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較。目前尚

沒有采用這種評價舒張功能的方法來判斷心衰患者治療改善的前瞻性研究結(jié)果。

左室舒張壓的估計

左室充盈速度對負(fù)荷的高度敏感性使其作為舒張功能指標(biāo)的使用受到限制J,

然而，這種敏感性使應(yīng)用多普勒充盈指數(shù)評價左室舒張壓力成為可能105-108o這

種方法的重要用途之一是在心房收縮期比較前向跨二尖瓣血流和逆向肺靜掀血

流持續(xù)時間98。肺靜脈逆向A波持續(xù)時間超過跨二尖瓣A波時間大于30ms是一

個左室舒張末壓升高的指標(biāo)I07o由于二尖瓣環(huán)峰前運(yùn)動速度較其血流速度,對前

負(fù)荷的依賴性小，可以用E/E”評估左室充盈壓107o治療后限制性左室充盈方式

持續(xù)存在的患者死亡率增加，09J，0o

經(jīng)食道超聲不推薦作為常規(guī)檢查，僅在回聲窗口較差、存在復(fù)雜瓣膜疾病、

懷疑人工機(jī)械二尖瓣功能異常和需排除心耳血栓等的患者中應(yīng)用。在心衰患者的

隨訪中，若出現(xiàn)提示心功能明顯改善或惡化的臨床征象時，建議進(jìn)行超聲復(fù)查。

（八）其它可考慮的非侵入性檢查

超聲心動圖不能提供足夠信息和冠心病的患者需進(jìn)一步進(jìn)行的非侵入性檢

查有如下幾種。

1、負(fù)荷超聲心動圖

運(yùn)動和藥物負(fù)荷超聲心動圖可用于檢測缺血引起的可逆轉(zhuǎn)或持續(xù)性心功能

異常，亦可用于檢測無運(yùn)動存活心肌分級多巴胺靜注可用于檢查心肌收縮

儲備U2,血流儲備較好、存在頓抑心肌和非透壁心梗的患者可出現(xiàn)收縮功能的

持續(xù)改善C雙相反應(yīng)表明血流儲備受損，有冬眠心肌存在C雖然幾個非對照研究

顯示血運(yùn)重建可改善有大量冬眠心肌存在患者的局部心肌功能和臨床狀況，提高

生存率,,3J,4,但不推薦對冠心病患者和收縮功能異常的心衰患者進(jìn)行存活心肌

的系統(tǒng)評估。

2、核素心肌顯像

放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對左室充盈

動力學(xué)進(jìn)行分析?，但對右室/確性較差，且在房顫時這些測量值均不可靠。鄂注

不同的藥物（如：銘201、得99）可在靜息和負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行平面心肌成像或單

光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）,評價是否存在心肌缺血及其程度。雖然每

種成像模式都有一定的診斷和預(yù)后價值，但心臟核素檢查不推薦常規(guī)應(yīng)用。

和超聲心動圖一樣，EF值隨使用的技術(shù)不同而變化，對單個感興趣區(qū)域的

分析價值遠(yuǎn)低于對兩個區(qū)域同時分析，但重復(fù)性優(yōu)于超聲心動圖。

3、心臟磁共振顯像

?心臟磁共振顯像（CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技

術(shù)，可用于評估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動、心肌厚度、

心肌重量和心臟瓣膜”"%尤其適用于檢測先天性缺陷、腫物和腫瘤、

瓣膜和心包病變。

應(yīng)用順磁造影劑，CMR可提供更多的信息，彈丸注射鈕螯合劑可用于評價

靜息或藥物負(fù)荷時的心肌灌注情況，結(jié)合局部心肌增厚和位移可以評價心肌塊血

和新發(fā)梗死””注射自10—20分鐘后顯像，可以識別反映急性梗死或慢性疤痕

的延遲增強(qiáng)區(qū)域“8。延遲增強(qiáng)顯像可用于識別和區(qū)分全層疤痕和部分疤痕，進(jìn)

而區(qū)分收縮功能障礙是由于心肌丟失還是心肌頓抑或冬眠|久明顯的心肌變薄

可能反映廣泛的疤痕。

磁共振血管成像可顯示許多臨床感興趣的血管床（如：主動脈、頸動脈、肺

動脈、腎動脈和周圍動脈），從而避免侵入性檢查和具有潛在腎毒性的造影劑的

應(yīng)用。

絕對禁忌癥有眼或腦部有金屬物質(zhì)和耳蝸存在植入物，多數(shù)血管支架與

CMR相容性好“a。起搏器、除顫器和其它植入的醫(yī)療器具均被認(rèn)為是CMR的

禁忌癥，但經(jīng)過仔細(xì)選擇的病例可安全有效地進(jìn)行顯像⑵。CMR的主要限制是

幽閉恐怖癥，這種情況可因新技術(shù)的應(yīng)用和消除患者的焦慮而減少.

普通掃描時間為30分鐘，錢增強(qiáng)和藥物負(fù)荷急性和延遲掃描需60分鐘，新

的超速技術(shù)的使用可使掃描時間減至2-3分鐘。

與其它顯像技術(shù)相比CMR有許多優(yōu)點。在準(zhǔn)確性和可重復(fù)性方面CMR已

成為其它評價心肌體積、質(zhì)量和室壁運(yùn)動的技術(shù)比較的金標(biāo)準(zhǔn)“5。與超聲心動

圖相比，CMR操作者之間的差別較小，而且當(dāng)超聲由于聲窗質(zhì)量差，不能獲得

滿意圖像時可以使用CMR。與傳統(tǒng)的核素顯像比較，CMR空間處理結(jié)果較好，

亦不涉及輻射和腎毒性造影劑。在非侵入性冠脈評價方面CMR不如快速電子束

CT技術(shù)。然而，CMR價格昂貴，數(shù)量相對較少，就大多數(shù)心衰患者的處理來說

并不優(yōu)于超聲心動圖。

（九）肺功能檢查

?肺功能測定對心衰的診斷價值很小，主要應(yīng)用于排除呼吸系統(tǒng)引起的氣

促，肺活量測定對評價阻塞性氣道疾病很有用，而阻塞性氣道疾病在心

衰患者中又較為常見。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，慢性氣道阻塞性疾病和缺血性心臟病關(guān)系密切，是心衰

的一個主要原因122。峰呼氣流速和1秒鐘用力呼氣量在CHF患者中降低，但在

癥狀相似的氣道阻塞性疾病患者卻正常⑵。肺泡一毛細(xì)血管氣體彌散能力與體

力活動能力相關(guān)，可提供預(yù)后信息.」25。其它指標(biāo)對CHF患者的診斷和疾病進(jìn)

展分級沒有價值儂。呼吸困難和乏力是CHF患者活動受限的兩個主要原因，呼

吸肌功能異常也可能起重要作用,2\

（十）運(yùn)動試驗

?運(yùn)動試驗對臨床心衰的診斷價值有限，若沒有接受心衰治療而運(yùn)動試驗

最大運(yùn)動量正?？梢耘懦乃ァ＿\(yùn)動試驗在CHF的主要用途是進(jìn)行功

能和治療的評估及預(yù)后分級。

ESC心臟康復(fù)及運(yùn)動生理工作組和心衰工作組已經(jīng)批準(zhǔn)了在心衰患者中進(jìn)

行運(yùn)動試驗的建議

近年來運(yùn)動試驗被用來評價心衰的預(yù)后，用氣體交換法測定的活動能力被證

明是CHF危險分層的重要組成部分。峰耗氧量（V02）VlOml/kg/分為高?；颊?

>18ml/kg/分屬低?；颊?。但現(xiàn)有的這些預(yù)后數(shù)據(jù)不適于女性。用運(yùn)動過程中每

分鐘通氣與二氧化碳產(chǎn)量關(guān)系曲線的斜率作為評價通氣對運(yùn)動的反應(yīng)對CHF患

者具有獨(dú)立的預(yù)后價值，最近研究顯示其預(yù)后價值優(yōu)于VO?，。目前為止，還沒

有關(guān)于在CHF患者中進(jìn)行運(yùn)動試驗發(fā)生嚴(yán)重問題的報道3。6分鐘步行試驗在

臨床試驗中得以廣泛應(yīng)用13。,⑶，6分鐘步行距離小于300m可提供有用的預(yù)后信

息，然而該試驗的臨床應(yīng)用價值尚不清楚。

（十一）侵入性檢查

?侵入性檢查對于CHF的診斷并非總是需要的，但對于明確病因或獲得預(yù)

后信息是很重要的。

在不同的情況下下述診斷方法有助于：冠脈造影、血液動力學(xué)監(jiān)測和心內(nèi)膜

活檢。但任何一種都不作為常規(guī)檢查。

心導(dǎo)管檢查

對急性心衰/CHF急性失代償?shù)幕颊呒捌鋵Τ醪街委煕]有反應(yīng)的嚴(yán)重心衰患

者（休克或急性肺水腫）可考慮冠脈造影。心絞痛患者或有其它心肌缺血的證據(jù)

而對抗缺血治療缺乏反應(yīng)的患者亦應(yīng)考慮冠脈造影。然而對存在冬眠心肌或缺血

心肌的心衰患者行血運(yùn)重建的對照試驗未顯示出對預(yù)后的改善132。當(dāng)考慮特發(fā)

性擴(kuò)張型心肌病時，冠脈造影可以排除冠心病。對原因不明的頑固性心衰患者和

有嚴(yán)重二尖瓣反流或主動脈病變證據(jù)的患者也應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。

對那些因心源性休克住院或?qū)m當(dāng)?shù)闹委煕]有反應(yīng)的CHF患者可行肺動脈

置管行血液動力學(xué)監(jiān)測汽常規(guī)右心置管不適用亍慢性心衰的監(jiān)測。心內(nèi)膜活檢

對于某些有不能解釋（已排除心肌缺血）的心衰的患者是有用的。而且，活檢可

以對縮窄性和限制性病因進(jìn)行鑒別。

（十二）除利鈉肽以外評價神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查

?不推薦在所有患者中因診斷和預(yù)后判斷目的而進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激

活的檢查。

雖然神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制在心衰發(fā)病機(jī)制中的重要性毋庸置疑，但神經(jīng)內(nèi)分泌因

子在心衰診斷中的作用尚不清楚。大批量病人的研究證據(jù)顯示：循環(huán)中去甲腎上

腺素、腎素、血管緊張素II、醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素-1和腎上腺前質(zhì)

素水平與心衰的嚴(yán)重性和預(yù)后有關(guān)，但就某一病人來說這些預(yù)測因子是不準(zhǔn)確和

難以解釋的。利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI和8—受體阻滯劑以復(fù)雜的方式影響

這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的而漿濃度，限制了它們的診斷作用.而且，血漿去甲腎上

腺素隨年齡而增加，75歲以上健康人的血漿水平可能與心衰患者相當(dāng)”3。

（十三）動態(tài)心電圖（Holter）和長時間ECG記錄（LTER）

?雖然Holter可以對房顫和室性心律失常的性質(zhì)、發(fā)生頻率和持續(xù)時間

進(jìn)行檢測和定量，這些因素可能是引起或使心衰癥狀加重的原因，但常

規(guī)Holter檢測對心衰的診斷沒有價值。LTER檢查僅應(yīng)用于提示有心律

失常癥狀的CHF患者。

心衰患者室性早搏和室性心動過速發(fā)生率高，但室性心律失常是否可用來識

別猝死高?；颊呱胁磺宄?。GESICA試驗發(fā)現(xiàn)非掙續(xù)性室性心動過速患者心衰明

顯較重，總死亡率和猝死發(fā)生率高⑶，但對CHF-STAT和PROMISE研究多元

分析發(fā)現(xiàn)室性心律失常對死亡率的預(yù)測無特異性。因此，單純Holter檢查似乎并

不能提供更多的預(yù)后信息”5。而且LTER發(fā)現(xiàn)的無癥狀非持續(xù)性室性心律失常

對判斷是否需予抗心律失常藥物或設(shè)施治疔也無恃異幫助。

心率變異性（HRV）

HRV是一個自主神經(jīng)平衡的指標(biāo)，心衰患者的特征性表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性

升高和迷走神經(jīng)活性下降，對其診斷和預(yù)后價值已進(jìn)行了廣泛研究136/38,HRV

時域和頻域的測定與臨床和血液動力學(xué)參數(shù)間存在相關(guān)性，39'，4°,且時域變量可

獨(dú)立于臨床和血液動力學(xué)數(shù)據(jù)對生存率起預(yù)測作用135136,⑷」42。但其臨床價值尚

需進(jìn)一步確定。

（十四）臨床實踐中心衰診斷的必備條件

?按照心衰定義，必須存在心衰癥狀和心功能異常的客觀證據(jù)（表1）。

單按臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能評價是不夠的，必須對心功能異常進(jìn)行客觀評

價。

超聲心動圖是唯一臨床廣泛應(yīng)用的最有效的檢查。其它疾病可能與心衰的癥

狀和體征相似，或者使之加重，因此應(yīng)加以排除（表4）o對有癥狀懷疑心衰的

患者，為確定診斷應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相應(yīng)檢查。對診斷存在疑問或臨床特征提示為可逆

性原因引起的心衰的患者應(yīng)進(jìn)行其它檢查（表5）或重新進(jìn)行評價。冠心病是一

個常見、可能被低估的心衰的原因。如果有理由認(rèn)為患者將從血運(yùn)重建中獲益，

就應(yīng)進(jìn)行冠脈造影和其它適當(dāng)?shù)臋z查。

圖2是對疑有心衰癥狀或左室收縮功能異常的體征的患者進(jìn)行評價的簡化

方案。表6提供了處理概要以銜接指南診斷和治療部分。

收縮性心衰和舒張性心衰的癥狀相似6?！?,因此對兩種情況的診斷需應(yīng)用同

樣的標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合應(yīng)用前述的左室功能評價方法

（十五）預(yù)后

?下述諸多原因使對心衰預(yù)后的判斷變得相當(dāng)復(fù)雜：病因不同、常伴有合

并癥、判斷旁分泌病理生理系統(tǒng)在心衰中作用的手段有限、不同患者疾

病的發(fā)展和結(jié)果不同（猝死、由于心衰的進(jìn)展而死亡）、治療效果不同

等。而且，一些方法學(xué)上的限制也削弱了許多心衰預(yù)后研究的作用。被

一致認(rèn)為對心衰預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測作用的指標(biāo)見表7o

診斷的不準(zhǔn)確性不利于對心衰預(yù)后的判斷，因為有的心衰患者左室收縮功能

正常，使對預(yù)后的判斷變得更加復(fù)雜,44o由于預(yù)后分析主要在注冊的人群試驗

中進(jìn)行，而到目前為止公布的大多數(shù)試驗都把LYEF降低作為入選標(biāo)準(zhǔn)，按左室

收縮功能正常進(jìn)行心衰預(yù)后分級的數(shù)據(jù)較少145o因此，目前的結(jié)果主要涉及已

證實有左室收縮功能異常的患者。

表4確立心衰診斷和可能病因需進(jìn)行的常規(guī)評價

診斷心衰提示其它診斷

評價

必備條件支持反對

適當(dāng)?shù)陌Y狀++++++（無）

適當(dāng)?shù)捏w征++++（無）

影像學(xué)證據(jù)（通++++++（無）

常為超聲心

動圖）

癥狀和體征對治療++++++（無）

的反應(yīng)

ECG+++（正常）

胸部X線肺瘀血或+（正常）肺部疾病

心臟擴(kuò)大

全血計數(shù)貧血/繼發(fā)性

紅血球增多癥

生化檢查和尿分析腎、肝臟疾病

/糖尿病

未治療病人血漿利十（升高）+++（正常）治療后病人可

鈉肽水平正常

+：有一定重要性；+++：非常重要

表5支持心衰診斷或提示其它診斷應(yīng)進(jìn)行的有關(guān)檢查

檢查診斷心衰提示其它診斷或合并診斷

支持反對

運(yùn)動試驗+（若受損）+++（正常）

肺功能檢查肺部疾病

甲狀腺功能檢查甲狀腺疾病

侵入性檢查和血冠心病，缺血

管造影

心輸出量+++（休息狀+++（正常,

態(tài)下降）尤其在活動時）

左房壓（肺毛細(xì)+++（休息狀+++（正常）

血管嵌鍥壓）態(tài)升高）

+：有一定重要性；+++：非常重要

對許多生物系統(tǒng)功能變化的研究受現(xiàn)有檢查方法的限制，這些檢查方法排除

了那些因存在時間較短而不進(jìn)入或少量進(jìn)入循環(huán)的旁分泌調(diào)節(jié)因子的作用，并不

代表其進(jìn)行特異功能調(diào)節(jié)的實際活性水平。

表6處理概要

確立患者的心衰診斷（按照心衰定義，診斷部分）

明確存在的特征：肺水腫、勞力性呼吸困難、乏力、外周水腫

評價癥狀嚴(yán)重程度

確定心衰原因

尋找誘發(fā)及加劇因素

識別與心衰有關(guān)的并發(fā)病，并給以適當(dāng)處理

評估預(yù)后

評價復(fù)雜因素（如：腎功能異常，關(guān)節(jié)炎）

忠告患者和親屬

選擇適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

監(jiān)測進(jìn)展，并給以相應(yīng)處理

盡管心衰是一個慢性綜合征，但它并不是逐漸演變的，相對穩(wěn)定和急性不穩(wěn)

定交替出現(xiàn)，因此預(yù)后分層因目的不同而變化。急性不穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個短

期目標(biāo)，能夠指導(dǎo)即刻方案的制定；穩(wěn)定期的分層應(yīng)有一個長期目標(biāo)，能夠預(yù)測

或有助于防止心衰不穩(wěn)定和中長期死亡。而且，參與心衰病理生理變化的生物系

統(tǒng)的激活可以在病程的不同時期發(fā)生，故不同指標(biāo)的預(yù)后意義可因疾病的不同演

變階段而變化。

心衰患者的死亡中大約一半為猝死,47,且常由心律失常引起，猝死可發(fā)生

于具有不同危險分層的患者的任何時期。

新治療措施可改變同一指標(biāo)的預(yù)后價值。例如B—受體阻滯劑對左室功能的

影響大于對活動能力的影響畫」49,因此，是否應(yīng)用B—受體阻滯劑治療的患者

這兩個因素的預(yù)測能力將發(fā)生改變，5°o許多指標(biāo)對預(yù)后預(yù)測能力較弱也可能源

于方法學(xué)的缺點，包括樣本量小、樣本選擇偏倚、隨訪時間短、多元分析中選擇

指標(biāo)過少或選擇指標(biāo)不當(dāng)?shù)?，致使本?yīng)產(chǎn)生獨(dú)立預(yù)后價值作用者卻沒有產(chǎn)生⑸一

154

O

預(yù)后分層必須對制定治療方案有用，例如一些研究結(jié)果明確顯示在無癥狀的

左室收縮功能異?；颊咧校珽F是一個發(fā)展為明顯心衰和死亡的重要預(yù)后指標(biāo)

155156。同樣地，容量變化和新發(fā)生的二尖瓣反流或反流加重具有重要的決策意

義⑶」58,因為這意味著需要進(jìn)一步的診斷檢查和/或加強(qiáng)治療措施。相比之下，

除BNP外，神經(jīng)體液因素的激活程度不能指導(dǎo)ACE1或P—受體阻滯劑的應(yīng)用。

神經(jīng)體液因素的激活和左室收縮功能異常在重度心衰中均趨向降低，以致于

它們在心衰預(yù)后中的價值隨心衰的的惡化而降低159。相反，中心血液動力學(xué)和

右室功能在重度心衰中具有預(yù)后價值儂-⑹。如果合并右室功能惡化，臨床狀況

會急劇惡化，需要考慮其它治療措施（如：心臟移植）。經(jīng)最佳治療后收集的血

液動力學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)后價值最大，這時的血液動力學(xué)指標(biāo)與另外兩種情況相聯(lián)系，即

目前的治療和對治療的最終反應(yīng)159160。這對其它功能性參數(shù)也同樣適用，它們

的意義不在于某一絕對數(shù)值，而在于隨急性干預(yù)和慢性治療而變化的能力，62o

當(dāng)制定治療計劃時，應(yīng)重視反映器官功能損害的參數(shù)如血肌酎159.3、擔(dān)紅

素儂的升高、神經(jīng)體液因素的激活和低鈉而癥⑶J65,因為它們僅見于重度心衰，

而不在輕、中度心衰患者中出現(xiàn)。近年來，腎功能異常已成為心衰最強(qiáng)的危險指

標(biāo)，其預(yù)測價值不低于左室功能異常的程度，59J64J66o同樣地，當(dāng)必須決定是否

使用心室輔助裝置或心臟移植治療時，肺部阻力具有相當(dāng)重要的意義，67o

傳統(tǒng)上認(rèn)為，心衰患者經(jīng)最佳治療，活動能力仍明顯下降為心臟不可逆性損

害的指標(biāo)，是心臟移植的適應(yīng)癥，28J68o然而，醫(yī)生和患者決定終止活動的主觀

成分使活動能力這一指標(biāo)有時變得不可靠心。其它活動指標(biāo)具有補(bǔ)充價值，特

別是VE/VCO2斜率，其變化似乎更客觀和包含更廣泛的生理意義，包括測定骨

骼肌對中樞神經(jīng)反應(yīng)異常，被證明是一個極好的預(yù)后指標(biāo)，7°o

將來，新的被證實有效的資料和更完善的方法的應(yīng)用將為心衰患者提供強(qiáng)有

力的預(yù)后信息?；蚪M和蛋白質(zhì)組研究可能提供新的疾病指標(biāo)和危險因子（或保

護(hù)因子）。然而，到目前為止，臨床判斷在危險分級中的作用及對心哀患者的治

療指導(dǎo)仍是第一位的。

表7慢性心衰預(yù)測因子的危險分層

危險因子

人口特征和病史高齡、管脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族。

臨床特征心率快、持續(xù)低血壓、NYHA心功能HI-IV級、體重

減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂。

電生理檢查寬QRS波，心率變異性1復(fù)合型空性心律失常，T

波電交替。

功能和體力檢查VO2max<l()-14ml/kg/分、VE/VCO2t六分鐘步行

距離小。

血液檢查BNPt、去甲腎上腺素t、低鈉血癥、肌酊t、膽紅

素t、貧血、肌鈣蛋白f、尿酸t(yī)。

血液動力學(xué)檢查LVEF!、左室體積增大、心臟指數(shù)1、左室充盈壓t、

限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。

第二章心衰的治療

第一節(jié)緒論

在過去的10—15年間，心衰的治療經(jīng)歷了相當(dāng)大的改變。目前的治療不僅

關(guān)注癥狀的改善，更加重視防止無癥狀性心臟功能異常向癥狀性心衰的轉(zhuǎn)變、防

止心衰癥狀/功能限制的惡化以及降低死亡率。由于這可能是一個緩慢的過程，

與效果更快的純癥狀性治療相比，新的預(yù)防性治療的效果可能要在一段時間后才

能顯現(xiàn)。

因而，應(yīng)確定個體化治療的短期和長期目標(biāo)。除了改善癥狀、生活質(zhì)量和生

存，重要的治療目標(biāo)還包括心臟重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和腎功能不全。

由于心衰是一個復(fù)雜的綜合病癥，針對不同的機(jī)制，其治療方法可能需要聯(lián)合應(yīng)

用數(shù)個策略。

然而，由于心衰的治療方法是多樣的，包括一般治療、藥物治療、機(jī)械裝置

和外科治療，這些方法不一定適合每一病人。副作用和不同治療之間的相互作用

限制了其在某些患者中的應(yīng)用。并且，臨床狀況快速惡化時也可能需要更改治療

方法。

在歐洲，心衰治療的方法存在地域差別。這些差別歸因于病因和衛(wèi)生資源的

不同。更重要的是醫(yī)生對大型試驗證明有效治療的理解和接受仍需要一個過程。

很顯然，繼續(xù)教育是必要的。

第二節(jié)心衰治療的目的

心衰治療的目的總的來說與其它任何疾病的治療目的相同，包括幾個內(nèi)容

（表8）。

表8心衰治療的目的

預(yù)防

預(yù)防和/或控制導(dǎo)致心功能不良和心衰的疾病

一旦發(fā)生心功能不良則預(yù)防進(jìn)展至心衰

發(fā)病率

保持和改善生活質(zhì)量

避免再住院

死亡率

延長生存期

第三節(jié)心衰的預(yù)防

通過早期治療導(dǎo)致心衰的疾病可延遲或防止發(fā)展為心衰，尤其對于有高血壓

和/或冠心病的高危病人（I類，A級）

心衰的預(yù)防始終應(yīng)被作為主要目標(biāo)。許多心肌損傷的潛在原因應(yīng)積極治療以

減輕心肌損傷的程度。例如控制冠心病的危險因素、治療心肌缺血、及時治療急

性心肌梗死、預(yù)防再梗死、準(zhǔn)確識別和積極治療高血壓及某些特殊心肌疾病的病

因、及時矯正瓣膜異常和先心病。

人群研究明確證明高血壓是慢性心衰的一個主要危險因素，占心衰病人的相

當(dāng)大比例，表明早期和積極控制血壓是預(yù)防心衰的一個很有前景的措施32,⑺。

這些流行病學(xué)研究還顯示冠心病是慢性心衰發(fā)生的主要原因，尤其對于男性，7，-

172

O

對于高血壓而言，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷

劑（ARBs）或利尿劑/3-受體阻斷劑的聯(lián)合應(yīng)用，減少了心衰死亡或因心衰住院

的發(fā)生率「3。

隨機(jī)研究提示，在心血管病高危人群中，如有心血管疾病史、糖尿病（單純

或合并腎?。┖透哐獕赫?，早期使用ACEI或ARBs治療顯著減少心衰的發(fā)生,751

,79,在心血管病高危人群中，他汀或使用氯毗格雷抗血小板治療可減少新發(fā)心衰

180.181

O

如己出現(xiàn)心肌功能異常，首要的目的是盡可能去除導(dǎo)致心室功能異常的基本

原因（如心肌缺血、毒物、酒精、藥物、和甲狀腺疾病）?，F(xiàn)代治療的第二