2025年護(hù)理記錄的規(guī)范填寫模擬測試卷答案及解析一、單項(xiàng)選題1.護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整B.主觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整C.客觀、虛假、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整D.客觀、真實(shí)、模糊、及時(shí)、完整2.護(hù)理記錄的時(shí)間應(yīng)采用（）A.12小時(shí)制B.24小時(shí)制C.18小時(shí)制D.6小時(shí)制3.護(hù)理記錄中患者的姓名應(yīng)寫（）A.昵稱B.曾用名C.全名D.小名4.護(hù)理記錄中患者的年齡應(yīng)寫（）A.虛歲B.周歲C.月齡D.日齡5.護(hù)理記錄中患者的診斷應(yīng)寫（）A.初步診斷B.主要診斷C.全部診斷D.最后診斷6.護(hù)理記錄中患者的生命體征應(yīng)記錄（）A.一次B.兩次C.三次D.按醫(yī)囑或病情需要記錄7.護(hù)理記錄中患者的飲食應(yīng)記錄（）A.食物種類B.食物量C.進(jìn)食情況D.以上都是8.護(hù)理記錄中患者的排泄應(yīng)記錄（）A.大小便次數(shù)B.大小便顏色C.大小便性狀D.以上都是9.護(hù)理記錄中患者的用藥情況應(yīng)記錄（）A.藥物名稱B.劑量C.給藥途徑D.以上都是10.護(hù)理記錄中患者的護(hù)理措施應(yīng)記錄（）A.實(shí)施時(shí)間B.內(nèi)容C.效果D.以上都是二、多項(xiàng)選題1.護(hù)理記錄的作用包括（）A.反映患者的病情變化B.為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供資料C.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)D.促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高2.護(hù)理記錄的書寫要求包括（）A.文字工整、字跡清晰B.表述準(zhǔn)確、語句通順C.標(biāo)點(diǎn)符號正確D.不得隨意涂改3.護(hù)理記錄中患者的病情觀察應(yīng)包括（）A.生命體征B.意識狀態(tài)C.瞳孔D.傷口情況4.護(hù)理記錄中患者的心理狀態(tài)應(yīng)記錄（）A.情緒B.心理需求C.心理護(hù)理措施D.心理護(hù)理效果5.護(hù)理記錄中患者的健康教育應(yīng)記錄（）A.教育內(nèi)容B.教育方式C.患者掌握情況D.教育效果三、填空題1.護(hù)理記錄應(yīng)使用_____墨水筆書寫。2.護(hù)理記錄應(yīng)按_____順序記錄。3.護(hù)理記錄中患者的過敏史應(yīng)記錄_____。4.護(hù)理記錄中患者的特殊檢查、特殊治療應(yīng)記錄_____。5.護(hù)理記錄中患者的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)記錄_____。四、判斷題（√/×）1.護(hù)理記錄可以由實(shí)習(xí)護(hù)士書寫。（）2.護(hù)理記錄中可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫。（）3.護(hù)理記錄中患者的病情變化可以不記錄。（）4.護(hù)理記錄中患者的護(hù)理措施可以不記錄效果。（）5.護(hù)理記錄中患者的健康教育可以不記錄患者掌握情況。（）6.護(hù)理記錄中患者的飲食、排泄情況可以合并記錄。（）7.護(hù)理記錄中患者的生命體征可以只記錄異常情況。（）8.護(hù)理記錄中患者的診斷可以只記錄主要診斷。（）9.護(hù)理記錄中患者的年齡可以寫虛歲。（）10.護(hù)理記錄中患者的姓名可以寫曾用名。（）五、簡答題1.簡述護(hù)理記錄的書寫原則。六、案例分析患者，女性，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息2天”入院。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作3個月以上，未予重視。2天前患者受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿痰，量較多，伴有喘息，活動后加重，無發(fā)熱、胸痛等不適。既往有高血壓病史5年，血壓控制尚可。否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T36.5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，喘息貌，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加。問題1：請寫出該患者的初步診斷。問題2：請寫出該患者的鑒別診斷。試卷答案一、單項(xiàng)選題1.答案：A解析：護(hù)理記錄書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.答案：B解析：護(hù)理記錄時(shí)間采用24小時(shí)制。3.答案：C解析：患者姓名應(yīng)寫全名。4.答案：B解析：年齡寫周歲。5.答案：B解析：診斷寫主要診斷。6.答案：D解析：生命體征按醫(yī)囑或病情需要記錄。7.答案：D解析：飲食記錄食物種類、量、進(jìn)食情況。8.答案：D解析：排泄記錄大小便次數(shù)、顏色、性狀。9.答案：D解析：用藥記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑。10.答案：D解析：護(hù)理措施記錄實(shí)施時(shí)間、內(nèi)容、效果。二、多項(xiàng)選題1.答案：ABCD解析：護(hù)理記錄作用多，可反映病情等。2.答案：ABCD解析：書寫要求包括文字、表述等方面。3.答案：ABCD解析：病情觀察涵蓋多方面。4.答案：ABCD解析：心理狀態(tài)記錄全面。5.答案：ABCD解析：健康教育記錄內(nèi)容等。三、填空題1.答案：藍(lán)黑或碳素解析：按規(guī)范用相應(yīng)墨水筆書寫。2.答案：時(shí)間解析：按時(shí)間順序記錄。3.答案：具體過敏藥物名稱解析：過敏史要寫清具體藥物。4.答案：名稱、時(shí)間、結(jié)果解析：特殊檢查等記錄相關(guān)信息。5.答案：時(shí)間、原因、去向解析：轉(zhuǎn)科等記錄這些內(nèi)容。四、判斷題1.答案：×解析：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫需帶教老師審核簽名。2.答案：√解析：可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用外文縮寫。3.答案：×解析：病情變化需記錄。4.答案：×解析：護(hù)理措施應(yīng)記錄效果。5.答案：×解析：健康教育要記錄患者掌握情況。6.答案：×解析：飲食、排泄應(yīng)分別記錄。7.答案：×解析：生命體征正常也需記錄。8.答案：×解析：診斷應(yīng)記錄全部診斷。9.答案：×解析：年齡應(yīng)寫周歲。10.答案：×