肝硬化腹水中西醫(yī)結合診療專家共識匯報人：xxx2025-07-15目錄引言肝硬化腹水的診斷中醫(yī)辨證分型治療策略并發(fā)癥的防治預防與調護結語01引言肝硬化腹水診療共識更新肝硬化腹水高危新進展融合診療共識更新肝硬化腹水是肝硬化最為常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化病程由代償期進入失代償期的重要標志，出現(xiàn)腹水，患者的生活質量顯著下降，死亡風險也大幅升高。中國中西醫(yī)結合學會消化疾病專業(yè)委員會制定《肝硬化腹水的中西醫(yī)結合診療共識意見》并多次修訂，隨著研究深入和實踐積累，有必要更新2011年達成的共識意見。新達成的肝硬化腹水中西醫(yī)結合診療專家共識融合中西醫(yī)理解，全面梳理病因病理、診斷技術及治療策略，展現(xiàn)最新研究進展，強調中西醫(yī)結合優(yōu)勢，具臨床實用價值。中西醫(yī)結合治療肝硬化腹水中西醫(yī)結合治療優(yōu)勢中西醫(yī)結合療法在肝硬化腹水的治療中展現(xiàn)獨特優(yōu)勢，通過辨證施治與精準診斷的結合，不僅緩解癥狀，更有效控制病情進展，提升患者生活質量。機制與方案創(chuàng)新該療法在機制上強調中西醫(yī)結合，在方案上注重創(chuàng)新實踐，為肝硬化腹水的治療開辟新途徑，提供更為全面、系統(tǒng)的治療方案，惠及廣大患者群體。實踐應用效果經(jīng)過廣泛實踐驗證，中西醫(yī)結合治療肝硬化腹水的效果較為顯著，有效改善患者癥狀，延緩病情進展，同時提高患者生活質量，為肝硬化腹水的治療提供新方向。肝硬化腹水診療新進展診療技術進展肝硬化腹水的診療技術取得顯著進展，包括精準診斷、有效治療及并發(fā)癥管理等方面，提高了診斷準確率和治療效果，為患者帶來福音。中醫(yī)藥治療進展中醫(yī)藥在肝硬化腹水的治療中發(fā)揮重要作用，通過辨證施治和特色療法，改善患者癥狀，延緩病情進展，提高患者生活質量。共識與指南更新隨著醫(yī)學領域的不斷發(fā)展和新知識、新技術的涌現(xiàn)，肝硬化腹水的診療共識與指南不斷更新，以指導醫(yī)生提供高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務。02肝硬化腹水的診斷腹水性質判斷腹穿鑒腹水性質新腹水和2、3級腹水需行腹腔穿刺，查腹水常規(guī)及血清白蛋白，計算SAAG。01SAAG助診腹水因SAAG≥11g/L提示門靜脈高壓性腹水，是判斷腹水性質關鍵，指導治療。02精準診斷優(yōu)療效準確判斷腹水性質，避免誤診漏診，制定精準治療方案，提升治療效果。03腹腔感染診斷腹培厭氧瓶檢疑似腹腔感染時，使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細菌（含厭氧菌）培養(yǎng)，嚴格無菌操作，立即送檢。精準診斷降死率對于SBP患者，及時明確病原體，有助于針對性地使用抗菌藥物，提高治療效果，降低患者的死亡率。腹培陽率新法傳統(tǒng)腹水培養(yǎng)假陰性高，血培養(yǎng)瓶床旁培養(yǎng)含厭氧菌，提升陽性率，為抗菌藥物選擇提供有力依據(jù)。頑固型腹水診斷頑固型腹水診斷需滿足特定條件，包括利尿藥物治療無應答、出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應，且需排除惡性腹水和竇前性門靜脈高壓癥。頑固腹水難控癥準確診斷頑固型腹水，有助于醫(yī)生及時調整治療策略，如考慮TIPS等更積極方法。避免藥物濫用，減輕患者痛苦及醫(yī)療費用。調整策略治頑固肝腎綜合征診斷HRS分型診治異HRS分AKI與NAKI兩型，前者為既往1型HRS，后者分AKD與CKD。準確診斷對評估病情及預后至關重要，因不同類型治療各異。HRS治方有別HRS-AKI可應用特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白進行治療；而對于血管收縮藥物治療無應答且伴有大量腹水的HRS-NAKI患者，可行TIPS治療。03中醫(yī)辨證分型氣滯濕阻證癥狀腹脹、腹部經(jīng)脈曲張、兩脅熱脹痛、食欲不振、小便清長、舌苔淡白。此證型多見于肝硬化腹水早期，由肝臟氣機不暢、脾失運化所致。氣滯濕阻證治療治療以疏肝理氣、健脾化濕為主，代表方為柴胡疏肝散合胃苓湯。方中柴胡疏肝理氣，胃苓湯健脾化濕，共促水濕代謝，緩解患者癥狀，延緩病情進展。木香順氣丸適用木香順氣丸作為另一種治療選擇，同樣適用于氣滯濕阻證患者，以其行氣、化濕、健脾之功效，輔助緩解腹脹、改善食欲不振等主要癥狀。氣滯濕阻證濕熱蘊結證除腹脹外，還伴有按壓減滿、煩熱、口苦、小便赤少、大便干結等癥狀，舌苔紅且黃膩，脈弦。此證型多因患者體內濕熱之邪過盛所致。濕熱蘊結證癥狀濕熱蘊結證治療當飛利肝膠囊可用以清熱利濕、攻下逐水為主，代表方為中滿分消丸合茵陳蒿湯。方中黃芩、黃連等清熱利濕，茵陳蒿湯則清熱利濕、退黃，共除體內濕熱。當飛利肝膠囊作為另一種治療選擇，同樣適用于濕熱蘊結證患者，以其清熱利濕、疏肝退黃之功效，輔助緩解腹脹、改善小便赤少等癥狀。寒濕困脾證腹脹、腹部脹滿、按之不堅、得熱則舒，肢體困倦、神疲乏力，尿少便溏，舌苔白膩，脈緩。此證型常見于體質虛寒的患者，或感受寒濕之邪損傷脾陽。寒濕困脾證癥狀以溫中散寒、健脾利水為主，代表方為實脾飲。實脾飲中含有附子、干姜等溫熱藥物，能夠溫中散寒；白術、茯苓等健脾藥物，可增強脾的運化功能。寒濕困脾證治療肝脾血瘀證肝脾血瘀證癥狀腹脹、按壓堅硬飽滿、腹部青筋暴露、脅肋部脹痛、面色發(fā)黑，舌上有瘀斑、瘀點，脈象沉澀。此證型多因肝臟氣血瘀滯，脈絡不通，水濕內停所致。肝脾血瘀證治療以活血化瘀、利水消腫為主，代表方為調營飲或膈下逐瘀湯。方中當歸、川芎活血化瘀，大腹皮、茯苓利水消腫，共緩肝脾血瘀之癥。復方鱉甲軟肝片適用復方鱉甲軟肝片具有軟堅散結、化瘀解毒功效，適用于肝脾血瘀證患者，可緩解肝脾腫大等癥狀，輔助改善血液循環(huán)，減輕瘀血阻滯情況。脾腎陽虛證脾腎陽虛證癥狀腹脹、腹部脹滿、朝寬暮急、面色蒼黃或?白、神疲怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少不利，舌質淡胖，苔白滑，脈沉細無力。此證型多見于肝硬化腹水晚期。溫腎健脾化氣利水金匱腎氣丸和參附注射液同樣適用于脾腎陽虛證患者，以其溫補腎陽、化氣行水之功效，輔助改善腹脹、下肢浮腫等癥狀，增強整體治療效果。脾腎陽虛證治療以溫腎健脾、化氣利水為主，代表方為附子理中丸合五苓散。方中附子理中丸溫腎健脾，五苓散化氣利水，共促水濕排出，緩解患者癥狀。肝腎陰虛證腹脹、腹部脹滿、腰膝酸軟、口干咽燥、心煩失眠、潮熱盜汗、小便短赤、舌紅少苔、脈細數(shù)。此證型多因久病耗傷肝腎之陰或素體陰虛所致。肝腎陰虛證癥狀肝腎陰虛證治療六味地黃丸適用以滋養(yǎng)肝腎、利水消腫為主，代表方為一貫煎合豬苓湯。方中一貫煎滋養(yǎng)肝腎，豬苓湯利水清熱養(yǎng)陰，共緩肝腎陰虛之癥，改善患者癥狀。六味地黃丸作為另一種治療選擇，同樣適用于肝腎陰虛證患者，以其滋補腎陰之功效，輔助緩解腹脹、改善腰膝酸軟等癥狀，促進患者康復。04治療策略肝硬化腹水患者應積極實施病因及抗纖維化治療，對于酒精性肝硬化，嚴格戒酒是首要任務，以遏制肝臟損傷，提升治療效果，延長生存期。病因治療針對血吸蟲性、自身免疫性及心源性等多元化病因引發(fā)的肝硬化，需依據(jù)具體病因，參照權威指南，精心制定個性化的病因治療方案。乙肝與丙肝患者需啟動抗病毒治療，采用口服核苷（酸）類及直接抗病毒藥物，以有效抑制病毒復制，減輕肝臟炎癥，從而延緩肝硬化進程。010302病因及抗纖維化治療抗纖維化治療旨在改善肝臟功能與結構，延緩肝硬化失代償，中成藥如扶正化瘀膠囊、片及復方鱉甲軟肝片可活血化瘀、軟堅散結，抑制肝纖維化。病因及抗纖維化治療構成肝硬化腹水基石，從根本上遏制病因，有效逆轉肝纖維化，才能從根本上減少腹水產生，顯著改善患者預后與生活質量。0405中成藥抗纖抗病毒治療病因抗纖基礎抗纖維化治療腹水相關藥物治療腹水治療策略對于限鈉、休息等措施無效或腹水明顯患者應使用利尿藥，常用藥物為螺內酯和呋塞米，兩者按5∶2劑量比合用，既可增強療效，又可減少不良反應。螺內酯首選螺內酯為治療的首選，初始劑量為40-80mg/d，體質量無明顯下降，可加服呋塞米20-40mg/d，而后根據(jù)利尿效果調整劑量（可至螺內酯160mg/d、呋塞米80mg/d）。監(jiān)測副作用過度利尿會導致水電解質紊亂、肝性腦病、HRS等副作用，因此服藥期間應監(jiān)測體質量和血清中相關生化指標，男性患者長期服用螺內酯可引起乳房腫脹。白蛋白使用低蛋白血癥時可考慮補充人血白蛋白，放腹水處理時聯(lián)合白蛋白輸注，有助于防止循環(huán)功能障礙，肝硬化伴SBP或腎功能損害時亦需積極使用。血管活性藥物特利加壓素降低門靜脈壓，改善腎灌注，減少腹水。鹽酸米多君與奧曲肽聯(lián)合應用，增加腎小球濾過率，提高腎功能。去甲腎上腺素收縮血管，改善腎功能。非藥物治療放腹水聯(lián)合白蛋白頑固型腹水一線治療為LVP聯(lián)合白蛋白輸注，迅速緩解腹水腹脹，但需警惕電解質紊亂與肝性腦病等風險，伴有肝性腦病者禁用。01腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸減少腹水量，緩解癥狀，保留蛋白，適用于大量或張力性腹水。但并發(fā)SBP者禁用，以防感染擴散。該技術為姑息性治療手段。TIPS治療頻繁腹腔穿刺或住院者可考慮TIPS，優(yōu)選小口徑支架降并發(fā)癥。復發(fā)腹水患者（年≥3次大量排液）推薦TIPS，以有效降低門靜脈壓，減少腹水。肝移植肝硬化難治性腹水、HRS、肝衰竭及反復SBP需肝移植，禁忌證多。肝移植為最有效治療方法，但供體短缺、費用高昂、免疫排斥限制其廣泛應用。020304中醫(yī)治療中藥內服根據(jù)辨證分型精準用藥，靈活調整方劑，如氣滯濕阻用柴胡疏肝散合胃苓湯；濕熱蘊結用中滿分消丸合茵陳蒿湯。以調理臟腑、改善氣血。中藥保留灌腸中藥保留灌腸以大黃、芒硝、丹參、牡蠣等為主方，通過直腸黏膜吸收，避免胃腸道刺激與肝臟首過效應，提高利用率，緩解腹水癥狀。中醫(yī)外治法包括穴位貼敷、艾灸、拔罐等。穴位貼敷選神闕等穴，中藥研末貼敷；艾灸選脾俞等穴；拔罐選膀胱經(jīng)及腹部穴，以疏通經(jīng)絡、調和氣血。中西醫(yī)結合時機早期腹水以西醫(yī)基礎治療聯(lián)合中醫(yī)辨證治療為主；中度腹水的患者在西醫(yī)利尿劑治療的基礎上加中藥內服和中藥保留灌腸；大量或頑固型腹水。05并發(fā)癥的防治自發(fā)性細菌性腹膜炎01SBP預防策略SBP預防需關注腹水總蛋白水平，＜15g/L者口服諾氟沙星預防，有病史者長期口服諾氟沙星或環(huán)丙沙星。注重個人衛(wèi)生，加強營養(yǎng)，提升免疫力。02SBP治療指南確診SBP后，立即給予廣譜抗菌藥物治療，根據(jù)腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整藥物。同時，靜脈輸注白蛋白，中醫(yī)治療以清熱解毒、利濕化瘀為主。肝性腦病肝性腦病預防限制蛋白質攝入，保持大便通暢，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物、含氮藥物等?？煽诜楣牵o脈輸注支鏈氨基酸糾正氨基酸代謝紊亂。肝性腦病治療去除誘因，降低血氨，糾正氨基酸代謝紊亂。中醫(yī)治療以醒神開竅、通腑瀉濁為主，可選用安宮牛黃丸鼻飼或灌腸，配合中藥保留灌腸。避免使用腎毒性藥物，及時糾正低血容量，積極治療感染等誘因?？煽诜乩訅核芈?lián)合白蛋白治療，中醫(yī)治療以溫陽利水、活血通絡為主。肝腎綜合征預防AKI患者，首選特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療。治療無效的患者可考慮TIPS或肝移植。中醫(yī)治療以溫陽利水、活血通絡為主。肝腎綜合征治療肝腎綜合征06預防與調護飲食調護低鹽飲食肝硬化腹水患者應嚴格控制每日食鹽攝入量，建議在2克以內，以減輕水鈉潴留，緩解腹水癥狀。應避免食用咸菜、腌制品、醬油等含鹽量高的食物。01適量蛋白飲食根據(jù)肝功能情況調整蛋白質攝入量，肝功能較好者每日蛋白質攝入量為1.0-1.2g/kg；肝功能較差者每日蛋白質攝入量應降至0.6-0.8g/kg，以優(yōu)質蛋白為主。高維生素飲食多食用新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、香蕉等，以補充維生素B、維生素C、維生素K等，促進肝臟修復。易消化飲食肝硬化腹水患者應選擇清淡、易消化飲食，避免辛辣油膩等刺激性食物，以免加重胃腸道負擔。食物應煮爛煮軟，少食多餐，避免暴飲暴食。020304生活調護休息與活動情志調護皮膚護理肝硬化腹水患者應保證充足休息，采取半臥位減輕呼吸困難。病情穩(wěn)定后，可適度進行散步、太極拳等輕度活動，但需避免過度勞累，以免加重肝臟負擔。肝硬化腹水患者需保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，防止皮膚破損感染。衣著應寬松柔軟，床鋪平整無渣屑。長期臥床患者需定時翻身，預防壓瘡發(fā)生。肝硬化腹水病程長、病情易反復，患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒。家屬和醫(yī)護人員應多與患者溝通交流，給予心理疏導和精神支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。定期復查定期復查對于監(jiān)測肝硬化腹水患者的病情變化、及時調整治療方案具有重要意義。通過定期檢查，可以了解患者的肝功能、腎功能、電解質等指標的變化情況。定期復查的重要性復查頻率與內容檢查項目與要求病情穩(wěn)定的患者建議每1-2個月復查1次；病情不穩(wěn)定或接受治療的患者應每2-4周復查1次。復查時需詳細告知醫(yī)生自身癥狀變化，以便及時調整治療方案。復查時應包括肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血常規(guī)、腹水常規(guī)及腹部超聲等檢查項目。通過全面檢查，可以及時了解患者的身體狀況和病情變化。07結語在總結既往診療經(jīng)驗的基礎上，融合了中西醫(yī)最新研究成果，為肝硬化腹水的診療提供了全面、系統(tǒng)、規(guī)范的指導。共識誕生背景肝硬化腹水中西醫(yī)結合診療的專家共識，強調中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，實現(xiàn)了“標本兼治”的目標，為患者帶來福