一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科過敏性鼻炎合并鼻竇炎查房聯(lián)合課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下穿著白大褂的醫(yī)護(hù)同仁——有工作多年的主治醫(yī)生，有輪轉(zhuǎn)的規(guī)培護(hù)士，還有剛?cè)肼毜哪贻p護(hù)理師。今天的聯(lián)合查房主題是“過敏性鼻炎合并鼻竇炎”，這個(gè)看似常見的疾病，實(shí)則是耳鼻喉科門診最讓患者困擾、也最考驗(yàn)醫(yī)護(hù)協(xié)作的“復(fù)雜戰(zhàn)場”。記得上周門診，一位45歲的陳女士捂著鼻子走進(jìn)來，眼眶發(fā)紅地說：“大夫，我這鼻子堵了半年，藥也用了不少，怎么就好不了？晚上睡覺張著嘴，嗓子干得疼，白天頭也昏沉沉的，工作都沒法集中?！彼牟±旧蠈懼斑^敏性鼻炎”病史5年，近3個(gè)月新增膿涕、頭痛——這正是典型的過敏性鼻炎繼發(fā)鼻竇炎的表現(xiàn)。前言數(shù)據(jù)不會(huì)說謊：《中國變應(yīng)性鼻炎診療指南（2022）》顯示，我國過敏性鼻炎患病率已達(dá)17.6%，其中約40%會(huì)合并慢性鼻竇炎；而鼻竇炎患者中，60%以上存在過敏因素。這兩種疾病就像“難兄難弟”：過敏性鼻炎患者鼻黏膜長期處于高反應(yīng)狀態(tài)，纖毛運(yùn)動(dòng)受損，分泌物堆積，為細(xì)菌定植創(chuàng)造了條件；鼻竇炎的持續(xù)炎癥又會(huì)加重鼻黏膜水腫，形成“過敏-感染-過敏”的惡性循環(huán)。今天的聯(lián)合查房，我們不僅要從“病”出發(fā)，更要從“人”出發(fā)——患者的噴嚏、鼻塞、頭痛背后，是睡眠質(zhì)量下降、社交尷尬、工作效率降低的生活困擾；護(hù)理的目標(biāo)也不僅是“控制癥狀”，更是“改善生活質(zhì)量”。接下來，我將結(jié)合一個(gè)具體病例，和大家一起梳理這類患者的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識(shí)今天的主角：王女士，42歲，小學(xué)教師，主因“反復(fù)鼻癢、噴嚏、鼻塞5年，伴膿涕、頭痛3月”入院。現(xiàn)病史：患者5年前春季開始出現(xiàn)鼻癢、陣發(fā)性噴嚏（每次10余個(gè)）、清水樣涕，自認(rèn)為“感冒”，未系統(tǒng)治療。此后癥狀逐年加重，發(fā)作期延長至春秋兩季，曾自行使用“滴鼻凈”（萘甲唑啉），初期有效，后期鼻塞反加重。3個(gè)月前受涼后出現(xiàn)膿黃色黏涕，不易擤出，伴前額及雙側(cè)顳部脹痛（下午明顯），嗅覺減退，夜間因鼻塞需張口呼吸，晨起咽干、咽痛，自服“頭孢”（具體不詳）1周無緩解，遂來我院就診。既往史：有“蕁麻疹”病史（食海鮮后發(fā)作），否認(rèn)哮喘、高血壓等慢性病；月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)藥物過敏史（除青霉素皮試陽性）。個(gè)人史：家中養(yǎng)金毛犬2年，臥室鋪地毯；工作環(huán)境粉塵較多（粉筆灰）。病例介紹輔助檢查：過敏原篩查：塵螨（+++）、狗毛（++）、蒿草（+）；鼻內(nèi)鏡：雙側(cè)下鼻甲腫脹（呈蒼白色），中鼻道見黏性膿涕，鼻黏膜表面可見散在水腫息肉樣變；鼻竇CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見密度增高影，竇口復(fù)合體狹窄；血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞比例12%（正常0.5%-5%），IgE480IU/ml（正常<100）。初步診斷：過敏性鼻炎（中-重度持續(xù)性）合并慢性鼻竇炎（伴有鼻息肉傾向）。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到王女士的病歷后，我?guī)еo(hù)理評估單走進(jìn)病房。她正半靠在床頭揉鼻子，床頭柜上擺著紙巾盒和潤喉糖?！白o(hù)士，我這鼻子什么時(shí)候能通??？昨晚就睡了3個(gè)小時(shí)，頭要炸了?！彼穆曇魩е且簦鄣追褐嗪凇@是典型的“過敏面容”：黑眼圈（靜脈回流受阻）、張口呼吸（鼻塞代償）、上唇短厚（長期口呼吸導(dǎo)致頜面部發(fā)育改變）。主觀資料評估1癥狀評估：采用視覺模擬量表（VAS）評分，王女士鼻塞8分（0分為無癥狀，10分為無法耐受），噴嚏/鼻癢7分，頭痛6分（下午加重），嗅覺減退4分；2過敏史與誘因：明確塵螨、狗毛過敏，近期因換季、接觸寵物（學(xué)生送的毛絨玩具）后癥狀加重；3用藥史：自行使用萘甲唑啉滴鼻液（每日4-5次，持續(xù)2月），近1月加用氯雷他定（每日1片），但“滴完鼻子當(dāng)時(shí)通，2小時(shí)后更堵”；4生活質(zhì)量影響：夜間睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評分12分，正常≤7），因鼻音重不敢多說話，學(xué)生提問時(shí)需反復(fù)確認(rèn)，教學(xué)效率下降30%；5心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），自述“擔(dān)心治不好，會(huì)不會(huì)得鼻癌？”?？陀^資料評估體格檢查：體溫36.5℃，呼吸20次/分（經(jīng)口為主）；鼻外觀無畸形，雙側(cè)鼻前庭可見膿涕結(jié)痂，觸壓雙側(cè)上頜竇區(qū)有壓痛；01輔助檢查：除前文提到的過敏原、CT、血常規(guī)外，肺功能提示“小氣道功能輕度異常”（長期口呼吸可能影響）；02治療配合度：對“激素鼻噴劑”有顧慮（擔(dān)心“激素依賴”），對“鼻腔沖洗”操作不熟練（曾用自來水沖洗后鼻痛）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：清理呼吸道無效與鼻黏膜腫脹、分泌物黏稠、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)（首要問題：鼻塞直接影響呼吸和睡眠）；舒適度改變：頭痛、咽干與鼻竇壓力增高、口呼吸導(dǎo)致黏膜干燥有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定的）與疾病認(rèn)知不足、用藥方法錯(cuò)誤、環(huán)境控制不當(dāng)有關(guān)；焦慮與癥狀反復(fù)、生活質(zhì)量下降、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；潛在并發(fā)癥：鼻息肉、眶周蜂窩織炎、支氣管哮喘與持續(xù)炎癥刺激、過敏反應(yīng)未控制有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對王女士的問題，我們制定了“癥狀控制-知識(shí)強(qiáng)化-心理支持-并發(fā)癥預(yù)防”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并聯(lián)合醫(yī)生、藥師、康復(fù)治療師共同實(shí)施。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)鼻塞癥狀緩解（VAS評分≤5），48小時(shí)內(nèi)膿涕減少50%措施：鼻腔護(hù)理：指導(dǎo)使用生理鹽水（37℃）+高滲海水（2.3%）交替沖洗（早、晚各1次），演示正確方法：頭前傾30，沖洗器輕抵一側(cè)鼻孔，水流經(jīng)對側(cè)鼻腔流出（避免嗆咳）；沖洗后輕擤鼻（單側(cè)按壓），勿用力過猛（防中耳炎）。藥物干預(yù)配合：協(xié)助醫(yī)生予糠酸莫米松鼻噴劑（每側(cè)2噴，晨起使用），噴藥時(shí)頭稍前傾，噴頭指向鼻腔外側(cè)壁（避開通向眼內(nèi)的鼻淚管開口）；口服孟魯司特鈉（10mgqn），解釋“白三烯受體拮抗劑可減輕鼻黏膜水腫，需堅(jiān)持4周”。護(hù)理目標(biāo)與措施體位引流：指導(dǎo)餐后1小時(shí)取側(cè)臥位（患側(cè)在上），利用重力促進(jìn)鼻竇分泌物排出，每次15分鐘，每日2次。目標(biāo)2：3日內(nèi)頭痛緩解（VAS≤3），咽干癥狀改善措施：頭痛護(hù)理：評估頭痛與體位、時(shí)間的關(guān)系（王女士下午加重，與鼻竇分泌物蓄積有關(guān)），建議午間增加1次鼻腔沖洗；局部熱敷（40℃熱毛巾敷前額及鼻根部），每次10分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)。口呼吸干預(yù)：夜間睡眠時(shí)使用“閉口貼”（醫(yī)用膠布輕貼上下唇），配合側(cè)臥位，減少口呼吸；日間含服潤喉片（無蔗糖型，防齲齒），鼓勵(lì)少量多次飲水（每日1500ml）。目標(biāo)3：3日內(nèi)掌握正確用藥方法，1周內(nèi)完成環(huán)境控制改造措施：用藥教育：用“三步法”示范鼻噴劑使用：①清潔鼻腔（沖洗后）；②搖勻藥物，噴頭放入鼻孔（不超過0.5cm）；③用對側(cè)手噴鼻（右鼻孔用左手，避免噴頭朝向鼻中隔），噴藥時(shí)深吸氣，噴后屏氣5秒。針對“激素恐懼”，解釋“鼻用激素生物利用度<1%，全身副作用極微，是指南推薦一線用藥”。環(huán)境控制：與家屬共同制定“過敏原清除計(jì)劃”：臥室撤地毯，換防螨床品（孔徑<10μm）；寵物犬暫時(shí)寄養(yǎng)（或限制活動(dòng)區(qū)域）；教室使用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)），課前用濕布擦黑板。目標(biāo)4：5日內(nèi)焦慮評分降至45分以下措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“成功案例”建立信心（展示同類患者治療前后癥狀評分對比表）；情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘傾聽（“您說最近上課不敢多說話，具體是擔(dān)心什么？”），認(rèn)可她的感受（“確實(shí)，長期鼻塞會(huì)讓人很煩躁”）；家庭支持：邀請丈夫參與宣教，指導(dǎo)其“觀察妻子夜間睡眠時(shí)是否有打鼾加重、呼吸暫停，及時(shí)反饋”，讓家屬成為“照護(hù)同盟”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過敏性鼻炎合并鼻竇炎的炎癥可向周圍擴(kuò)散，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：（一）鼻息肉：王女士鼻內(nèi)鏡已見“息肉樣變”，需觀察鼻塞是否進(jìn)行性加重、嗅覺是否持續(xù)減退。護(hù)理中需強(qiáng)調(diào)“規(guī)范使用鼻用激素是預(yù)防息肉的關(guān)鍵”，定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡（建議2周/次）。（二）眶周并發(fā)癥（如眶周蜂窩織炎、眶骨膜下膿腫）：表現(xiàn)為眼瞼紅腫、眼球突出、復(fù)視、視力下降。護(hù)理中需每日觀察：①雙側(cè)眼瞼是否對稱；②眼球活動(dòng)是否靈活；③詢問“看東西是否有重影”。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，避免按壓鼻根及眼眶。（三）支氣管哮喘：約30%過敏性鼻炎患者會(huì)發(fā)展為哮喘（“同一氣道，同一疾病”）。需教會(huì)王女士使用峰流速儀（晨起及睡前各測1次），記錄“最大呼氣流量（PEF）”，若PEF<個(gè)人最佳值的80%，或出現(xiàn)胸悶、咳嗽，立即就診。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在王女士床邊，把宣教內(nèi)容整理成“小卡片”：1.疾病知識(shí)：“您的鼻炎和鼻竇炎是‘過敏+感染’共同作用的結(jié)果，就像‘土壤+種子’——過敏讓鼻黏膜變得‘敏感易澇’，細(xì)菌就趁機(jī)‘生根發(fā)芽’?？刂七^敏（避免接觸過敏原、規(guī)范用藥）能減少‘土壤’的‘濕度’，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)?！?.用藥指導(dǎo)：鼻用激素：至少連續(xù)使用12周（癥狀緩解后也不能突然停藥，需逐漸減量）；抗組胺藥（如氯雷他定）：發(fā)作期每日1片，癥狀控制后可按需使用（如接觸過敏原前1小時(shí)）；避免使用“滴鼻凈”等血管收縮劑（連續(xù)使用不超過7天，否則會(huì)導(dǎo)致“藥物性鼻炎”）。健康教育3.生活管理：過敏原回避：定期用55℃以上熱水清洗床品（每周1次），使用除濕機(jī)（濕度控制40%-60%）；增強(qiáng)免疫力：每日戶外運(yùn)動(dòng)30分鐘（避開花粉高峰時(shí)段：上午10點(diǎn)-下午4點(diǎn)），接種流感疫苗（減少上呼吸道感染誘發(fā)炎癥）；自我監(jiān)測：記錄“癥狀日記”（日期、癥狀評分、用藥、接觸過敏原情況），復(fù)診時(shí)帶來參考。4.隨訪計(jì)劃：出院后2周、1月、3月復(fù)查（鼻內(nèi)鏡+癥狀評分），若鼻塞加重或出現(xiàn)發(fā)熱、視力異常，立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，窗外的陽光透過示教室的窗戶灑在病例本上。王女士的故事讓我想起護(hù)理前輩說過的一句話：“我們護(hù)理的不是‘疾病’，而是‘生病的人’?！边^敏性鼻炎合并鼻竇炎的患者，需要的不僅是藥物和手術(shù)，更是“從鼻腔到生活”的全方位照護(hù)——幫他們學(xué)會(huì)正確擤鼻涕，教會(huì)家屬如何整理臥室，甚至理解他們因鼻音重而不敢社交的自卑……這次聯(lián)合查房，我們不僅梳理了護(hù)理流程，更感受到多學(xué)科協(xié)作的力量：醫(yī)生調(diào)整用藥方案時(shí)會(huì)考慮護(hù)理反饋（如患者對激素的顧慮），藥師參與用藥教育時(shí)會(huì)用更通俗的語言解釋機(jī)制，康復(fù)治療師