兒童膿毒性休克診治中的重點(diǎn)與難點(diǎn)問題（2025版）解讀一、引言兒童膿毒性休克作為兒科重癥領(lǐng)域的危重癥，一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。它是膿毒癥的嚴(yán)重階段，由感染引發(fā)的宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致心血管功能障礙，進(jìn)而危及生命。在過去，“兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015版）”為國內(nèi)兒科醫(yī)師的臨床診療提供了重要參考。然而，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，尤其是近10年來，對兒童膿毒性休克的病理生理、血流動(dòng)力學(xué)改變有了全新認(rèn)識(shí)，國際上關(guān)于兒童膿毒性休克的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，監(jiān)測與治療手段也取得顯著進(jìn)展?；诖耍瑖鴥?nèi)專家團(tuán)隊(duì)對2015版共識(shí)進(jìn)行修訂，推出“兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)（2025）”（以下簡稱新共識(shí)）。本文將圍繞新共識(shí)，深入剖析兒童膿毒性休克診治中的重點(diǎn)與難點(diǎn)問題，旨在幫助臨床醫(yī)師更好地理解與應(yīng)用新共識(shí)，提升對兒童膿毒性休克的救治水平。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新與解讀2.1新診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容新共識(shí)引入菲尼克斯膿毒癥評(píng)分（Phoenixsepsisscore，PSS），這一評(píng)分系統(tǒng)以國際多中心回顧性隊(duì)列研究為基礎(chǔ)，以住院病死率為主要結(jié)局，通過建立堆疊回歸模型來診斷膿毒癥和膿毒性休克。具體而言，疑似感染患兒PSS≥2分診斷為膿毒癥，膿毒癥患兒PSS心血管評(píng)分≥1分診斷為膿毒性休克。PSS評(píng)分涵蓋了多個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，如心率、呼吸頻率、收縮壓、精神狀態(tài)、體溫等，從多維度對患兒病情進(jìn)行量化評(píng)估。2.2與舊版診斷標(biāo)準(zhǔn)的對比及優(yōu)勢相較于2015版共識(shí)中基于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新共識(shí)不再使用SIRS和嚴(yán)重膿毒癥概念。2015版中膿毒癥定義為感染引起的SIRS，嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注，膿毒性休克是膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括低血壓、需用血管活性藥物維持血壓、組織低灌注表現(xiàn)等。新共識(shí)引入PSS評(píng)分具有多方面優(yōu)勢。一方面，PSS評(píng)分更加科學(xué)、全面，基于大樣本隊(duì)列研究，能更準(zhǔn)確地預(yù)測患兒的病死率，對病情嚴(yán)重程度的評(píng)估更具可靠性。另一方面，舊版基于SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性，SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，特異性不足，易導(dǎo)致誤診和漏診。而PSS評(píng)分針對性更強(qiáng)，提高了診斷的準(zhǔn)確性和可操作性，有助于早期識(shí)別膿毒性休克患兒，為及時(shí)干預(yù)爭取寶貴時(shí)間。2.3診斷中的難點(diǎn)與應(yīng)對策略在實(shí)際應(yīng)用PSS評(píng)分進(jìn)行診斷時(shí)，臨床醫(yī)師面臨一些難點(diǎn)。部分指標(biāo)的判斷存在主觀性，如精神狀態(tài)的評(píng)估，不同醫(yī)師可能存在一定差異。而且，對于一些特殊情況的患兒，如本身存在基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致心率、血壓等指標(biāo)異常的，如何準(zhǔn)確應(yīng)用PSS評(píng)分進(jìn)行診斷是個(gè)挑戰(zhàn)。應(yīng)對這些難點(diǎn)，需要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，提高對精神狀態(tài)等主觀指標(biāo)評(píng)估的準(zhǔn)確性。同時(shí)，對于存在基礎(chǔ)疾病的患兒，要綜合考慮其基礎(chǔ)情況，結(jié)合臨床癥狀、體征及其他輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行全面分析，避免單純依賴PSS評(píng)分而造成誤診。此外，在診斷膿毒性休克時(shí)，強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等多方面信息進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床表現(xiàn)上，要密切關(guān)注患兒早期的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、呼吸急促以及精神狀態(tài)改變等癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查需關(guān)注血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)，血?dú)夥治鲋械拇x性酸中毒、低氧血癥、乳酸水平，以及凝血功能和生化指標(biāo)等；影像學(xué)檢查如胸部X線或CT、腹部超聲或CT、心臟超聲等，有助于發(fā)現(xiàn)感染灶和評(píng)估器官功能狀態(tài)。三、原發(fā)感染控制的關(guān)鍵要點(diǎn)3.1抗感染治療的及時(shí)性感染是膿毒性休克的根本病因，抗感染治療的及時(shí)性至關(guān)重要。新共識(shí)延續(xù)2015版共識(shí)在診斷膿毒性休克后1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗感染藥物的推薦。大量研究表明，早期使用抗菌藥物（≤1h）與延遲使用抗菌藥物（>1h）相比，患兒病死率更低，休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均縮短。及時(shí)給予抗菌藥物能夠快速抑制病原體的生長繁殖，減少毒素釋放，從而減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低器官功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師在面對疑似膿毒性休克患兒時(shí)，應(yīng)爭分奪秒，在完成必要的標(biāo)本采集后，迅速啟動(dòng)抗感染治療，切不可因等待檢查結(jié)果而延誤用藥時(shí)機(jī)。3.2病原學(xué)檢測的重要性與方法明確病原體是精準(zhǔn)抗感染治療的關(guān)鍵。近年來，病原學(xué)快速診斷技術(shù)飛速發(fā)展，檢測手段日益多樣化。傳統(tǒng)的病原學(xué)檢測方法如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，雖然是診斷的重要依據(jù)，但存在培養(yǎng)時(shí)間長、陽性率低等缺點(diǎn)。二代測序技術(shù)的出現(xiàn)為病原學(xué)診斷帶來新的突破，對于常規(guī)檢測方法未獲得病原學(xué)診斷及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無效的患兒，二代測序技術(shù)能夠快速獲得病原體檢測結(jié)果。對于合并免疫抑制或免疫缺陷的膿毒性休克患兒，在完善傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測的同時(shí)，采集疑似感染部位標(biāo)本進(jìn)行二代測序，有助于提高病原學(xué)診斷的陽性率。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，合理選擇病原學(xué)檢測方法，必要時(shí)聯(lián)合多種檢測手段，以盡早明確病原體，為調(diào)整抗感染治療方案提供依據(jù)。3.3耐藥菌感染的應(yīng)對隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌感染日益增多，給膿毒性休克的治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。新共識(shí)增加了對耐藥菌感染的關(guān)注。在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，要充分考慮當(dāng)?shù)啬退幘牧餍星闆r，選擇能夠覆蓋常見耐藥菌的抗菌藥物。對于高度懷疑耐藥菌感染的患兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行耐藥基因檢測，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。加強(qiáng)抗菌藥物的管理，嚴(yán)格按照指征使用抗菌藥物，避免濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。積極開展耐藥菌感染的監(jiān)測與研究，了解耐藥菌的耐藥機(jī)制和流行趨勢，為臨床治療提供科學(xué)指導(dǎo)。四、血流動(dòng)力學(xué)治療的策略與實(shí)施4.1液體復(fù)蘇的優(yōu)化4.1.1液量與速度的精準(zhǔn)把控液體復(fù)蘇是膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)管理的首要措施，旨在快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織灌注。新共識(shí)推薦早期實(shí)施液體復(fù)蘇，單次復(fù)蘇液量為10~20ml/kg，5~20分鐘內(nèi)輸注完畢。對于存在嚴(yán)重肺損傷或心功能不全的患兒，需減慢輸注速度，并在每次液體復(fù)蘇后進(jìn)行容量和心肺功能評(píng)估。這一調(diào)整充分考慮到不同患兒的個(gè)體差異，避免因快速大量補(bǔ)液對心肺功能造成負(fù)擔(dān)，引發(fā)肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。在實(shí)際操作中，要密切監(jiān)測患兒的生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，根據(jù)患兒的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。如果患兒在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)呼吸急促加重、肺部啰音增多、肝臟增大等表現(xiàn)，提示可能存在容量過負(fù)荷，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度或暫停補(bǔ)液。4.1.2容量反應(yīng)性和耐受性的評(píng)估容量反應(yīng)性和耐受性是膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)容量評(píng)估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。兩者都存在時(shí)可以進(jìn)行液體復(fù)蘇；容量耐受性存在但反應(yīng)性缺失時(shí)則不應(yīng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，而選擇保守的液體管理策略；當(dāng)容量反應(yīng)性存在而耐受性缺失時(shí)，繼續(xù)液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致液體過負(fù)荷和器官功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)早期啟用血管活性藥物；而兩者都缺失時(shí)應(yīng)保守液體管理，必要時(shí)結(jié)合臨床，進(jìn)行利尿或脫水處理。評(píng)估容量反應(yīng)性的方法有多種，如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、補(bǔ)液試驗(yàn)、脈壓變異度、每搏量變異度等。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)通過改變患者體位，增加回心血量，觀察心輸出量的變化來判斷容量反應(yīng)性，操作相對簡單、無創(chuàng)，適用于大多數(shù)患兒。補(bǔ)液試驗(yàn)則是通過給予一定量的液體，觀察血壓、心率、尿量等指標(biāo)的變化來評(píng)估容量反應(yīng)性。脈壓變異度和每搏量變異度需要借助有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備，通過監(jiān)測動(dòng)脈壓力波形的變化來評(píng)估容量反應(yīng)性，準(zhǔn)確性較高，但有一定的創(chuàng)傷性。評(píng)估容量耐受性主要觀察患兒在補(bǔ)液過程中是否出現(xiàn)心肺功能惡化的表現(xiàn)，如呼吸困難加重、肺部啰音增多、中心靜脈壓升高等。4.2血管活性藥物的合理選擇4.2.1一線藥物的更新新共識(shí)新增推薦首選腎上腺素或去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物。這一推薦改變是基于對兒童心血管生理特點(diǎn)的深入認(rèn)識(shí)以及臨床研究的結(jié)果。兒童心血管系統(tǒng)處于生長發(fā)育階段，心臟大小與心肌功能、外周阻力、自主神經(jīng)發(fā)育等在不同年齡、不同病程及藥物干預(yù)下存在差異，患兒血流動(dòng)力學(xué)表型多樣。腎上腺素具有強(qiáng)大的α和β受體激動(dòng)作用，能增加心肌收縮力、提高心率、升高血壓，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血；去甲腎上腺素主要激動(dòng)α受體，可顯著升高外周血管阻力，提升血壓，改善組織灌注。在實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)患兒的具體血流動(dòng)力學(xué)表型選擇合適的藥物。對于以低心輸出量為主的患兒，腎上腺素可能更為合適；對于以血管擴(kuò)張、血壓降低為主的患兒，去甲腎上腺素可能效果更佳。4.2.2二線藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)新共識(shí)指出，不推薦多巴酚丁胺、米力農(nóng)及左西孟旦等強(qiáng)心擴(kuò)血管藥物作為首選用藥，當(dāng)一線藥物使用后仍存在心功能不全相關(guān)的低心排血量綜合征時(shí)可作為二線藥物應(yīng)用。多巴酚丁胺主要激動(dòng)β1受體，能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，同時(shí)降低外周血管阻力；米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，具有正性肌力和擴(kuò)血管作用；左西孟旦通過與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合，增加心肌收縮力，同時(shí)具有血管擴(kuò)張作用。當(dāng)一線血管活性藥物使用后，患兒心功能仍未改善，存在低心排血量綜合征時(shí)，可加用這些二線藥物。例如，患兒在使用腎上腺素或去甲腎上腺素后，血壓雖有所提升，但仍存在心率快、心音低鈍、尿量少等低心排血量表現(xiàn)，此時(shí)可考慮加用多巴酚丁胺或米力農(nóng)，以改善心功能，增加心輸出量。4.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的重要性與指標(biāo)選擇兒童膿毒性休克救治需盡快恢復(fù)大循環(huán)的血流和氧流，并進(jìn)一步優(yōu)化器官血流、保護(hù)器官功能，因此在膿毒性休克的治療中更強(qiáng)調(diào)連續(xù)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的重要性。通過連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可以及時(shí)了解患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的變化，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括傳統(tǒng)指標(biāo)和新型指標(biāo)。傳統(tǒng)指標(biāo)如心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等，能夠反映患兒的基本循環(huán)狀態(tài)。心率增快通常是機(jī)體對低灌注的代償反應(yīng)，但持續(xù)的心率增快可能提示病情加重或治療效果不佳；血壓是評(píng)估循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)，低血壓是膿毒性休克的重要表現(xiàn)之一；中心靜脈壓可反映右心房壓力，間接評(píng)估血容量和右心功能；尿量是反映腎臟灌注的敏感指標(biāo)，尿量減少提示腎臟灌注不足。新型指標(biāo)如心輸出量、每搏量、外周血管阻力、脈壓變異度、每搏量變異度、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈血氧飽和度等，能更精準(zhǔn)地反映患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。心輸出量和每搏量直接反映心臟的泵血功能；外周血管阻力可評(píng)估血管的舒縮狀態(tài)；脈壓變異度和每搏量變異度用于評(píng)估容量反應(yīng)性；混合靜脈血氧飽和度和中心靜脈血氧飽和度可反映組織氧攝取和利用情況。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)綜合運(yùn)用多種監(jiān)測指標(biāo)，全面評(píng)估患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。五、機(jī)體反應(yīng)調(diào)控的挑戰(zhàn)與探索5.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義與實(shí)施膿毒性休克患兒使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是以加強(qiáng)器官功能保護(hù)為目的。自主神經(jīng)功能特別是交感神經(jīng)的過度興奮是宿主失調(diào)反應(yīng)的早期表現(xiàn)，心肺氧輸送器官通過加快心率及呼吸、增強(qiáng)心肌收縮力、呼吸肌過度運(yùn)動(dòng)以代償膿毒性休克所致的氧供不足，若原發(fā)感染未得到控制，加之煩躁、焦慮、疼痛的進(jìn)一步刺激，將顯著增加機(jī)體氧耗，最終形成惡性循環(huán)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的抗應(yīng)激作用，對調(diào)整自主神經(jīng)功能穩(wěn)態(tài)及機(jī)體失調(diào)反應(yīng)起重要作用。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)，要根據(jù)患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度選擇合適的藥物和劑量。常用的鎮(zhèn)痛藥物有嗎啡、芬太尼等，鎮(zhèn)靜藥物有咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。對于年幼患兒，要注意藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓等。在使用過程中，要密切監(jiān)測患兒的生命體征，根據(jù)患兒的鎮(zhèn)靜深度調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)避免藥物過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。5.2免疫與凝血調(diào)節(jié)治療的困境與突破在病原相關(guān)分子模式、損傷相關(guān)分子模式和血管內(nèi)皮活化等多重機(jī)制作用下，宿主出現(xiàn)自身免疫及凝血的穩(wěn)態(tài)失衡。因基礎(chǔ)疾病、感染類型、個(gè)體免疫和凝血狀態(tài)的差異及所處膿毒性休克不同病程階段，患兒的臨床表型存在異質(zhì)性?；诿庖撸ㄈ缂に?、免疫球蛋白）、凝血（如抗凝、止血、血漿輸注）相關(guān)的調(diào)節(jié)治療很難獲得統(tǒng)一的臨床研究結(jié)論。因此，在膿毒性休克患兒中不推薦常規(guī)使用以上治療，有條件的地區(qū)或單位應(yīng)根據(jù)臨床監(jiān)測區(qū)分患兒免疫及凝血的具體情況實(shí)施個(gè)體化治療。對于免疫功能低下的患兒，可考慮使用免疫球蛋白增強(qiáng)免疫功能；對于存在高凝狀態(tài)的患兒，在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可謹(jǐn)慎使用抗凝藥物，如低分子肝素等，以預(yù)防血栓形成；對于存在出血傾向的患兒，則需要補(bǔ)充凝血因子、血小板等進(jìn)行止血治療。然而，目前對于免疫與凝血調(diào)節(jié)治療的時(shí)機(jī)、劑量和療程等問題，仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步的臨床研究來探索。5.3內(nèi)分泌代謝紊亂的管理膿毒性休克發(fā)展過程中，可能出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能障礙，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌異常。新共識(shí)對血糖控制的目標(biāo)值進(jìn)行了調(diào)整，2015版共識(shí)傾向于將血糖控制在較低水平（≤10mmol/L），2025版則放寬目標(biāo)范圍為7.8～11.1mmol/L，不推薦嚴(yán)格控制血糖，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。在膿毒性休克時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖波動(dòng)較大，嚴(yán)格控制血糖可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，而低血糖會(huì)加重腦損傷等器官功能損害。因此，適度放寬血糖控制目標(biāo)，既能避免高血糖帶來的不良影響，又能減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在管理內(nèi)分泌代謝紊亂時(shí)，還需要關(guān)注患兒的電解質(zhì)平衡，如鉀、鈉、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)的紊亂在膿毒性休克患兒中較為常見，要及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測和糾正，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。六、器官功能支持的策略與要點(diǎn)6.1呼吸支持的時(shí)機(jī)與方式新共識(shí)進(jìn)一步明確了呼吸支持的時(shí)機(jī)和方式。初始復(fù)蘇治療者若伴有呼吸窘迫，可嘗試經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持，但需要嚴(yán)密監(jiān)測及動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒病情變化。若呼吸窘迫無改善或加重、患兒對液體復(fù)蘇和血管活性藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸窘迫是膿毒性休克患兒常見的并發(fā)癥，早期呼吸支持能夠改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，避免呼吸衰竭的發(fā)生。經(jīng)鼻高流量氧療能提供高流量的加溫加濕氧氣，改善患兒的氧合狀態(tài)，同時(shí)減少上呼吸道死腔，具有較好的舒適性和耐受性；無創(chuàng)通氣通過面罩或鼻罩給予正壓通氣，可增加肺泡通氣量，改善氧合，減輕呼吸肌做功。但對于病情較重、呼吸窘迫進(jìn)行性加重的患兒，有創(chuàng)機(jī)械通氣是必要的治療手段，能夠更有效地控制呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)，保證氧合和通氣功能。在實(shí)施呼吸支持時(shí)，要根據(jù)患兒的病情和呼吸功能狀態(tài)選擇合適的方式，同時(shí)注意預(yù)防并發(fā)癥，如氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。6.2腎臟替代治療的應(yīng)用對于出現(xiàn)急性腎損傷的患兒，需根據(jù)病情及時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。膿毒性休克導(dǎo)致的急性腎損傷發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。CRRT能夠清除體內(nèi)代謝廢物和多余液體，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。在決定是否啟動(dòng)CRRT時(shí)，要綜合考慮患兒的腎功能指標(biāo)，如血清肌酐、尿素氮、尿量等，以及全身狀況，如容量負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重程度等。對于存在嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量過負(fù)荷且對利尿劑無反應(yīng)等情況的患兒，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)CRRT。CRRT的模式有多種，如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等，要根據(jù)患兒的具體情況選擇合適的模式和參數(shù)。6.3體外膜氧合（ECMO）的應(yīng)用新共識(shí)增加了ECMO作為挽救性治療措施的應(yīng)用建議，探討了啟動(dòng)時(shí)機(jī)、預(yù)后相關(guān)因素等。ECMO是一種體外生命支持技術(shù)，通過將體內(nèi)的血液引出體外，經(jīng)過膜肺氧合后再回輸?shù)襟w內(nèi)，可部分或完全替代心肺功能，為心肺功能的恢復(fù)爭取時(shí)間。對于經(jīng)積極的常規(guī)治療后，心肺功能仍無法維持機(jī)體基本需求的患兒，可考慮使用ECMO。啟動(dòng)ECMO的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，過早啟動(dòng)可能增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)，過晚啟動(dòng)則可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為，當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭，如氧合指數(shù)低于100mmHg，且常規(guī)呼吸支持治療無效；或嚴(yán)重的循環(huán)衰竭，如心臟指數(shù)低于2.0L/（min·m2），且血管活性藥物難以維持血壓時(shí)，可考慮啟動(dòng)ECMO。ECMO的預(yù)后受到多種因素影響，如患兒的原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)。一般來說，年齡較小、原發(fā)病較輕、ECMO啟動(dòng)前無心臟驟停、乳酸水平較低、能早期糾正酸堿失衡和凝血功能異常的患兒，預(yù)后相對較好。此外，ECMO治療過程中的管理也至關(guān)重要，包括抗凝管理、感染防控、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與調(diào)整等，良好的管理能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患兒的生存率。七、多學(xué)科協(xié)作在兒童膿毒性休克救治中的作用7.1多學(xué)科協(xié)作的必要性兒童膿毒性休克病情復(fù)雜，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)的功能障礙，單一學(xué)科的治療往往難以滿足患兒的全面需求。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）能夠整合不同學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和技能，為患兒提供全方位、個(gè)體化的治療方案。例如，感染科醫(yī)生在明確病原體和抗感染治療方案制定上具有專業(yè)優(yōu)勢，能夠根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物；心血管科醫(yī)生在評(píng)估心臟功能、指導(dǎo)血管活性藥物應(yīng)用和處理心律失常等方面發(fā)揮重要作用；呼吸科醫(yī)生擅長呼吸支持技術(shù)的應(yīng)用和呼吸功能的管理，能夠根據(jù)患兒呼吸功能狀態(tài)選擇合適的呼吸支持方式，并及時(shí)處理呼吸相關(guān)并發(fā)癥；腎內(nèi)科醫(yī)生在急性腎損傷的診斷和治療上經(jīng)驗(yàn)豐富，能為腎臟替代治療的時(shí)機(jī)選擇和方案制定提供專業(yè)指導(dǎo)；重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生則負(fù)責(zé)患兒整體病情的監(jiān)測與管理，協(xié)調(diào)各學(xué)科之間的治療，確保治療的連貫性和有效性。7.2多學(xué)科協(xié)作的模式與流程多學(xué)科協(xié)作需要建立完善的模式與流程。在患兒入院后，應(yīng)迅速啟動(dòng)MDT機(jī)制，由重癥醫(yī)學(xué)科牽頭，組織相關(guān)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。各學(xué)科醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)領(lǐng)域?qū)純翰∏檫M(jìn)行評(píng)估，提出治療建議。例如，在討論抗感染治療時(shí)，感染科醫(yī)生根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果和當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r，與兒科醫(yī)生共同確定抗菌藥物的種類、劑量和療程；在制定血流動(dòng)力學(xué)治療方案時(shí)，心血管科醫(yī)生與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生一起，根據(jù)患兒的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，選擇合適的血管活性藥物和液體復(fù)蘇策略。同時(shí)，要建立定期的病例討論制度，對患兒的治療效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。此外，還需加強(qiáng)各學(xué)科之間的溝通與協(xié)作，通過聯(lián)合查房、病例討論會(huì)、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，確保信息的及時(shí)傳遞和共享，避免治療的沖突和延誤。7.3多學(xué)科協(xié)作面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施在實(shí)際開展多學(xué)科協(xié)作過程中，面臨諸多挑戰(zhàn)。不同學(xué)科醫(yī)生之間的專業(yè)背景和思維方式存在差異，可能導(dǎo)致溝通不暢和治療意見不一致。例如，外科醫(yī)生可能更傾向于通過手術(shù)解決問題，而內(nèi)科醫(yī)生則更注重藥物治療。此外，MDT的運(yùn)行需要耗費(fèi)較多的醫(yī)療資源和時(shí)間，包括人力、物力和財(cái)力，這在一些醫(yī)療資源相對匱乏的地區(qū)或醫(yī)院可能難以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，首先要加強(qiáng)對MDT團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和溝通能力，促進(jìn)不同學(xué)科之間的相互理解和融合?？梢远ㄆ诮M織MDT培訓(xùn)課程和模擬演練，讓醫(yī)生們熟悉多學(xué)科協(xié)作的流程和方法，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。其次，要優(yōu)化MDT的運(yùn)行機(jī)制，合理安排會(huì)診時(shí)間和流程，提高工作效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)院管理層應(yīng)給予足夠的支持，包括政策支持、人員配備和資金投入等，為MDT的順利運(yùn)行提供保障。八、未來研究方向與展望8.1發(fā)病機(jī)制的深入研究盡管目前對兒童膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制有了一定認(rèn)識(shí)，但仍存在許多未知領(lǐng)域。未來需要進(jìn)一步深入研究膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制，包括炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、凝血功能異常等多個(gè)方面的分子機(jī)制和信號(hào)通路。例如，研究炎癥介質(zhì)在膿毒性休克發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制，探索如何通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來減輕組織損傷和器官功能障礙；研究免疫細(xì)胞的功能變化和免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，尋找增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、恢復(fù)免疫平衡的方法；深入研究凝血功能異常的機(jī)制，開發(fā)更有效的抗凝和止血治療策略。通過對發(fā)病機(jī)制的深入了解，有望為兒童膿毒性休克的治療提供新的靶點(diǎn)和思路，開發(fā)出更加精準(zhǔn)、有效的治療方法。8.2新型生物標(biāo)志物的探索目前臨床上用于診斷和評(píng)估兒童膿毒性休克病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的生物標(biāo)志物有限，且存在一定局限性。未來需要探索新型生物標(biāo)志物，以提高診斷的準(zhǔn)確性和早期預(yù)警能力，更好地評(píng)估病情和預(yù)測預(yù)后。例如，研究新型炎癥標(biāo)志物、免疫細(xì)胞亞群指標(biāo)、代謝產(chǎn)物等作為生物標(biāo)志物的可行性和臨床價(jià)值。這些新型生物標(biāo)志物可能能夠更早地發(fā)現(xiàn)膿毒性休克的發(fā)生，更準(zhǔn)確地評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，為治療方案的制定和調(diào)整提供更有力的依據(jù)。同時(shí)