醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作流程說(shuō)明一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）防控工作，降低患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，制定本流程說(shuō)明。（二）依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（GB____）4.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）5.《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（WS/T____）6.其他現(xiàn)行有效的國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。（三）適用范圍本流程適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）的院感防控工作，涵蓋患者診療全周期、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)全流程及醫(yī)療環(huán)境管理。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）院感防控委員會(huì)1.組成：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任主任，分管醫(yī)療、護(hù)理、感染管理的負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室（臨床、醫(yī)技、后勤）負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)：統(tǒng)籌制定院感防控政策、規(guī)劃；審議重大院感事件處置方案；監(jiān)督各部門職責(zé)落實(shí)情況。（二）感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“感控科”）1.定位：院感防控的專職管理部門，對(duì)院感防控委員會(huì)負(fù)責(zé)。2.職責(zé)：制定并完善院感防控制度、流程及技術(shù)規(guī)范；開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)（包括病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、消毒效果監(jiān)測(cè)等）；指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展院感防控工作；組織院感暴發(fā)調(diào)查與處置；開(kāi)展院感防控培訓(xùn)與考核。（三）臨床科室1.科室感控小組：由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，指定1-2名醫(yī)師/護(hù)士為感控專員。2.職責(zé)：落實(shí)院感防控各項(xiàng)制度與流程；開(kāi)展科室內(nèi)部院感監(jiān)測(cè)（如住院患者感染率、手術(shù)部位感染率等）；組織科室人員參加院感培訓(xùn)；及時(shí)報(bào)告院感病例及疑似暴發(fā)事件。（四）后勤與支持部門1.消毒供應(yīng)中心：負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌及效果監(jiān)測(cè)；2.保潔部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療環(huán)境的清潔與消毒，執(zhí)行分區(qū)清潔流程；3.醫(yī)療廢物管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置；4.設(shè)備管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)與消毒指導(dǎo)。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層管理（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程1.識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)源：通過(guò)查閱文獻(xiàn)、分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研等方式，識(shí)別可能導(dǎo)致院感的風(fēng)險(xiǎn)源（如高風(fēng)險(xiǎn)操作、易感人群、污染環(huán)境等）。2.評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：采用“l(fā)ikelihood（發(fā)生概率）×severity（后果嚴(yán)重程度）”矩陣，將院感風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低三級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生概率高且后果嚴(yán)重（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）；中風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生概率中等或后果中等（如導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染）；低風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生概率低且后果輕微（如門診患者皮膚感染）。3.制定防控策略：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取針對(duì)性措施：高風(fēng)險(xiǎn)：重點(diǎn)監(jiān)控，強(qiáng)化防控措施（如增加監(jiān)測(cè)頻率、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作）；中風(fēng)險(xiǎn)：常規(guī)監(jiān)控，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)防控；低風(fēng)險(xiǎn)：定期監(jiān)控，加強(qiáng)宣傳教育。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層示例風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)常見(jiàn)場(chǎng)景防控重點(diǎn)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、介入治療、重癥監(jiān)護(hù)無(wú)菌操作、器械滅菌、患者免疫支持中風(fēng)險(xiǎn)普通住院病房、門診輸液手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、訪客管理低風(fēng)險(xiǎn)健康體檢、預(yù)防接種清潔衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、物品消毒四、核心防控流程（一）患者管理流程1.入院篩查篩查內(nèi)容：流行病學(xué)史（如近期旅行史、接觸史）；癥狀體征（如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀）；實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、病原體檢測(cè)等）。處理措施：無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)者：轉(zhuǎn)入普通病房；有疑似感染癥狀者：轉(zhuǎn)入過(guò)渡病房（或隔離病房），進(jìn)一步檢查；確診感染患者：根據(jù)傳播途徑（接觸/飛沫/空氣）轉(zhuǎn)入相應(yīng)隔離病房。2.住院期間管理日常監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)（如使用侵入性器械、免疫功能低下等），記錄體溫、血常規(guī)等指標(biāo)；訪客管理：限制訪客數(shù)量（每次1-2人），要求訪客佩戴口罩、測(cè)量體溫，禁止感冒或有感染癥狀者探視；高風(fēng)險(xiǎn)操作防控：手術(shù)：嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（如用抗菌皂液清潔）、術(shù)中無(wú)菌操作（如手術(shù)衣/手套更換）、術(shù)后傷口護(hù)理；侵入性操作（如插管、導(dǎo)尿）：選擇最小侵入性器械，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期評(píng)估拔除指征。3.出院后管理對(duì)感染患者出院時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)（如傷口護(hù)理、用藥注意事項(xiàng)）；對(duì)傳染性疾病患者（如肺結(jié)核），告知其后續(xù)隨訪要求（如定期復(fù)查痰涂片），并向轄區(qū)疾控部門報(bào)告。（二）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)流程1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用場(chǎng)景：所有患者診療活動(dòng)中。措施：手衛(wèi)生：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后、操作前、操作后，嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手或用速干手消毒劑消毒；個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）：接觸患者血液/體液時(shí)戴手套；可能發(fā)生飛濺時(shí)戴護(hù)目鏡/面罩；接觸傳染病患者時(shí)穿隔離衣；呼吸防護(hù)：在門診、病房等普通環(huán)境佩戴醫(yī)用外科口罩；在發(fā)熱門診、隔離病房佩戴N95口罩。2.額外預(yù)防接觸傳播防控（如多重耐藥菌感染）：患者安置在單人病房，醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣、戴手套，診療用品專用（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）；飛沫傳播防控（如流感、新冠病毒感染）：患者安置在單人病房或同類患者集中安置，醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，患者佩戴口罩；空氣傳播防控（如肺結(jié)核、麻疹）：患者安置在負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩，進(jìn)入病房前穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡。3.職業(yè)暴露處理立即處理：銳器傷：立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，用流動(dòng)水沖洗，再用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露：用大量生理鹽水沖洗（如眼睛、口腔）；報(bào)告與評(píng)估：立即向感控科報(bào)告，填寫(xiě)《職業(yè)暴露登記表》，感控科評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如暴露源是否為傳染性病原體）；預(yù)防與隨訪：根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防措施（如注射乙肝疫苗、服用抗病毒藥物），定期隨訪（如乙肝暴露后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢測(cè)乙肝五項(xiàng)）。（三）清潔消毒流程1.環(huán)境清潔分區(qū)管理：將醫(yī)療環(huán)境分為清潔區(qū)（如辦公室、更衣室）、潛在污染區(qū)（如走廊、護(hù)士站）、污染區(qū)（如病房、診室）；清潔頻率：清潔區(qū)每日1次，潛在污染區(qū)每日2次，污染區(qū)每日3次（或隨時(shí)清潔）；清潔方法：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面（如床欄、桌面、門把手），作用30分鐘后用清水擦拭；地面用含氯消毒液拖拭，作用30分鐘后用清水拖凈。2.物品消毒高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器）：采用壓力蒸汽滅菌（121℃，20分鐘）或環(huán)氧乙烷滅菌，滅菌后用無(wú)菌包裝保存；中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、喉鏡）：采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分鐘），消毒后用無(wú)菌水沖洗；低度危險(xiǎn)物品（如床單元、輪椅）：采用中低水平消毒（如含氯消毒液500mg/L擦拭）。3.器械滅菌效果監(jiān)測(cè)物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌記錄溫度、壓力、時(shí)間；化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包器械放置化學(xué)指示卡，觀察顏色變化；生物監(jiān)測(cè)：每周1次，用生物指示劑（如嗜熱脂肪桿菌芽孢）檢測(cè)，結(jié)果陰性為合格。（四）醫(yī)療廢物處理流程1.分類收集感染性廢物（如沾有血液的紗布、病原體培養(yǎng)標(biāo)本）：用黃色垃圾袋收集，標(biāo)注“感染性廢物”；損傷性廢物（如針頭、手術(shù)刀）：用銳器盒收集，滿3/4時(shí)封閉；病理性廢物（如手術(shù)切除的組織、病理切片殘?bào)w）：用黃色垃圾袋收集，標(biāo)注“病理性廢物”；藥物性廢物（如過(guò)期抗生素、細(xì)胞毒性藥物）：用紅色垃圾袋收集，標(biāo)注“藥物性廢物”；化學(xué)性廢物（如廢消毒劑、廢顯影液）：用藍(lán)色垃圾袋收集，標(biāo)注“化學(xué)性廢物”。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置轉(zhuǎn)運(yùn)：由專人負(fù)責(zé)，每日定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線避開(kāi)清潔區(qū)；轉(zhuǎn)運(yùn)人員穿工作服、戴手套、口罩；轉(zhuǎn)運(yùn)車輛每日用含氯消毒液消毒；處置：交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，記錄轉(zhuǎn)移時(shí)間、數(shù)量、接收單位等信息，聯(lián)單保存3年。（五）院感暴發(fā)應(yīng)對(duì)流程1.監(jiān)測(cè)預(yù)警監(jiān)測(cè)指標(biāo)：某科室某病原體感染率（如某病房肺炎克雷伯菌感染率）、某操作相關(guān)感染率（如手術(shù)部位感染率）；預(yù)警閾值：當(dāng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)超過(guò)基線水平2倍（或達(dá)到國(guó)家規(guī)定的暴發(fā)標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，啟動(dòng)預(yù)警。2.處置流程核實(shí)暴發(fā)：感控科聯(lián)合臨床科室、檢驗(yàn)科，通過(guò)查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（如病原體分型），確認(rèn)是否為院感暴發(fā)；控制措施：隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房，避免交叉感染；加強(qiáng)消毒：對(duì)污染環(huán)境進(jìn)行終末消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭）；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：提高防護(hù)級(jí)別（如戴N95口罩、穿防護(hù)服）；暫停高風(fēng)險(xiǎn)操作：如暫停該科室手術(shù)，直至暴發(fā)控制；信息報(bào)告：立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告（如為傳染病暴發(fā)，按照《傳染病防治法》要求報(bào)告）。3.后續(xù)評(píng)估原因分析：通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查（如病例對(duì)照研究），查找暴發(fā)原因（如器械消毒不徹底、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率低）；效果評(píng)價(jià)：評(píng)估控制措施的效果（如感染率是否下降至基線水平）；改進(jìn)措施：針對(duì)原因制定改進(jìn)措施（如加強(qiáng)器械消毒監(jiān)測(cè)、提高手衛(wèi)生培訓(xùn)頻率），跟蹤整改效果。五、監(jiān)督與改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查1.日常檢查：感控科每日對(duì)臨床科室進(jìn)行巡查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從率、消毒效果、醫(yī)療廢物分類等；2.定期檢查：每月開(kāi)展1次全面檢查，覆蓋所有科室，檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核；3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染、多重耐藥菌防控）開(kāi)展專項(xiàng)檢查，每年至少2次。（二）培訓(xùn)與考核1.新員工培訓(xùn)：入職前進(jìn)行院感防控培訓(xùn)（不少于8學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗；2.定期復(fù)訓(xùn)：每年開(kāi)展1次全員培訓(xùn)（不少于4學(xué)時(shí)），內(nèi)容包括最新規(guī)范、暴發(fā)處置、職業(yè)暴露處理等；3.專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)新出現(xiàn)的病原體（如新冠病毒）、新開(kāi)展的技術(shù)（如介入治療）開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，及時(shí)更新知識(shí)。（三）持續(xù)改進(jìn)1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析：每月統(tǒng)計(jì)院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如感染率、手衛(wèi)生依從率），分析趨勢(shì)變化；2.問(wèn)題整改：針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如消毒效果不合格），制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任人和整改期限，跟蹤整改效果；3.質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題（如手術(shù)部位感染率高），開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（如PDCA循環(huán)），持續(xù)優(yōu)化防控流程。六、附則（一）術(shù)語(yǔ)定義1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)所有患者的常規(guī)防控措施，旨在降低醫(yī)務(wù)人員與患者之間、患者與患者之間的感染傳播風(fēng)險(xiǎn)；2.額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)