成人壞死性筋膜炎的診斷和治療共識(2025版)解讀匯報(bào)人：xxx2025-07-18引言壞死性筋膜炎的概述診斷要點(diǎn)治療策略特殊類型壞死性筋膜炎的診治要點(diǎn)共識的臨床應(yīng)用與展望臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)總結(jié)與展望目錄引言01壞死性筋膜炎的嚴(yán)重性壞死性筋膜炎（NF）是一種進(jìn)展迅猛的軟組織感染性疾病，其發(fā)病率相對較低，但致死率卻居高不下，需要迅速做出診斷并啟動(dòng)治療。惡化迅速在臨床實(shí)踐中，由于早期癥狀缺乏特異性，極易導(dǎo)致誤診或漏診，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，增加治療難度和患者風(fēng)險(xiǎn)，要求醫(yī)生保持高度警惕。診斷挑戰(zhàn)診治共識的意義隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對NF的認(rèn)識和診治策略也在持續(xù)更新，旨在提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性，從而更好地服務(wù)于患者。診治更新共識發(fā)布意義發(fā)布《成人壞死性筋膜炎的診斷和治療共識(2025版)》，為臨床醫(yī)生提供了更為科學(xué)、規(guī)范、全面的指導(dǎo)，提升醫(yī)療決策水平。提高NF的診治水平、改善患者預(yù)后具有重要意義，通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，能夠確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療，提高治愈率和生活質(zhì)量。共識對預(yù)后的影響改善預(yù)后共識的發(fā)布有望顯著改善NF患者的預(yù)后情況，通過提供科學(xué)的診治指南，減少誤診和漏診，確保患者能夠及時(shí)獲得有效治療。治療優(yōu)勢共識強(qiáng)調(diào)的早期診斷、積極手術(shù)干預(yù)和個(gè)體化治療策略，能夠顯著降低NF患者的死亡率，提高治愈率，為患者帶來更好的治療效果。生活質(zhì)量提升通過規(guī)范的診治流程，可以減少NF患者的并發(fā)癥發(fā)生，改善其生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)患者教育和隨訪管理，提升患者自我管理能力。壞死性筋膜炎的概述02定義與特點(diǎn)膿皰病NF是由多種細(xì)菌混合感染引發(fā)的化膿性軟組織感染，主要特點(diǎn)為皮膚、皮下組織和筋膜的快速壞死。病原菌入侵皮膚及皮下組織后，會(huì)沿淺、深筋膜及肌腱間隙迅速擴(kuò)散。隱匿殺手皮膚、皮下組織和筋膜因感染而快速壞死，可通常不會(huì)累及深部肌肉層。起病急驟，進(jìn)展迅猛，伴隨全身性感染和中毒癥狀，具有發(fā)病率低但致死率高的特性。發(fā)病機(jī)制毒素破壞致病菌侵入皮下組織后，會(huì)釋放多種毒素和酶類，如溶血毒素、蛋白水解酶等，能夠破壞局部組織結(jié)構(gòu)和功能，引發(fā)急性進(jìn)行性壞死。炎癥因子加劇活化的免疫細(xì)胞會(huì)釋放大量炎癥因子和細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)和組織損傷。淋巴循環(huán)受阻血管和淋巴管受損會(huì)使局部血液循環(huán)和淋巴回流受阻，使得壞死組織無法及時(shí)被清除和修復(fù)，筋膜組織結(jié)構(gòu)疏松，存在自然腔隙且血液供應(yīng)相對較少。病理學(xué)變化皮膚及皮下組織皮膚及皮下組織呈現(xiàn)廣泛壞死，淋巴通路破壞，淋巴管炎和淋巴結(jié)炎少見，但脂肪組織常出現(xiàn)壞死、液化或變性。筋膜組織筋膜組織廣泛壞死，形成潛行腔道并向周圍組織擴(kuò)散，鏡下可見筋膜中有大量中性粒細(xì)胞浸潤，動(dòng)靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死。血管皮膚和皮下的小血管網(wǎng)出現(xiàn)炎癥和血栓形成，導(dǎo)致血管阻塞，進(jìn)而引起皮膚和組織的缺血性壞死。診斷要點(diǎn)03臨床表現(xiàn)皮膚呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛、硬的典型表現(xiàn)，疼痛與損傷程度不一，為壞死性筋膜炎特征。腫脹彌漫且邊界不清，可伴有全身癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。早期癥狀中期癥狀晚期或終末期癥狀感染擴(kuò)大，皮膚變紅、紫、藍(lán)灰至污灰，水皰增多變大。疼痛與腫脹加劇，全身癥狀惡化。標(biāo)志著疾病由局部向全身廣泛蔓延，需緊急醫(yī)療干預(yù)。部分患者皮膚可出現(xiàn)大皰，皰液初始為漿液性，漸變?yōu)檠?，且有異味。?xì)菌沿筋膜擴(kuò)散，血管出現(xiàn)炎癥和血栓，血管阻塞導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)干性壞疽或表皮分離。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)細(xì)菌溶血毒素等抑制骨髓造血，60%-90%患者紅細(xì)胞血紅蛋白輕度至中度降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，呈類白血病反應(yīng)，大多在（20-30）×10?/L，有核左移及中毒顆粒。血清電解質(zhì)尿液檢查由于炎癥反應(yīng)的影響，患者可能會(huì)出現(xiàn)鈣代謝紊亂，具體表現(xiàn)為低血鈣的情況。低血鈣的發(fā)生與疾病過程及機(jī)體對炎癥的反應(yīng)密切相關(guān)。在液體供給充足時(shí)出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。尿蛋白定性陽性提示腎小球和腎小管存在損害。123實(shí)驗(yàn)室檢查血液細(xì)菌學(xué)檢查涂片鏡檢取病變邊緣分泌物和水皰液涂片，觀察是否有細(xì)菌存在。細(xì)菌培養(yǎng)取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，對確定病原菌種類和其抗生素敏感性具有重要意義。血清膽紅素血膽紅素升高通常提示存在紅細(xì)胞溶血的情況。這可能是由于細(xì)菌或毒素直接破壞紅細(xì)胞，或者由于肝臟功能受損導(dǎo)致膽紅素代謝異常所致。血清抗體鏈球菌感染可誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體，這些抗體（針對鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B）的滴度很高，對診斷具有一定的輔助價(jià)值。皮下組織內(nèi)可出現(xiàn)氣體，這是由于厭氧菌感染產(chǎn)生氣體所致，是NF的重要影像學(xué)特征之一。影像學(xué)檢查X線攝片能更清晰地顯示組織中的小氣泡影，還可觀察到筋膜增厚、水腫以及軟組織腫脹的范圍，對于評估病情和指導(dǎo)手術(shù)具有重要價(jià)值。CT對軟組織的分辨能力較強(qiáng)，可早期發(fā)現(xiàn)筋膜和皮下組織的炎癥改變，有助于早期診斷。在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)皮下筋膜壞死廣廣泛潛行坑道，擴(kuò)散至周圍組織，邊界模糊。伴隨中度至重度全身中毒癥狀及神志改變，提示病情嚴(yán)重。需及時(shí)醫(yī)療干預(yù)，控制病情發(fā)展。01感染未累肌肉層感染未累及深層肌肉組織，與典型NF表現(xiàn)相符。傷口及血培養(yǎng)無梭狀芽胞桿菌生長，有助于排除其他病原體引起的感染。為疾病準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)。血管通暢無阻塞無重要血管阻塞情況，確保血液循環(huán)暢通。清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細(xì)菌學(xué)檢查意義細(xì)菌學(xué)檢查對診斷NF具有重要意義。培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。測定血中有無鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體也有助于診斷。020304治療策略04一般治療迅速確診與治療一旦高度懷疑NF，應(yīng)立即行動(dòng)，盡早進(jìn)行手術(shù)探查，此步驟對于明確診斷及采取及時(shí)治療措施至關(guān)重要，有助于遏制病情進(jìn)展。監(jiān)測與糾正維持循環(huán)穩(wěn)定，通過補(bǔ)液、使用血管活性藥物等措施，保證重要臟器的血液灌注，密切監(jiān)測患者的生命體征、電解質(zhì)、酸堿平衡等指標(biāo)。積極維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對于呼吸困難的患者，應(yīng)及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或切開，采用機(jī)械通氣支持。生命體征支持抗感染治療在NF的抗感染治療中，若致病菌尚未明確，應(yīng)據(jù)流行病學(xué)特征及快速革蘭染色結(jié)果，早期經(jīng)驗(yàn)性使用足量、規(guī)范的廣譜抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療調(diào)整用藥治療療程根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果及感染標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，如降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，及時(shí)調(diào)整用藥方案。4周，具體療程需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)等因素綜合確定。手術(shù)治療切開清創(chuàng)引流切開清創(chuàng)引流是NF的關(guān)鍵，皮膚出現(xiàn)液波感或壞死灶時(shí)即手術(shù)，術(shù)中用亞甲藍(lán)標(biāo)記壞死組織并取樣檢查，快速簡單徹底。負(fù)壓傷口治療徹底清創(chuàng)后，可使用NPWT促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但感染厭氧菌者慎用?？咕罅峡舍尫趴咕镔|(zhì)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。截肢術(shù)截肢術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，主要指征為危及生命肢體感染或功能喪失，需綜合評估患者情況，避免增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面修復(fù)重建創(chuàng)面修復(fù)重建是NF治療核心，感染控制后實(shí)施。修復(fù)方式可選直接縫合、皮片移植或皮瓣移植，復(fù)雜創(chuàng)面可用抗生素骨水泥等修復(fù)。輔助治療呼吸支持鎮(zhèn)痛管理免疫支持意識障礙、呼吸衰竭或面頸部NF患者需監(jiān)測水腫和呼吸，必要時(shí)建立人工氣道，根據(jù)氧合及肺部情況階梯式應(yīng)用氧療、通氣等呼吸支持措施。不建議使用大劑量糖皮質(zhì)激素，因?yàn)槠淇赡軙?huì)抑制免疫功能，加重感染，可考慮靜脈注射Ig進(jìn)行免疫支持治療，但需警惕腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。對于輕度疼痛的患者，可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法；對于中度疼痛的患者，可選用非甾體類抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛；對于重度疼痛的患者，可使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。輔助治療深靜脈血栓DVT預(yù)防NF是DVT的高危人群，建議采用分級DVT預(yù)防策略，對于病情較輕的患者可采用物理預(yù)防，對于病情較重患者可在物理預(yù)防基礎(chǔ)上加用藥物預(yù)防。高壓氧治療對于全身情況相對穩(wěn)定且可安全轉(zhuǎn)運(yùn)的NF患者，建議考慮HBOT，HBOT能夠提高組織的氧分壓，增強(qiáng)白細(xì)胞的殺菌能力，促進(jìn)組織修復(fù)?？祻?fù)和心理治療建議早期介入、全程實(shí)施個(gè)性化綜合康復(fù)和心理治療，康復(fù)治療包括物理治療、運(yùn)動(dòng)治療等，能夠促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持應(yīng)將營養(yǎng)支持貫穿整個(gè)治療周期，根據(jù)病情選擇腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，不能耐受者采用腸外營養(yǎng)，確保足夠營養(yǎng)攝入。特殊類型壞死性筋膜炎的診治要點(diǎn)05Fournier壞疽Fournier壞疽是一種發(fā)生于男性會(huì)陰、陰囊、陰莖及肛周的壞死性筋膜炎，其起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為局部疼痛、紅腫，容易被誤診為普通的感染。隱匿進(jìn)展隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)皮膚紫黑色改變、水皰、壞死，伴有惡臭的分泌物，患者常伴有高熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，診斷時(shí)，需特別注意評估是否存在肛瘺等肛腸疾病。惡化癥狀治療Fournier壞疽時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎操作，除非睪丸出現(xiàn)嚴(yán)重感染或明確壞死，否則應(yīng)盡量保留睪丸，避免損傷直腸、肛管及肛門括約肌。手術(shù)治療圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格管理大小便，防止創(chuàng)面污染，必要時(shí)可禁食并給予腸外營養(yǎng)支持，抗感染治療同樣重要，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物。圍手術(shù)期管理頭頸部壞死性筋膜炎頭頸險(xiǎn)癥頭頸部壞死性筋膜炎較為少見，但病情兇險(xiǎn)，常繼發(fā)于口腔、咽喉部的感染，也可因外傷、手術(shù)等因素引起，患者可出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、發(fā)熱，伴有吞咽困難、呼吸困難等癥狀。01復(fù)雜治療由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，感染容易擴(kuò)散至重要的血管、神經(jīng)和器官，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，在診斷時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查和相關(guān)的影像學(xué)檢查。02手術(shù)清創(chuàng)早期手術(shù)清創(chuàng)是關(guān)鍵，應(yīng)徹底清除壞死組織，開放引流，同時(shí)，要密切關(guān)注患者的呼吸情況，及時(shí)進(jìn)行呼吸支持治療，抗感染治療應(yīng)選用能有效覆蓋口腔、咽喉部常見病原菌的抗菌藥物。03預(yù)防感染在治療頭頸部壞死性筋膜炎時(shí)，還需注意預(yù)防和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如頸動(dòng)脈破裂、縱隔炎等，醫(yī)生需要保持高度警惕，及時(shí)采取相應(yīng)措施，以確?；颊甙踩?4共識的臨床應(yīng)用與展望06臨床應(yīng)用要點(diǎn)全面掌握共識要點(diǎn)臨床醫(yī)生需全面掌握《成人壞死性筋膜炎診治共識(2025版)》要點(diǎn)，明確NF診斷治療規(guī)范，提升診治水平，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。準(zhǔn)確診斷避免誤診在診斷NF時(shí)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，避免誤診漏診。高度懷疑時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)探查，以明確診斷并及時(shí)治療。個(gè)體化治療方案治療NF需嚴(yán)格遵循共識，制定個(gè)體化方案。抗感染治療需據(jù)病原菌和藥敏選藥，手術(shù)治療需適時(shí)徹底，輔以呼吸、免疫、鎮(zhèn)痛等多學(xué)科綜合治療。加強(qiáng)醫(yī)患溝通臨床醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化與患者及家屬溝通，詳述病情及治療方案，獲取理解與配合。治療過程中，需密切關(guān)注病情變化，靈活調(diào)整治療方案。深入探究NF發(fā)病機(jī)制，如細(xì)菌致病、炎癥反應(yīng)調(diào)控，為治療提供理論。研究細(xì)菌毒素與宿主細(xì)胞互動(dòng)，尋找阻斷毒素作用靶點(diǎn)，為治療開辟新途徑。對未來研究的展望發(fā)病機(jī)制的深入研究為提升NF早期診斷率，需探尋敏感特異標(biāo)志物。當(dāng)前診斷方法或存局限，研究新生物標(biāo)志物，如基因、蛋白質(zhì)，有望實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)早期診斷。早期診斷標(biāo)志物的探索針對NF，應(yīng)開發(fā)新治療方法如靶向治療、免疫治療等。針對致病機(jī)制，研發(fā)特效藥物與手段，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，為患者帶來新希望。新型治療方法的研發(fā)對未來研究的展望完善NF預(yù)后評估體系，準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后，為治療決策提供依據(jù)。建立客觀、準(zhǔn)確指標(biāo)和模型，助力醫(yī)生判斷病情，制定有效治療策略。預(yù)后評估體系的完善

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針對糖尿病、免疫缺陷、老年等特殊人群患NF，需開展研究制定個(gè)體化方案?？紤]人群差異，優(yōu)化治療策略，提升治療效果和患者生活質(zhì)量。特殊人群的個(gè)體化治療優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作模式，提升NF綜合診治水平。加強(qiáng)學(xué)科間協(xié)作交流，建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，為患者提供高效、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。多學(xué)科協(xié)作模式的優(yōu)化面對NF耐藥菌感染挑戰(zhàn)，需加強(qiáng)監(jiān)測，研發(fā)新型抗菌藥物及替代方案，如噬菌體療法。探索聯(lián)合用藥，精準(zhǔn)清除耐藥菌，保障患者治療安全有效。耐藥菌感染的應(yīng)對臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)07誤診與漏診的防范01誤診與漏診的危害NF早期癥狀與普通蜂窩織炎相似，極易誤診。臨床醫(yī)生需提高警惕，對存在局部疼痛劇烈、皮膚紅腫擴(kuò)散、全身中毒癥狀的患者應(yīng)高度懷疑NF。02及時(shí)診斷與治療存在糖尿病、免疫抑制等高危因素，且常規(guī)抗感染治療無效的患者，應(yīng)高度懷疑NF。盡快完善影像學(xué)檢查（如MRI、CT）和手術(shù)探查，避免延誤診斷。手術(shù)時(shí)機(jī)與范圍的把握手術(shù)清創(chuàng)的時(shí)機(jī)術(shù)后觀察與處理清創(chuàng)范圍與方式手術(shù)清創(chuàng)是治療NF的核心，時(shí)機(jī)和范圍的把握直接影響預(yù)后。早期（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）徹底清創(chuàng)可顯著降低死亡率，但需避免過度清創(chuàng)導(dǎo)致組織缺損過多。術(shù)中應(yīng)根據(jù)組織活力判斷清創(chuàng)范圍，壞死組織需徹底切除；潛行腔隙應(yīng)充分切開引流，必要時(shí)采用“會(huì)師法”探查；感染累及重要血管、神經(jīng)時(shí)，需盡量清除壞死組織。術(shù)后需每日觀察創(chuàng)面情況，評估組織活力及壞死組織清除情況。若仍有壞死組織或膿性分泌物，應(yīng)及時(shí)再次清創(chuàng)，確保創(chuàng)面清潔，促進(jìn)愈合。避免濫用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，需根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍刑攸c(diǎn)選擇覆蓋范圍合適的抗菌藥物，避免盲目使用碳青霉烯類等高級別抗菌藥物，以減少耐藥菌產(chǎn)生。及時(shí)調(diào)整用藥病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療，選用窄譜抗菌藥物，同時(shí)調(diào)整用藥劑量和頻次，確保藥物療效最大化，同時(shí)降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。注意藥物相互作用NF患者常需聯(lián)合用藥，需關(guān)注藥物間的相互作