構(gòu)建VTE防治體系關(guān)注患者安全VTE的防治體系04VTE風(fēng)險(xiǎn)評估03VTE發(fā)病機(jī)制02VTE相關(guān)知識01目錄CONTENTSVTE相關(guān)知識第一部分靜脈血栓栓塞癥VTE定義指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞潛在致死性疾病急性期：下肢深靜脈血栓（DVT）肺動脈栓塞（PE）中遠(yuǎn)期：血栓后綜合征（PTS）VTE的危害高發(fā)生率高死亡率高治療費(fèi)高復(fù)發(fā)率每年全球范圍VTE的發(fā)生接近1000萬例[1]。美國每年VTE的發(fā)生例數(shù)超過200萬，每年有2萬人死于肺栓塞，其中11%在發(fā)病1h后死亡[2-3]歐洲每年新發(fā)112萬例VTE，VTE相關(guān)死亡人數(shù)更是高達(dá)54.3萬例我國VTE防治形勢同樣不容樂觀，國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，10年間，VTE病人住院率從3.2/10萬上升至17.5/10萬[4]。[1]JhaAK,LarizgoitiaI,Audera-LopezC,etal.Theglobalburdenofunsafemedicalcare:analyticmodellingofobservationalstudies[J].BmjQuality&Safety,2013,22(10):809-815.[2]HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiil,2008,28:370-372.[3]GoAS,DMozaffarian,RogerVL,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics--2013update:areportfromtheAmericanHeartAssociation.[J].Circulation,2013,127(1):E6-E245.[4]ZhuZ,JlbC,XiangS,etal.TrendsinHospitalizationandIn-HospitalMortalityFromVTE,2007to2016,inChina-ScienceDirect[J].2019.研究背景外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)級別為低危13.9%，中危32.7%，高危53.4%；采取合理預(yù)防措施9.3%內(nèi)科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)級別為低危63.4%和高危36.6%，采取合理預(yù)防措施6.0%內(nèi)科住院患者研究相關(guān)結(jié)果國際大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE患病率為4.96%~14.90%，約有5%可能患致死性PE。在危重患者中VTE的患病率更高，重癥ICU中VTE患病率為28%~33%；急性心肌梗死患者為22%；慢性心力衰竭為26%,且危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的降低而增加。國內(nèi)研究結(jié)果顯示VTE患病率在心血管疾病患者中為4%靜脈血栓流行病學(xué)現(xiàn)狀-臨床學(xué)科”。國家衛(wèi)健委國衛(wèi)醫(yī)資源便函[2018]139號《關(guān)于同意開展加強(qiáng)肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)深靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項(xiàng)目》

為進(jìn)一步規(guī)范我國肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）的臨床管理，減少致死性VTE的發(fā)生，構(gòu)建VTE防治管理體系，促進(jìn)分級診療政策在VTE防控領(lǐng)域的落地，推動我國整體VTE防治水平提升。衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局于2018年正式批準(zhǔn)進(jìn)行「全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目」。這也標(biāo)志著醫(yī)院內(nèi)VTE防控已不單單是臨床醫(yī)護(hù)的工作，而是正式從衛(wèi)生管理層出發(fā)，全面推動。

研究背景VTE發(fā)病機(jī)制第二部分

DVT(深靜脈血栓形成)指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥）DVT（深靜脈血栓形成）+PE（肺栓塞癥）DVT和PE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為VTE。何為VTE？三大病因1血管內(nèi)膜損傷2血流緩慢渦流形成3血液高凝狀態(tài)血栓形成的條件血流緩慢渦流形成血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)膜損傷123圖1血管內(nèi)膜損傷形成血栓示意圖內(nèi)膜損傷膠原纖維暴露與血小板黏附血小板釋放顆粒合成TXA2血小板被激活并相互凝集血小板聚堆、釋放凝血酶激活纖維蛋白原纖維蛋白網(wǎng)羅新血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞，形成血栓血栓形成的機(jī)制血流緩慢渦流形成血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)膜損傷123正常血流時(shí)血漿(邊流)將血液的有形成分(軸流)與血管壁隔開,阻止血小板與內(nèi)膜接觸和激活血流減慢或產(chǎn)生漩渦時(shí)血小板可進(jìn)入邊流，與內(nèi)膜接觸和黏附的機(jī)會增加被激活的凝血因子和凝血酶在局部易達(dá)到凝血所需的濃度血流緩慢導(dǎo)致缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞損傷,暴露其下的膠原，從而觸發(fā)內(nèi)，外源性的凝血過程閘門漩渦示意圖血液軸流示意圖血栓形成的機(jī)制血流緩慢渦流形成血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)膜損傷123脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥高粘血癥血液黏稠、緩慢、渦流形成長期臥床患者靜脈曲張患者老人血栓形成的機(jī)制血流緩慢渦流形成血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)膜損傷123血小板?凝血因子?纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性?血液高凝—形成血栓老人由于細(xì)胞濃度過高，血液黏稠增高，血細(xì)胞的聚集性增強(qiáng)、變形性減弱等因素，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)血栓形成的機(jī)制VTE風(fēng)險(xiǎn)評估第三部分VTE是可以被預(yù)防的疾病。準(zhǔn)確評估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)是采取預(yù)防措施的重要環(huán)節(jié)，也是提供精準(zhǔn)預(yù)防措施的關(guān)鍵[1-2]。[1]GoubranHA,SholkamyS,El-HaddadA,etal.Venousthromboembolismriskandprophylaxisintheacutehospitalcaresetting:reportfromtheENDORSEstudyinEgypt[J].ThrombosisJournal,2012,10.[2]BahlV,HuHM,HenkePK,etal.AValidationStudyofaRetrospectiveVenousThromboembolismRiskScoringMethod[J].AnnalsofSurgery,2010,251(2):344.VTE風(fēng)險(xiǎn)評估

評估血栓風(fēng)險(xiǎn)正確率臨床上統(tǒng)一選用外科Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估表和內(nèi)科Padua風(fēng)險(xiǎn)評估表，確保VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的同質(zhì)性，同時(shí)將VTE風(fēng)險(xiǎn)評估納入護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理中，使入院患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評估率達(dá)到100％，高?；颊哐ㄔu估正確率達(dá)到95％以上。VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與篩查VTE風(fēng)險(xiǎn)評估量表Caprini血栓評估表Autar血栓評估表Padua預(yù)測評分表RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評分量表主要用于外科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，是目前國際上應(yīng)用最廣泛的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型。Caprini評估量表解讀Caprini評估量表解讀小手術(shù)——手術(shù)時(shí)間<45min嚴(yán)重感染——因急性肺炎，敗血癥，肺膿腫、盆腔膿腫、急性膽囊炎、急性前列腺炎，急性膀胱炎、急性憩室炎、急性輸卵管炎，急性盆腔炎，急性重癥膽管炎、膿毒血癥、蜂窩組織炎等疾病靜滴抗生素治療。腸炎病史——主要指潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。充血性心力衰竭——包含正在服用藥物治療的慢性心衰患者者。Caprini評估量表解讀惡性腫瘤——合并多種腫瘤需累計(jì)積分大手術(shù)——手術(shù)時(shí)間≥45minCaprini評估量表解讀VTE病史——動脈血栓不包括在評分中。DVT或PE的每一次發(fā)作都被作為單獨(dú)的事件記錄下來進(jìn)行評分。淺靜脈血栓形成也必須包括在內(nèi)，并且也得三分。Caprini評估量表解讀膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)——多個部位的關(guān)節(jié)置換手術(shù)可累計(jì)計(jì)分腦卒中——包含腦出血、腦血栓、腦梗死、腔隙性腦梗、TIA多發(fā)性創(chuàng)傷——摔倒或車禍導(dǎo)致多處骨折?；颊咦≡浩陂g，其在入院時(shí)/手術(shù)后/病情變化/轉(zhuǎn)科時(shí)均需動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)。VTE評估時(shí)機(jī)減少VTE的危害重在預(yù)防，基于風(fēng)險(xiǎn)分級的預(yù)防可提高預(yù)防效率。VTE的預(yù)防分值風(fēng)險(xiǎn)分級措施0-1分低危盡早活動、物理預(yù)防2分中危藥物預(yù)防或物理預(yù)防3-4分高危藥物預(yù)防和物理預(yù)防≥5分極高危藥物預(yù)防和物理預(yù)防對于中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)情況下，如果沒有禁忌證，藥物預(yù)防是VTE預(yù)防的首選[1][1]KearonC,AklEA,ComerotaAJ,etal.AntithrombotictherapyforVTEdisease:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.[J].Chest,2012,141(2Suppl):e419S-94S.

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表A-每個危險(xiǎn)因素1分年齡40~59歲肥胖（BMI>30kg/m2）計(jì)劃小手術(shù)靜脈曲張炎癥性腸病史下肢水腫急性心肌梗死（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）敗血癥（1個月內(nèi)）嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1個月內(nèi)）肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）臥床的內(nèi)科患者下肢石膏或肢具固定中心靜脈置管口服避孕藥或激素替代治療妊娠期或產(chǎn)后（1個月）不明死胎史，自然流產(chǎn)、早產(chǎn)B-每個危險(xiǎn)因素2分年齡60~74歲肥胖（BMI>30kg/m2）大手術(shù)（<60min）*關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（>60min）*腹腔鏡手術(shù)（>60min）*既往惡性腫瘤D-每個危險(xiǎn)因素5分大手術(shù)（超過3h）*選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折（1個月內(nèi)）腦卒中（1個月內(nèi)）多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）急性脊髓損傷（癱瘓）C-每個危險(xiǎn)因素3分年齡≥75歲大手術(shù)持續(xù)2~3h*肥胖（BMI>50kg/m2）淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史血栓家族史現(xiàn)患惡性腫瘤或化療肝素引起的血小板減少未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗體陽性凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高風(fēng)險(xiǎn)分層低危：0~1分，中危：2分，高危：3~4分，極高危：≥5分注：*只能選一個危險(xiǎn)因素總評分VTE風(fēng)險(xiǎn)評估外科評估

3分/危險(xiǎn)因素活動性惡性腫瘤,患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和(或)6個月內(nèi)接受過化療和放療既往VTE(排除淺表靜脈血栓)制動,患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床體息至少3d有血栓形成傾向(抗凝血酶缺陷癥,蛋白C或S缺乏,LeidenV子、凝血酶原G20210A突變,抗僯脂抗體綜合癥)2分/危險(xiǎn)因素近期(<1個月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)1分/危險(xiǎn)因素年齡≥70歲心臟和和(或)呼吸衰竭急性心肌梗塞和(或)缺血性腦卒中急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病肥胖(BMIE30kg/m2)正在接受激素治療VTE風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)科評估VTE防治體系第四部分

第一點(diǎn)建立院內(nèi)VTE防治管理體系，強(qiáng)化血栓防治觀念；第二點(diǎn)規(guī)范血栓防治流程，提高血栓防治方面的整體臨床診治水平；第三點(diǎn)提高血栓病人診出率；第三點(diǎn)有效降低住院患者VTE發(fā)生率和死亡率；第三點(diǎn)全面提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；VTE防治體系的建立目的

醫(yī)院內(nèi)VTE防治專家委員會VTE防治技術(shù)體系VTE防治管理系統(tǒng)VTE預(yù)防評估VTE風(fēng)險(xiǎn)評估出血風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)防措施VTE診治確認(rèn)急診PTE急診救治綠色通道專業(yè)急診與轉(zhuǎn)移制定醫(yī)院VTE防治策略建立急診救治綠色通道組織教育與培訓(xùn)定期考核評價(jià)VTE的防治體系建立

1、醫(yī)院層面建立醫(yī)院院內(nèi)VTE綜合防治體系并制定VTE防治手冊建立VTE重癥處理預(yù)案，完善VTE評估2、科室層面VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室（如骨科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)、腫瘤科等）成立VTE防治小組，包括科主任、護(hù)士長、質(zhì)量監(jiān)督員等，并制定科室個性化的預(yù)防制度與流程防治管理實(shí)施方案3、管理層面醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織全院各個科室、各級醫(yī)務(wù)人員的VTE專題培訓(xùn)；逐漸加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)知，防范意識及規(guī)范化管理能力。醫(yī)務(wù)人員的VTE專題培訓(xùn)防治管理實(shí)施方案

4、患者層面VTE風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)生、護(hù)士及時(shí)與患者和家屬溝通，加強(qiáng)VTE防治相關(guān)知識健康教育，促進(jìn)VTE預(yù)防措施實(shí)施。VTE防治相關(guān)知識健康教育知識宣講防治管理實(shí)施方案一

中危2分高危

3-4分極高危＞5分，病例標(biāo)識低危0-1分以下疾病直接按高危處理，不再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，腦卒中（1個月內(nèi)）。急性脊髓損傷（1個月內(nèi)）。擇期下肢關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)。骨盆或下肢骨折。多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）做好健康宣教通知醫(yī)生放置警示標(biāo)識匯報(bào)醫(yī)生并關(guān)注上下肢彩超、D-二聚體有血栓立即向醫(yī)生匯報(bào)并遵醫(yī)囑做好處置工作陰性落實(shí)基礎(chǔ)預(yù)防遵醫(yī)囑給予物理/藥物預(yù)防做好患者及家屬健康宣教科室VTE防治小組填寫VTE上報(bào)表術(shù)后6h、下肢腫脹疼痛、脫水嘔吐腹瀉等病情變化再次評估填寫血栓護(hù)理報(bào)告單上報(bào)給VTE管理小組VIE風(fēng)險(xiǎn)評估新入院患者責(zé)任護(hù)士本班次內(nèi)制定VTE篩查護(hù)理管理流程

NICE英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署ACOG美國婦產(chǎn)科學(xué)會ACCP美國胸科醫(yī)師聯(lián)合協(xié)會AAOS美國骨外科醫(yī)生學(xué)會AORN美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會醫(yī)學(xué)會層面2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009年《中國重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》2009年《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》2009年《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》2010年《中國腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防專家建議》VTE預(yù)防的原則與措施預(yù)防措施

第一項(xiàng)基礎(chǔ)預(yù)防第三項(xiàng)藥物預(yù)防第二項(xiàng)物理預(yù)防預(yù)防

功能鍛煉運(yùn)動飲食健康宣教適度補(bǔ)液改善生活習(xí)慣基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防【足底靜脈泵】【梯度壓力彈力襪】【間歇充氣加壓裝置】物理預(yù)防抗凝藥物低分子肝素鈣低分子肝素鈉利伐沙班片華法林用于預(yù)防血栓栓塞性疾病用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者治療血栓栓塞性靜脈炎，心肌梗塞的輔助用藥藥物預(yù)防