一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科腺樣體肥大伴睡眠呼吸暫停查房手術(shù)課件01前言前言清晨的門診，總能遇到抱著孩子匆匆趕來的家長。上周三，一位媽媽紅著眼眶說：“醫(yī)生，我家小寶5歲了，最近半年睡覺鼾聲越來越大，有時候能憋得翻個身哭醒，白天也沒精神，幼兒園老師說他總發(fā)呆……”這樣的場景，在耳鼻喉科再常見不過——腺樣體肥大，這個被很多家長誤以為“孩子睡覺打呼是睡得香”的“隱形健康殺手”，正悄悄影響著越來越多兒童的生長發(fā)育和生活質(zhì)量。腺樣體，位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，是兒童期重要的免疫器官，但過度增生會阻塞后鼻孔及咽鼓管咽口，導(dǎo)致鼻塞、打鼾、耳悶，甚至睡眠呼吸暫停（OSA）。數(shù)據(jù)顯示，我國兒童OSA患病率約為1.2%-5.7%，其中腺樣體肥大是主要誘因之一。長期缺氧不僅影響身高、智力發(fā)育，還可能引發(fā)高血壓、心律失常等并發(fā)癥，手術(shù)切除（腺樣體切除術(shù)）是中重度病例的關(guān)鍵治療手段。前言作為護理團隊，我們不僅要配合醫(yī)生完成手術(shù)，更要在圍手術(shù)期為患兒和家長構(gòu)建“安全網(wǎng)”——從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，從癥狀觀察到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要細致入微的專業(yè)照護。今天，我們以本科室近期收治的1例典型病例為切入點，展開本次查房討論。02病例介紹病例介紹患者信息：浩浩（化名），男，6歲，2024年11月20日入院。主訴：睡眠打鼾半年，加重伴呼吸暫停1月。現(xiàn)病史：家長代述，患兒半年前無明顯誘因出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，初為間斷性，側(cè)臥位可緩解；近1月打鼾持續(xù)加重，平臥位時出現(xiàn)“憋氣-覺醒”現(xiàn)象（每晚約5-8次），偶有夜間遺尿，白天精神萎靡、食欲減退，學(xué)習注意力下降。無發(fā)熱、流膿涕史，否認過敏史。查體：體溫36.7℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg；身高118cm（低于同年齡第10百分位），體重20kg（正常范圍）；腺樣體面容（上頜骨稍前突，牙列不齊），雙側(cè)鼻腔黏膜蒼白，下鼻甲無腫大，后鼻孔可見淡紅色團塊樣組織堵塞（約占后鼻孔4/5）；口咽無充血，扁桃體Ⅰ度腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。病例介紹輔助檢查：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：總睡眠時間420分鐘，AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）12.3次/小時（中度OSA），最低血氧飽和度82%；鼻咽側(cè)位片：腺樣體厚度/鼻咽腔寬度（A/N）比值0.85（正常＜0.71）；血常規(guī)、凝血功能、心電圖未見異常。診斷：腺樣體肥大（重度）伴睡眠呼吸暫停（中度）、生長發(fā)育遲緩（身高落后）。治療方案：全麻下鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體等離子切除術(shù)（術(shù)中出血量約5ml，手術(shù)時間20分鐘）。03護理評估護理評估接到浩浩的入院通知后，我們立即啟動了“兒童OSA圍手術(shù)期護理評估表”，從生理、心理、社會支持三個維度展開系統(tǒng)評估。術(shù)前評估癥狀評估：通過家長問卷和夜間觀察，明確患兒打鼾程度（響度＞說話聲）、呼吸暫停頻率（平均每小時12次）、覺醒次數(shù)（每晚5-8次）；詢問是否伴隨張口呼吸（是）、白天嗜睡（上課易走神）、學(xué)習困難（近期數(shù)學(xué)測試從90分降至70分）。身體狀況：測量身高體重（低于同年齡身高標準），檢查有無腺樣體面容（輕度）、牙齒排列（不齊）；評估營養(yǎng)狀況（食欲減退2月，近期體重未增長）；觀察鼻腔通氣（經(jīng)鼻呼吸受阻，需張口輔助）。心理狀態(tài)：患兒因“住院打針”恐懼，表現(xiàn)為抗拒查體、沉默；家長因“手術(shù)風險”焦慮（反復(fù)詢問“切了會不會復(fù)發(fā)？”“麻醉對腦子有影響嗎？”），存在認知誤區(qū)（認為“孩子大點腺樣體會自己萎縮”）。123術(shù)后評估術(shù)后6小時查房時，重點關(guān)注：生命體征：體溫36.8℃，心率92次/分（較術(shù)前稍快），呼吸18次/分（平穩(wěn)），血氧飽和度98%（面罩吸氧2L/min）；局部情況：口咽部無明顯滲血，患兒偶有清嗓動作，無頻繁吞咽（警惕隱性出血）；疼痛評估：FLACC評分（面部表情、腿部動作、活動、哭鬧、可安撫性）3分（輕度疼痛，表現(xiàn)為皺眉，能配合安撫）；進食情況：術(shù)后6小時少量溫涼流質(zhì)（米湯），無惡心嘔吐；心理狀態(tài)：患兒因術(shù)后咽部不適煩躁，家長仍擔憂“出血”“感染”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題：氣體交換受損：與腺樣體肥大導(dǎo)致上氣道梗阻、術(shù)后局部腫脹有關(guān)（依據(jù)：PSG示AHI12.3次/小時，最低血氧82%；術(shù)后咽腔水腫可能加重通氣障礙）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間呼吸暫停、術(shù)后疼痛不適有關(guān)（依據(jù)：家長主訴夜間覺醒5-8次，術(shù)后FLACC評分3分）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、咽部黏膜水腫有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后患兒皺眉、拒食，F(xiàn)LACC評分3分）。焦慮（家長/患兒）：與疾病知識缺乏、手術(shù)創(chuàng)傷恐懼有關(guān)（依據(jù)：家長反復(fù)詢問風險，患兒抗拒治療）。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、鼻腔粘連（依據(jù)：腺樣體手術(shù)創(chuàng)面位于鼻咽部，術(shù)后24小時為出血高發(fā)期；兒童免疫力較低）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+階段性”的護理計劃，重點圍繞“改善通氣-緩解疼痛-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”展開。（一）氣體交換受損——目標：術(shù)后24小時內(nèi)血氧飽和度≥95%，呼吸平穩(wěn)術(shù)前：指導(dǎo)家長調(diào)整患兒睡眠體位（側(cè)臥位為主），夜間監(jiān)測血氧（家用指脈氧儀）；教會患兒用鼻呼吸訓(xùn)練（閉口鼓腮，每日3次，每次5分鐘），減輕口呼吸依賴。術(shù)后：持續(xù)低流量吸氧（2L/min）至完全清醒；取半臥位（床頭抬高30），利用重力減輕咽腔水腫；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律（每小時1次），若出現(xiàn)呼吸急促（＞25次/分）、三凹征，立即通知醫(yī)生。睡眠型態(tài)紊亂——目標：術(shù)后3天內(nèi)夜間覺醒次數(shù)≤2次術(shù)前：向家長解釋OSA對睡眠結(jié)構(gòu)的破壞（深睡眠減少），建議白天避免過度興奮；病房保持安靜（夜間燈光調(diào)暗，關(guān)閉電視）。術(shù)后：疼痛管理（見下）；睡前30分鐘播放患兒喜歡的輕音樂（家長手機存儲的兒歌），由媽媽陪伴入睡；若因咽癢咳嗽影響睡眠，遵醫(yī)囑霧化吸入（布地奈德1mg+生理鹽水2ml），減輕黏膜刺激。急性疼痛——目標：術(shù)后24小時內(nèi)FLACC評分≤2分非藥物干預(yù)：用卡通貼紙獎勵患兒配合（“如果乖乖做霧化，就送你一張奧特曼貼紙”）；冰敷下頜（用毛巾包裹冰袋，每次10分鐘，間隔30分鐘），減輕局部腫脹；播放動畫片分散注意力（患兒喜歡《超級飛俠》）。藥物干預(yù)：若FLACC評分＞3分，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚（15mg/kg），用藥后30分鐘評估效果（患兒自述“喉嚨沒那么痛了”）。焦慮——目標：家長3天內(nèi)掌握疾病知識，患兒配合治療患兒層面：用“小鏡子游戲”建立信任（“浩浩，我們看看小喉嚨里的‘小肉肉’有沒有乖乖休息？”）；允許攜帶安撫玩具（患兒的“小熊玩偶”）入病房，減少陌生環(huán)境恐懼。家長層面：用“圖文手冊+視頻”講解手術(shù)原理（等離子刀頭低溫消融，創(chuàng)傷?。?、術(shù)后恢復(fù)過程（2-3天疼痛緩解，1周基本愈合）；分享本科室同類病例康復(fù)照片（“看，這個小哥哥術(shù)后1周就活蹦亂跳了”），降低預(yù)期性焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腺樣體切除術(shù)雖屬耳鼻喉科常見手術(shù)，但兒童咽腔狹小、血管豐富，并發(fā)癥風險不可忽視。我們總結(jié)了以下“三重點”觀察法：出血——術(shù)后24小時是關(guān)鍵表現(xiàn)：顯性出血（口吐鮮血、痰中帶血絲增多）；隱性出血（頻繁吞咽、面色蒼白、心率＞100次/小時、血壓下降）。護理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食，6小時后溫涼流質(zhì)（避免熱飲刺激血管）；禁止用力咳嗽、清嗓；若發(fā)現(xiàn)患兒10分鐘內(nèi)吐血量＞5ml，立即頭偏向一側(cè)，清除口腔積血，冰袋冷敷頸部，同時通知醫(yī)生（必要時返手術(shù)室止血）。感染——關(guān)注體溫與局部體征表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫＞38.5℃，咽部充血加重，分泌物增多（黃色膿痰），患兒訴“喉嚨更痛了”。護理：嚴格口腔護理（術(shù)后6小時起用生理鹽水棉簽輕擦口腔，每日3次）；指導(dǎo)家長避免用手觸碰患兒口腔；遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀，療程3天）。鼻腔粘連——遠期需警惕表現(xiàn)：術(shù)后2周仍鼻塞加重，鼻內(nèi)鏡檢查見鼻腔粘連。護理：術(shù)后5天開始用生理鹽水沖洗鼻腔（兒童專用洗鼻器，每日2次）；出院時指導(dǎo)家長定期帶患兒復(fù)查鼻內(nèi)鏡（術(shù)后1月、3月）。07健康教育健康教育“孩子出院了，護理才剛過半。”這是我們常對家長說的話。針對浩浩的情況，我們制定了“分階段健康教育清單”：術(shù)后1周（院內(nèi)-居家過渡期）飲食：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋）→軟食（米飯、肉末），避免堅硬（堅果）、過燙（熱湯）、刺激性食物（辣椒）；活動：避免跑跳、攀爬（防止創(chuàng)面震動出血），可散步、拼圖；用藥：繼續(xù)生理鹽水噴鼻（每日3次），若鼻塞明顯加用糠酸莫米松鼻噴霧劑（每側(cè)1噴，每日1次，療程2周）；監(jiān)測：夜間觀察打鼾、呼吸暫停是否緩解（正常應(yīng)為安靜呼吸），記錄血氧（低于95%及時就診）。術(shù)后1-3月（康復(fù)關(guān)鍵期）預(yù)防復(fù)發(fā)：積極治療過敏性鼻炎（避免接觸塵螨、花粉），控制上呼吸道感染（流感季節(jié)戴口罩）；01發(fā)育追蹤：每月測量身高體重（對比同年齡標準），若3月后身高增長仍滯后（＜2cm/月），建議兒科內(nèi)分泌科就診；02復(fù)診計劃：術(shù)后1月復(fù)查鼻內(nèi)鏡（評估創(chuàng)面愈合）、PSG（評估OSA改善），3月后每半年隨訪1次。03長期健康管理生活習慣：養(yǎng)成側(cè)臥位睡眠習慣（可在背部墊小枕頭）；控制體重（避免肥胖加重上氣道狹窄）；家長教育：糾正“打鼾是睡得香”的誤區(qū)，出現(xiàn)“新發(fā)性打鼾、呼吸暫?！奔皶r就醫(yī)。08總結(jié)總結(jié)站在浩浩的病床前，看著他術(shù)后第3天已經(jīng)能抱著小熊玩拼圖，媽媽笑著說：“昨晚他睡了整覺，我終于不用每隔一小時就起來看他了……”這是對我們護理工作最好的肯定。腺樣體肥大伴OSA的護理，是一場“多角色協(xié)作戰(zhàn)”——醫(yī)生精準手術(shù)是基礎(chǔ)，護士