一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科外耳道異物伴感染查房抗感染課件01前言前言站在耳鼻喉科的治療室里，我常望著墻上那幅“耳顯微解剖圖”出神——外耳道不過2.5-3.5厘米長的彎曲通道，卻是許多小患者“闖禍”的地方。記得上周門診，一位媽媽抱著4歲的樂樂沖進(jìn)來，孩子抓著耳朵哭：“奶奶，疼！”后來取出一顆泡發(fā)的黃豆時，我心里一緊——這已經(jīng)是本月第7例外耳道異物伴感染的患兒了。外耳道異物在耳鼻喉科急診中占比約12%-18%，兒童因好奇心強(qiáng)、家長看護(hù)疏漏，是高發(fā)人群（數(shù)據(jù)來自2023年《中國兒童耳鼻喉急診白皮書》）。常見異物包括豆類、珠子、小玩具零件，甚至有幼兒塞進(jìn)去的紙片、橡皮泥。這些異物若未及時取出，或因家長自行掏取導(dǎo)致?lián)p傷，極容易繼發(fā)感染——外耳道皮膚菲薄，皮下組織少，一旦感染，炎癥反應(yīng)劇烈，疼痛難忍；若感染擴(kuò)散至中耳、乳突，更可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。前言今天查房的主題，正是圍繞“外耳道異物伴感染”的抗感染護(hù)理。從接診到出院，每一步都需要精準(zhǔn)評估、科學(xué)干預(yù)，更需要對患兒和家長的共情。就像帶教時我常說的：“治的是耳朵，暖的是人心。”02病例介紹病例介紹先從我們科目前收治的典型病例說起——4歲男孩樂樂（化名），主訴“右耳疼痛3天，流膿1天”?，F(xiàn)病史：家長回憶，3天前樂樂在玩黃豆時突然哭鬧，自述“耳朵有東西”，奶奶用棉簽掏了幾下沒成功，之后孩子逐漸出現(xiàn)耳痛，夜間加重，影響睡眠；1天前家長發(fā)現(xiàn)右耳有黃色分泌物，伴發(fā)熱（體溫38.2℃），遂來我院就診。既往史：無中耳炎病史，無藥物過敏史，體健。專科檢查：耳內(nèi)鏡下見右外耳道充血腫脹（腫脹程度約60%），深部可見一暗黃色類圓形異物（初步判斷為泡發(fā)黃豆），表面附著膿性分泌物，觸之患兒哭鬧抗拒；牽拉耳郭痛（+），耳屏壓痛（+）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞12.8×10?/L（正常值4-10），中性粒細(xì)胞百分比78%（正常值40-75）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常值0-10），提示細(xì)菌感染。診斷：右外耳道異物（植物性，黃豆）伴感染；外耳道炎（急性）。治療經(jīng)過：入院后予頭孢克洛（按體重10mg/kg，q8h）口服抗感染，氧氟沙星滴耳液（患耳朝上，每次5滴，浸泡10分鐘）局部抗炎；24小時后炎癥稍緩解，在表麻下（丁卡因棉片貼敷5分鐘）用耵聹鉤小心取出泡發(fā)黃豆（直徑約0.8cm，表面有破損），清理膿性分泌物后繼續(xù)局部用藥。這個病例很典型：植物性異物（黃豆）遇水膨脹（可能因洗澡進(jìn)水或淚液浸漬），家長自行掏取導(dǎo)致外耳道皮膚損傷，繼發(fā)細(xì)菌感染（以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌多見）。后續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，正是圍繞“控制感染、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥”展開。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對樂樂這樣的患兒，護(hù)理評估需要“多維度、細(xì)觀察”。我常和護(hù)士說：“別只盯著耳朵，孩子的哭鬧、家長的情緒，都是評估的一部分?！苯】凳吩u估感染跡象：疼痛進(jìn)行性加重、發(fā)熱、流膿，提示感染已進(jìn)展。自行處理史：奶奶用棉簽掏取，可能加重?fù)p傷；異物類型：植物性（黃豆），需警惕遇水膨脹、霉變風(fēng)險；異物時間：家長回憶“可能是3天前玩耍時塞入”，但具體時間不明確（這很常見，兒童表述不清）；CBAD身體狀況評估局部癥狀：耳痛（VAS評分，4歲患兒用臉譜法評估為4分，屬中度疼痛）、外耳道紅腫（腫脹影響視野，增加取異物難度）、膿性分泌物（量中，色黃，有異味）；全身癥狀：低熱（38.2℃），無寒戰(zhàn)、嘔吐等全身中毒表現(xiàn)；其他：患兒因疼痛拒食，睡眠不安，查體不配合（兒童特有的“防御性哭鬧”）。心理社會評估患兒：恐懼（對醫(yī)護(hù)人員、檢查操作）、疼痛導(dǎo)致的煩躁；家長：焦慮（自責(zé)“沒看好孩子”）、對治療的擔(dān)憂（“會不會影響聽力？”“要不要手術(shù)？”）；家庭支持：父母均在場，文化程度初中，對醫(yī)學(xué)知識了解有限。評估時我注意到，樂樂媽媽反復(fù)搓手說：“都怪我，早發(fā)現(xiàn)就好了?！边@提示我們不僅要關(guān)注患兒的生理護(hù)理，更要做好家長的心理疏導(dǎo)——他們的情緒穩(wěn)定，是配合治療的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛與外耳道異物刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01依據(jù)：患兒主訴耳痛，哭鬧，睡眠受影響；耳內(nèi)鏡下可見充血腫脹，牽拉耳郭痛（+）。03依據(jù)：家長反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”，患兒抗拒檢查，哭鬧不止。3.焦慮（家長/患兒）與疼痛不適、環(huán)境陌生、對疾病預(yù)后不了解有關(guān)02依據(jù)：血常規(guī)提示細(xì)菌感染，外耳道腫脹可能掩蓋深部感染，兒童咽鼓管短直，易繼發(fā)中耳炎。2.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險與異物殘留、外耳道皮膚屏障破壞、患兒免疫力較低有關(guān)知識缺乏（家長）缺乏外耳道異物的預(yù)防及正確處理知識依據(jù)：家長在異物發(fā)生后自行用棉簽掏取，未及時就醫(yī)。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響患兒配合度，感染風(fēng)險需要嚴(yán)密監(jiān)測，焦慮可能導(dǎo)致家長過度干預(yù)，而知識缺乏則是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制感染-心理支持-知識教育”的階梯式目標(biāo)，具體措施如下：目標(biāo)1：3天內(nèi)患兒耳痛緩解（VAS評分≤2分），睡眠、進(jìn)食恢復(fù)正常疼痛管理：①環(huán)境安撫：治療室布置卡通貼紙，用玩具（樂樂喜歡的小汽車）轉(zhuǎn)移注意力；②體位指導(dǎo)：側(cè)臥位（患耳朝上）減少壓迫；③藥物輔助：按醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（10mg/kg）退熱鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘評估效果（樂樂用藥1小時后安靜入睡）；④局部冷敷：用冰袋包裹毛巾輕敷耳周（每次10分鐘），減輕腫脹。目標(biāo)2：72小時內(nèi)感染指標(biāo)（血常規(guī)、CRP）下降，無感染擴(kuò)散跡象（如耳深部痛、聽力下降、高熱）護(hù)理目標(biāo)與措施抗感染護(hù)理：①局部用藥：氧氟沙星滴耳液需提前溫至37℃（避免冷刺激引發(fā)眩暈），操作時輕拉患兒耳郭（兒童拉耳屏，成人拉耳郭后上），滴入5滴后輕壓耳屏，保持患耳朝上10分鐘（樂樂第一次滴藥時哭鬧，我們讓媽媽抱著他，用玩具引導(dǎo)他“學(xué)小兔子豎耳朵”，配合度提高）；②全身用藥：頭孢克洛餐后服用（減少胃腸刺激），觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)；③分泌物管理：每日用生理鹽水+吸引器輕柔清理外耳道（避免損傷），清理后予碘伏棉簽消毒外耳道入口。目標(biāo)3：24小時內(nèi)家長焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），患兒配合治療心理護(hù)理：①家長溝通：用通俗語言解釋病情（“黃豆泡大了摩擦耳朵，所以發(fā)炎疼，取出來消炎就好了”），強(qiáng)調(diào)“及時處理不會影響聽力”；②患兒安撫：允許家長全程陪同檢查，操作前用玩偶示范（“小熊的耳朵有顆糖，醫(yī)生輕輕拿出來就不疼啦”）；③正向鼓勵：樂樂配合滴藥后，我們獎勵了小貼紙，他后來主動說“阿姨，我還要貼貼紙”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前家長掌握外耳道異物的預(yù)防及正確處理方法知識教育：①預(yù)防重點：告知家長“3歲以下兒童避免接觸小物件（直徑＜3cm）”，玩耍時專人看護(hù)；②錯誤處理警示：“不要用棉簽、鑷子掏耳朵，可能把異物推更深或劃傷皮膚”；③正確應(yīng)對：“發(fā)現(xiàn)異物，立即就醫(yī)；若孩子哭鬧抓耳，即使沒看到異物也需檢查”。這些措施實施后，樂樂的情況明顯好轉(zhuǎn)：第2天體溫正常，耳痛減輕；第3天取出異物后，外耳道腫脹消退約30%；第5天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞降至8.2×10?/L，CRP5mg/L，順利出院。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理外耳道異物伴感染的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，必須“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合樂樂的情況，我們重點觀察以下幾點：急性中耳炎觀察要點：耳痛突然加?。赡芤蜓装Y經(jīng)咽鼓管擴(kuò)散至中耳）、患兒抓耳同時拍頭（提示耳深部痛）、聽力下降（呼之反應(yīng)遲鈍）、耳悶脹感；護(hù)理措施：監(jiān)測鼓膜情況（耳內(nèi)鏡復(fù)查），指導(dǎo)家長避免患兒嗆奶、用力擤鼻（防止咽鼓管逆行感染），若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生調(diào)整抗生素（可能升級為靜脈用藥）。外耳道狹窄觀察要點：感染控制后，患兒仍訴“耳朵堵”，耳內(nèi)鏡下見外耳道皮膚增生、瘢痕形成；護(hù)理措施：指導(dǎo)規(guī)范使用激素軟膏（如地塞米松軟膏）抑制瘢痕，定期復(fù)查耳內(nèi)鏡（出院后1周、1月、3月），必要時行外耳道擴(kuò)張。面神經(jīng)損傷（罕見但需警惕）觀察要點：患側(cè)口角歪斜、閉眼不全（面神經(jīng)走行于外耳道深部）；護(hù)理措施：操作時避免暴力取異物（尤其尖銳異物），若懷疑損傷，立即停用耳內(nèi)用藥，予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），請神經(jīng)科會診。在樂樂的護(hù)理中，我們每日評估耳痛性質(zhì)、體溫變化，出院前復(fù)查耳內(nèi)鏡確認(rèn)外耳道無殘留異物、皮膚無異常增生，家長反饋“孩子耳朵不疼了，聽力也正?！?，才算真正松了口氣。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的“最后一公里”。我們針對樂樂一家的需求，制定了“住院-出院”連貫的教育計劃：住院期間：示范滴耳液正確使用方法（家長實操，護(hù)士糾正）；解釋“為什么不能自行掏耳”（用模型演示棉簽推異物的過程）；強(qiáng)調(diào)“感染控制需要足療程用藥”（即使癥狀緩解，也要用完7天抗生素）。出院后：環(huán)境安全：家中收撿小物件（如紐扣、珠子），玩具選擇“年齡適配型”（≥3歲兒童玩具標(biāo)注“非小零件”）；行為引導(dǎo)：教會孩子“不能往耳朵、鼻子里塞東西”（通過繪本《我的身體小衛(wèi)士》）；健康教育復(fù)診提醒：1周后復(fù)查耳內(nèi)鏡（確認(rèn)外耳道愈合），若出現(xiàn)耳痛、流膿立即就診。出院當(dāng)天，樂樂媽媽拉著我的手說：“以前覺得掏耳朵是小事，現(xiàn)在才知道有多危險。謝謝你們，不僅治好了孩子，還教會我們怎么保護(hù)他?！边@句話，比任何護(hù)理記錄都更有意義。08總結(jié)總結(jié)從樂樂的病例中，我們看到：外耳道異物伴感染的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)評估感染程度、規(guī)范實施抗感染措施，又要關(guān)注患兒的心理需求、家長的教育指導(dǎo)?；仡櫿麄€護(hù)理過程，有幾個關(guān)鍵點值得強(qiáng)調(diào)：早干預(yù)：異物滯留時間越長，感染風(fēng)險越高，需向家長普及“及時就醫(yī)”的重要性；個體化：兒童與成人的外耳道解剖不同