2025年不良事件培訓(xùn)考核試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定（2024修訂版）》，以下哪項(xiàng)屬于“非預(yù)期的患者死亡”不良事件分級(jí)？A.Ⅰ級(jí)（警告事件）B.Ⅱ級(jí)（不良后果事件）C.Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）D.Ⅳ級(jí)（隱患事件）2.某患者在靜脈輸液時(shí)因護(hù)士未核對(duì)藥品有效期，輸入過(guò)期藥物后出現(xiàn)皮疹，經(jīng)對(duì)癥處理24小時(shí)內(nèi)緩解，未遺留后遺癥。該事件應(yīng)判定為：A.Ⅰ級(jí)事件B.Ⅱ級(jí)事件C.Ⅲ級(jí)事件D.Ⅳ級(jí)事件3.不良事件“根本原因分析（RCA）”的核心目的是：A.追究個(gè)人責(zé)任B.完善系統(tǒng)流程C.統(tǒng)計(jì)事件數(shù)量D.記錄事件經(jīng)過(guò)4.某科室發(fā)現(xiàn)一例Ⅲ級(jí)不良事件，按照“2025版醫(yī)院不良事件報(bào)告制度”要求，需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成電子系統(tǒng)初報(bào)？A.立即（30分鐘內(nèi)）B.2小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)5.以下哪項(xiàng)不屬于“患者跌倒/墜床”高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)？A.年齡≥65歲B.近1周內(nèi)有跌倒史C.視力正常D.使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物6.護(hù)士在執(zhí)行輸血操作時(shí)，未雙人核對(duì)患者血型，導(dǎo)致輸注AB型血給O型血患者，患者出現(xiàn)溶血反應(yīng)。該事件的直接原因是：A.輸血流程設(shè)計(jì)缺陷B.護(hù)士未執(zhí)行核對(duì)制度C.血庫(kù)發(fā)血錯(cuò)誤D.患者血型標(biāo)識(shí)不清7.關(guān)于“藥品不良事件（ADE）”的描述，正確的是：A.僅指藥品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的事件B.包括用藥錯(cuò)誤但未造成傷害的情況C.不包含患者自行用藥引發(fā)的反應(yīng)D.與醫(yī)護(hù)人員操作無(wú)關(guān)8.某醫(yī)院推行“無(wú)責(zé)上報(bào)”制度，其主要目的是：A.減少事件上報(bào)數(shù)量B.鼓勵(lì)員工主動(dòng)發(fā)現(xiàn)隱患C.降低醫(yī)院管理成本D.避免法律糾紛9.新生兒科發(fā)現(xiàn)一例Ⅳ級(jí)不良事件（隱患事件），正確的處理流程是：A.僅科室內(nèi)部記錄，無(wú)需上報(bào)B.立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科并啟動(dòng)RCAC.在電子系統(tǒng)填報(bào)并科室內(nèi)部整改D.由護(hù)士長(zhǎng)口頭匯報(bào)給分管院長(zhǎng)10.以下哪項(xiàng)屬于“手術(shù)安全核查”中“患者接入手術(shù)室前”的必查內(nèi)容？A.手術(shù)器械準(zhǔn)備情況B.患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)C.麻醉藥物過(guò)敏史D.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案11.某患者因護(hù)士誤將胰島素劑量從10U調(diào)整為20U，導(dǎo)致低血糖昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)。該事件的嚴(yán)重程度分級(jí)為：A.Ⅰ級(jí)B.Ⅱ級(jí)C.Ⅲ級(jí)D.Ⅳ級(jí)12.不良事件“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”與“被動(dòng)報(bào)告”的主要區(qū)別在于：A.前者依賴(lài)員工上報(bào)，后者通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別B.前者由管理部門(mén)發(fā)起，后者由臨床科室發(fā)起C.前者針對(duì)已發(fā)生事件，后者針對(duì)潛在隱患D.前者需記錄后果，后者無(wú)需記錄后果13.急診科接收一名意識(shí)模糊患者，未佩戴腕帶且無(wú)法提供身份信息，護(hù)士應(yīng)首先：A.先進(jìn)行搶救，后續(xù)補(bǔ)錄身份信息B.使用“無(wú)名氏+日期”臨時(shí)標(biāo)識(shí)并雙人核對(duì)C.聯(lián)系家屬確認(rèn)身份后再處理D.等待醫(yī)生開(kāi)具檢查單后記錄14.關(guān)于“醫(yī)療器械不良事件”的報(bào)告主體，正確的是：A.僅生產(chǎn)企業(yè)需報(bào)告B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)直接上報(bào)國(guó)家藥監(jiān)局C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向所在地藥品監(jiān)管部門(mén)報(bào)告D.患者自行購(gòu)買(mǎi)的器械無(wú)需報(bào)告15.某科室連續(xù)3個(gè)月發(fā)生多例藥物外滲事件，最適宜的改進(jìn)措施是：A.對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行處罰B.組織靜脈治療規(guī)范培訓(xùn)并更新操作流程C.減少高滲藥物使用D.要求患者家屬全程陪同二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于“Ⅱ級(jí)不良事件（不良后果事件）”的是：A.患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，經(jīng)治療1周愈合B.輸血錯(cuò)誤導(dǎo)致患者輕度貧血，需輸注紅細(xì)胞糾正C.護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥但患者未服用D.患者墜床后出現(xiàn)肋骨骨折，需住院治療2.不良事件報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：A.事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員B.患者當(dāng)前狀態(tài)及后續(xù)處理措施C.事件經(jīng)過(guò)的詳細(xì)描述（含關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)）D.主觀推測(cè)的責(zé)任歸屬3.預(yù)防“用藥錯(cuò)誤”的核心措施包括：A.執(zhí)行“三查七對(duì)”時(shí)雙人核對(duì)B.使用電子醫(yī)囑系統(tǒng)自動(dòng)核查配伍禁忌C.高警示藥品單獨(dú)存放并標(biāo)識(shí)D.允許實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)行給藥操作4.以下屬于“患者身份識(shí)別”的正確做法是：A.對(duì)無(wú)法溝通的患者，通過(guò)家屬陳述+病歷信息核對(duì)B.手術(shù)患者同時(shí)核對(duì)腕帶、病歷、手術(shù)標(biāo)識(shí)C.急診患者僅核對(duì)姓名即可D.新生兒核對(duì)母親姓名+新生兒腳印5.關(guān)于“跌倒/墜床”預(yù)防，正確的措施有：A.高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)B.夜間保持病房全亮照明C.指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋D.床欄應(yīng)全部拉起（除非影響治療）6.以下哪些情況需要啟動(dòng)“根本原因分析（RCA）”？A.Ⅰ級(jí)不良事件（警告事件）B.同一科室3個(gè)月內(nèi)發(fā)生2例同類(lèi)Ⅱ級(jí)事件C.Ⅳ級(jí)隱患事件D.導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的不良事件7.醫(yī)療器械不良事件的常見(jiàn)類(lèi)型包括：A.輸液泵故障導(dǎo)致滴速異常B.手術(shù)縫線(xiàn)斷裂致切口裂開(kāi)C.血壓計(jì)測(cè)量值偏差超過(guò)5mmHgD.體溫計(jì)破碎導(dǎo)致汞泄漏8.不良事件“安全文化”的核心要素包括：A.非懲罰性上報(bào)機(jī)制B.全員參與的隱患排查C.對(duì)責(zé)任人的公開(kāi)批評(píng)D.定期的安全培訓(xùn)與反饋9.某患者在靜脈穿刺時(shí)因護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷，以下處理正確的是：A.立即停止操作并報(bào)告醫(yī)生B.隱瞞事件以避免糾紛C.記錄損傷部位、范圍及患者主訴D.配合后續(xù)康復(fù)治療并跟蹤預(yù)后10.關(guān)于“電子不良事件報(bào)告系統(tǒng)”的優(yōu)勢(shì)，正確的是：A.實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)事件類(lèi)型及趨勢(shì)B.自動(dòng)觸發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)警C.減少紙質(zhì)記錄的遺漏D.替代人工分析與改進(jìn)三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.不良事件僅指造成患者傷害的事件，未造成傷害的隱患不屬于報(bào)告范圍。（）2.實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生的不良事件，責(zé)任由帶教老師全部承擔(dān)。（）3.患者因自身疾病進(jìn)展導(dǎo)致的病情惡化屬于不良事件。（）4.Ⅰ級(jí)事件（警告事件）需在1小時(shí)內(nèi)電話(huà)上報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理部門(mén)。（）5.根本原因分析（RCA）應(yīng)聚焦于系統(tǒng)漏洞，而非個(gè)人失誤。（）6.為保護(hù)患者隱私，不良事件報(bào)告中可省略患者姓名等身份信息。（）7.高警示藥品包括胰島素、化療藥物、麻醉劑等。（）8.患者拒絕佩戴腕帶時(shí)，護(hù)士可不再進(jìn)行身份核對(duì)。（）9.醫(yī)療器械不良事件報(bào)告需包含器械名稱(chēng)、型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)等信息。（）10.不良事件改進(jìn)措施實(shí)施后無(wú)需跟蹤效果，只需記錄即可。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述“不良事件”的定義（2025版行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）及四級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉“手術(shù)安全核查”的三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及各節(jié)點(diǎn)的核查重點(diǎn)。3.說(shuō)明“用藥錯(cuò)誤”的預(yù)防措施（至少5項(xiàng)）。4.簡(jiǎn)述“跌倒/墜床”高風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估內(nèi)容及對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。5.闡述“根本原因分析（RCA）”的實(shí)施步驟（至少5步）。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科發(fā)生一起不良事件：患者張某（78歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期），入院時(shí)評(píng)估為“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”（評(píng)分4分），床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)。入院第3日23:00，患者因口渴自行起床至病房飲水機(jī)接水，途中未呼叫護(hù)士協(xié)助，不慎跌倒，右側(cè)股骨頸骨折。值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，給予制動(dòng)處理并聯(lián)系骨科會(huì)診，次日行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)15天。問(wèn)題：（1）該事件屬于幾級(jí)不良事件？依據(jù)是什么？（2分）（2）分析事件發(fā)生的直接原因與系統(tǒng)原因（4分）。（3）提出至少3項(xiàng)針對(duì)性改進(jìn)措施（4分）。案例2（10分）：某兒科病房，護(hù)士王某（工作3年）在給2歲患兒李某（診斷為支氣管肺炎）靜脈輸注頭孢曲松時(shí)，未核對(duì)患兒腕帶信息，誤將同病房另一患兒（張某，診斷為胃腸炎）的頭孢曲松輸入李某體內(nèi)。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即停止輸液，檢查患兒無(wú)異常反應(yīng)，報(bào)告醫(yī)生并監(jiān)測(cè)30分鐘，未出現(xiàn)過(guò)敏癥狀。問(wèn)題：（1）該事件屬于幾級(jí)不良事件？依據(jù)是什么？（2分）（2）分析護(hù)士操作中的違規(guī)行為（4分）。（3）提出預(yù)防此類(lèi)事件的系統(tǒng)改進(jìn)措施（4分）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.B4.C5.C6.B7.B8.B9.C10.B11.B12.A13.B14.C15.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABC4.ABD5.ACD6.ABD7.ABCD8.ABD9.ACD10.ABC三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.×9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.定義：不良事件指在醫(yī)療活動(dòng)中，任何可能影響患者安全或診療質(zhì)量的非預(yù)期事件，包括已造成傷害或潛在風(fēng)險(xiǎn)的事件（2025版《醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)范》）。四級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（警告事件）：非預(yù)期的患者死亡，或非疾病自然進(jìn)展導(dǎo)致的永久性功能喪失；Ⅱ級(jí)（不良后果事件）：患者出現(xiàn)暫時(shí)性傷害，需額外治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間；Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）：事件已發(fā)生但未對(duì)患者造成傷害；Ⅳ級(jí)（隱患事件）：潛在風(fēng)險(xiǎn)未引發(fā)實(shí)際事件。2.三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及核查重點(diǎn)：（1）患者接入手術(shù)室前：核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況（如禁食、影像學(xué)資料）；（2）麻醉實(shí)施前：確認(rèn)手術(shù)方式、麻醉方式、患者過(guò)敏史、手術(shù)器械/藥品準(zhǔn)備；（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：核對(duì)手術(shù)標(biāo)本、器械/紗布清點(diǎn)結(jié)果、患者去向（PACU或病房）。3.用藥錯(cuò)誤預(yù)防措施：①?lài)?yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、中、后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法）；②高警示藥品單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)醒目，使用時(shí)雙人核對(duì)；③電子醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)提醒（如配伍禁忌、劑量超限）；④靜脈用藥時(shí)使用輸液泵并設(shè)定報(bào)警參數(shù)；⑤實(shí)習(xí)/新入職護(hù)士需在帶教老師監(jiān)督下執(zhí)行給藥操作；⑥對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，確認(rèn)其理解藥物名稱(chēng)及用途。4.評(píng)估內(nèi)容：年齡（≥65歲或≤6歲）、近1周跌倒史、使用鎮(zhèn)靜/降壓/降糖藥物、視力/平衡能力障礙、意識(shí)狀態(tài)（如躁動(dòng)）。預(yù)防措施：①高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，告知患者/家屬風(fēng)險(xiǎn)；②病房環(huán)境：地面防滑、障礙物清理、夜間留地?zé)?；③協(xié)助如廁/飲水，必要時(shí)使用床邊便器；④指導(dǎo)患者穿防滑鞋，活動(dòng)時(shí)使用助行器；⑤調(diào)整藥物方案（如減少夜間鎮(zhèn)靜劑劑量）；⑥定期評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（至少每日1次）。5.RCA實(shí)施步驟：①事件確認(rèn)：收集完整資料（時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、患者結(jié)局）；②流程還原：繪制事件發(fā)生的詳細(xì)流程圖（含關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)）；③原因分析：通過(guò)“5Why法”或魚(yú)骨圖，區(qū)分直接原因（如未核對(duì)）與根本原因（如流程漏洞）；④改進(jìn)建議：針對(duì)根本原因提出系統(tǒng)性措施（如優(yōu)化核對(duì)流程、增加培訓(xùn)）；⑤措施實(shí)施：明確責(zé)任部門(mén)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及預(yù)期目標(biāo)；⑥效果評(píng)價(jià)：通過(guò)事件發(fā)生率、員工依從性等指標(biāo)評(píng)估改進(jìn)效果；⑦持續(xù)改進(jìn)：未達(dá)目標(biāo)時(shí)重新分析并調(diào)整措施。五、案例分析題案例1：（1）Ⅱ級(jí)不良事件（不良后果事件）。依據(jù)：患者因跌倒導(dǎo)致股骨頸骨折，需手術(shù)治療并延長(zhǎng)住院時(shí)間（符合“暫時(shí)性傷害需額外治療”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。（2）直接原因：患者自行起床未呼叫協(xié)助；系統(tǒng)原因：①跌倒預(yù)防措施落實(shí)不到位（如未提供床邊便器/夜間協(xié)助飲水）；②對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的健康宣教不足（未強(qiáng)調(diào)“任何活動(dòng)需護(hù)士協(xié)助”）；③病房夜間照明可能不足（未提及留地?zé)簦?。?）改進(jìn)措施：①為高風(fēng)險(xiǎn)患者配備床邊便器及夜間呼叫器，確保伸手可及；②加強(qiáng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)宣教（護(hù)士示范“三步起身法”并讓患者復(fù)述）；③夜間每2小時(shí)巡視高風(fēng)險(xiǎn)患者，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)需求；④修訂跌倒評(píng)估表，增加“夜間活動(dòng)能力”評(píng)估項(xiàng)；⑤在病房飲水機(jī)旁設(shè)置“高風(fēng)險(xiǎn)患者需護(hù)士協(xié)助”提示標(biāo)識(shí)。案例2：（1）Ⅲ級(jí)不良事件（未造成后果事件）。依據(jù)：事件已發(fā)生（錯(cuò)誤輸注），但未對(duì)患者