一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科咽喉部淀粉樣變伴吞咽困難查房治療課件01前言前言清晨的耳鼻喉科病房里，消毒水的氣味混著晨間護(hù)理的輕聲細(xì)語。我站在治療室整理今日查房資料，目光落在一份病理報(bào)告上——“咽喉部淀粉樣變”。這是一種少見的沉積性疾病，淀粉樣物質(zhì)在黏膜下異常堆積，導(dǎo)致咽喉部結(jié)構(gòu)改變、功能受損。近三年來，我們科室收治了7例類似患者，其中6例以“進(jìn)行性吞咽困難”為主訴，最嚴(yán)重的一位老人，入院時(shí)只能進(jìn)食流質(zhì)，體重兩個(gè)月下降了12公斤。咽喉部是呼吸與吞咽的“交通樞紐”，此處的淀粉樣變不僅影響進(jìn)食安全，更可能因氣道狹窄引發(fā)窒息風(fēng)險(xiǎn)。不同于常見的咽喉炎或腫瘤，它起病隱匿，早期僅表現(xiàn)為咽部異物感，易被忽視；進(jìn)展期則因組織增生、黏膜僵硬，導(dǎo)致吞咽時(shí)“像卡了塊石頭”。對(duì)于這類患者，單純的手術(shù)切除易復(fù)發(fā)，綜合治療與全程護(hù)理的重要性尤為突出。前言今天要討論的病例，是68歲的張阿姨。她從三個(gè)月前“吃飯變慢”到現(xiàn)在“喝稀粥都嗆咳”，其中的痛苦與焦慮，我們看在眼里，也急在心上。查房的意義不僅是更新治療方案，更是通過多學(xué)科協(xié)作，為她量身定制“治療-護(hù)理-康復(fù)”的全鏈條支持。02病例介紹病例介紹張阿姨，68歲，退休教師，2024年11月20日入院。主訴：“漸進(jìn)性吞咽困難3月，加重伴嗆咳1周”?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)進(jìn)食干硬食物（如饅頭）時(shí)“哽噎感”，自認(rèn)為“年紀(jì)大了消化不好”，未重視；2月前癥狀進(jìn)展至軟食（如面條）吞咽費(fèi)力，需大量飲水輔助；1周前喝稀粥時(shí)頻繁嗆咳，夜間平臥時(shí)偶感“喉嚨發(fā)緊”，遂就診。既往體健，無糖尿病、高血壓史，否認(rèn)家族遺傳病史，不吸煙、偶飲酒。輔助檢查：電子喉鏡（2024.11.18）：會(huì)厭舌面、雙側(cè)梨狀窩及杓間區(qū)可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣隆起，表面黏膜充血，部分區(qū)域呈蠟樣光澤，聲門暴露不清。病例介紹病理活檢（2024.11.21）：黏膜下見無定形嗜伊紅物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性（磚紅色），偏振光下呈蘋果綠色雙折光——符合淀粉樣變。頸部增強(qiáng)CT（2024.11.22）：咽喉腔明顯狹窄，最窄處約0.8cm，周圍軟組織未見明顯侵犯。營養(yǎng)評(píng)估：體重52kg（身高160cm，BMI20.3），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示輕度營養(yǎng)不良。治療經(jīng)過：入院后予甲潑尼龍（20mg/d）抑制炎癥反應(yīng)，輔以霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）減輕黏膜水腫；因吞咽困難影響進(jìn)食，暫予鼻飼流質(zhì)飲食（能全素，500ml/q6h）。目前患者情緒焦慮，夜間睡眠差（日均4小時(shí)），家屬陪同，對(duì)疾病認(rèn)知度低。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房時(shí)，我握著張阿姨的手，她的指尖冰涼：“小王護(hù)士，我是不是得了絕癥？連口熱飯都吃不上……”這句話像根針，扎得人心疼。護(hù)理評(píng)估不僅要“查身體”，更要“查心”。主觀資料評(píng)估吞咽困難程度：采用“吞咽障礙分級(jí)量表”（DOSS）評(píng)估，張阿姨目前為3級(jí)（能吞咽糊狀或軟食，需輔助），但近1周出現(xiàn)流質(zhì)嗆咳，提示進(jìn)展至4級(jí)（僅能吞咽流質(zhì)，頻繁嗆咳）。01疼痛與不適：主訴“喉嚨發(fā)緊”（VAS評(píng)分3分），無明顯咽痛，夜間平臥時(shí)“氣不夠用”（輕度呼吸困難）。02心理狀態(tài)：SAS焦慮自評(píng)量表得分58分（輕度焦慮），主要因“怕吃飯”“拖累家人”產(chǎn)生負(fù)性情緒；家屬（女兒）表現(xiàn)出“病急亂投醫(yī)”傾向，曾自行購買“偏方中藥”。03客觀資料評(píng)估生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分（平靜狀態(tài)），SpO?98%（未吸氧）；營養(yǎng)狀況：皮膚彈性差，鎖骨上窩凹陷，24小時(shí)鼻飼入量2000ml（能全素1.5kcal/ml，總熱量3000kcal），但患者自述“胃里脹”，偶有反流；吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)（30ml溫水）：分5次以上喝完，有嗆咳——評(píng)定為4級(jí)（重度障礙）；氣道風(fēng)險(xiǎn)：間接喉鏡下見會(huì)厭活動(dòng)度差，吞咽時(shí)喉上抬不足，梨狀窩殘留明顯。社會(huì)支持系統(tǒng)張阿姨退休前是語文老師，性格要強(qiáng)，患病后“不肯麻煩女兒”，但女兒工作忙，白天由護(hù)工照護(hù)，夜間女兒陪床。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，但對(duì)“慢性病管理”缺乏認(rèn)知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命-影響生活-潛在風(fēng)險(xiǎn)”排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.吞咽障礙與咽喉部淀粉樣變組織增生、黏膜僵硬導(dǎo)致咽腔狹窄有關(guān)（首要問題）依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，進(jìn)食流質(zhì)嗆咳，電子喉鏡示咽喉腔狹窄。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難導(dǎo)致攝入不足、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，體重2月下降8%（52kg→48kg，后經(jīng)鼻飼回升至52kg）。焦慮與疾病進(jìn)展、進(jìn)食恐懼及社會(huì)角色改變有關(guān)1依據(jù)：SAS評(píng)分58分，自述“怕吃飯”“睡不著”，家屬購買偏方。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容24.潛在并發(fā)癥：窒息與咽喉腔狹窄、吞咽時(shí)誤吸有關(guān)依據(jù)：夜間平臥時(shí)“喉嚨發(fā)緊”，吞咽時(shí)喉上抬不足，梨狀窩殘留。潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎與反復(fù)誤吸導(dǎo)致下呼吸道感染有關(guān)依據(jù)：患者近1周嗆咳頻繁，肺部聽診雙肺底少許濕啰音（未聞及明顯干啰音）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張阿姨的情況，我們制定了“1周-1月-3月”分階段目標(biāo)，并聯(lián)合康復(fù)科、營養(yǎng)科、心理科制定個(gè)性化措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)改善吞咽安全性，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)措施：體位管理：進(jìn)食/鼻飼時(shí)取半臥位（30-45），餐后保持半臥30分鐘，避免平臥位；食物性狀調(diào)整：暫維持鼻飼（能全素），待吞咽訓(xùn)練見效后，逐步過渡至增稠流質(zhì)（如米糊），避免清水樣液體（流速快易誤吸）；吞咽功能訓(xùn)練：每日2次，由康復(fù)治療師指導(dǎo)（冰刺激：用冰棉棒輕觸軟腭、舌根，每次10秒，重復(fù)5次；空吞咽：無食物時(shí)做吞咽動(dòng)作，增強(qiáng)喉上抬力量）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：進(jìn)食時(shí)關(guān)閉電視、減少交談，集中注意力；目標(biāo)2：2周內(nèi)糾正營養(yǎng)狀況（血清白蛋白≥35g/L）措施：營養(yǎng)科會(huì)診：調(diào)整鼻飼配方為“高蛋白型”（能全素+蛋白粉，總蛋白量增至60g/d），分次泵入（50ml/h），避免胃潴留；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日記錄出入量，3天測(cè)1次血清前白蛋白，1周測(cè)1次白蛋白；胃腸功能維護(hù)：餐后順時(shí)針按摩腹部（10分鐘/次，2次/日），必要時(shí)予莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力；目標(biāo)3：1月內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言講解淀粉樣變（非惡性腫瘤，通過治療可控制），展示同類患者康復(fù)案例（如半年前出院的李叔叔，現(xiàn)能進(jìn)食軟食）；家庭支持：與家屬溝通“陪伴比‘找偏方’更重要”，指導(dǎo)女兒每日陪張阿姨“練習(xí)吞咽”（如一起做冰刺激），增強(qiáng)參與感；放松訓(xùn)練：睡前指導(dǎo)深呼吸（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒），播放輕音樂（張阿姨偏好古箏曲《漁舟唱晚》）；目標(biāo)4：住院期間無窒息、肺炎發(fā)生措施：窒息預(yù)防：床旁備吸痰器、氣管切開包，夜間加強(qiáng)巡視（每2小時(shí)1次），觀察呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸困難）、口唇發(fā)紺；護(hù)理目標(biāo)與措施肺炎預(yù)防：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳嗽），每日2次拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕感染），必要時(shí)查血常規(guī)、胸片；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理咽喉部淀粉樣變的并發(fā)癥像“隱形的雷”，稍有疏忽就可能引發(fā)危機(jī)。查房時(shí)，主任反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“吞咽困難患者的護(hù)理，‘防’永遠(yuǎn)比‘治’重要?！敝舷⒂^察要點(diǎn)：進(jìn)食/鼻飼后是否突發(fā)劇烈咳嗽、面色發(fā)紺、呼吸急促（＞30次/分）；夜間是否因體位改變（如翻身）出現(xiàn)“喉鳴音”（提示喉梗阻）。應(yīng)急處理：立即取坐位，拍背促進(jìn)異物排出；若無效，用壓舌板暴露咽喉，鉗取可見異物；仍無效則緊急氣管插管或切開（張阿姨床旁已備氣管切開包）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：體溫是否升高（＞37.5℃），痰液性狀（是否變黃、變稠），肺部聽診是否出現(xiàn)濕啰音；血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理措施：抬高床頭30，避免胃內(nèi)容物反流；鼻飼前回抽胃液（殘余量＞150ml需暫停喂養(yǎng)）；一旦發(fā)生肺炎，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），配合霧化吸入（乙酰半胱氨酸稀釋痰液）。出血（術(shù)后可能）觀察要點(diǎn)：若后期行淀粉樣物質(zhì)切除術(shù)，需觀察口咽分泌物是否帶血，痰中血量（少量血絲可觀察，大量鮮血需緊急處理）；監(jiān)測(cè)心率（＞100次/分提示可能失血）、血壓（下降提示休克）。護(hù)理措施：術(shù)后24小時(shí)禁食，予冷流質(zhì)（如冰牛奶）；出血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，遵醫(yī)囑使用止血藥（如氨甲環(huán)酸）；必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“小王，我現(xiàn)在敢試著喝兩口稠粥了，雖然慢，但不嗆了?！边@一刻，所有的護(hù)理都有了溫度。健康教育不是照本宣科，而是幫患者把“醫(yī)院的護(hù)理”變成“家里的習(xí)慣”。疾病知識(shí)教育解釋淀粉樣變的病因（目前認(rèn)為與慢性炎癥、免疫異常有關(guān)），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+定期復(fù)查”的重要性（每3個(gè)月復(fù)查喉鏡，監(jiān)測(cè)淀粉樣物質(zhì)是否復(fù)發(fā)）；告知激素（甲潑尼龍）的用藥注意事項(xiàng)：需遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥（突然停藥可能反跳），長期使用需監(jiān)測(cè)血糖、骨密度（建議每月查1次空腹血糖）。飲食指導(dǎo)食物選擇：以“軟、爛、稠”為原則，如蒸蛋羹、土豆泥、稠粥（可加少量肉末）；避免干硬（堅(jiān)果）、粘性（湯圓）、刺激性（辣椒）食物；進(jìn)食技巧：小口慢咽（每口5-10ml），吞咽后空咽1次（清除殘留）；進(jìn)食時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，避免疲勞；飲水注意：需喝“增稠水”（可購買增稠劑，或用藕粉調(diào)?。苊馇逅苯语嬘?；康復(fù)訓(xùn)練居家吞咽訓(xùn)練：冰刺激（用冰塊包裹紗布輕觸咽部），每日2次，每次5分鐘；鼓腮訓(xùn)練（用力鼓腮10秒，重復(fù)10次），增強(qiáng)面肌力量；呼吸訓(xùn)練：吹氣球（每次10個(gè)，每日2次），改善肺功能，降低誤吸后肺炎風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)診與預(yù)警出院后1周、1月、3月門診復(fù)查（喉鏡+營養(yǎng)指標(biāo)）；預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“進(jìn)食時(shí)劇烈咳嗽”“發(fā)熱＞38℃”“呼吸困難”需立即就診。心理支持鼓勵(lì)參與社交（如老年大學(xué)書法班），轉(zhuǎn)移對(duì)“吞咽”的過度關(guān)注；家屬教育：“耐心比‘喂快’更重要”，允許患者“慢慢吃”，避免催促引發(fā)焦慮。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，窗外的陽光透過窗簾灑在張阿姨的病歷上，她正在女兒的陪伴下練習(xí)“空吞咽”，嘴角有了笑意。咽喉部淀粉樣變伴吞咽困難的護(hù)理，是一場(chǎng)“與時(shí)間的賽跑”——既要爭(zhēng)分奪秒改善吞咽功