2025病歷試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用中文D.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名答案：C解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。所以選項(xiàng)C描述錯(cuò)誤。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到小時(shí)和分鐘。4.以下不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是指患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)等。家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，正確的是（）A.門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況決定病歷的保存期限D(zhuǎn).病歷可以由患者自行保管答案：B解析：門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的保存期限是有明確規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能自行決定，且除了某些特定情況外，病歷一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。8.病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求，不包括以下哪項(xiàng)（）A.應(yīng)及時(shí)記錄患者病情的變化B.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書(shū)寫(xiě)C.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.對(duì)病重患者，至少每天記錄一次病程記錄答案：B解析：病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師和（或）值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。所以病程記錄不可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書(shū)寫(xiě)。9.以下哪種情況不需要進(jìn)行上級(jí)醫(yī)師查房記錄（）A.新入院患者B.病情穩(wěn)定的患者C.病情危重的患者D.診斷未明確的患者答案：B解析：對(duì)新入院患者，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄；對(duì)病情危重的患者、診斷未明確的患者等，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房并做好記錄。而對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。10.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄B.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名D.會(huì)診記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：D解析：會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)后需上級(jí)醫(yī)師審核。二、多選題1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名D.病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)規(guī)范答案：ABCD解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)規(guī)范。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史、家族史答案：ABCD解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。3.以下屬于手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容的有（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。5.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說(shuō)法，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)答案：ABCD解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。6.以下哪些情況需要書(shū)寫(xiě)搶救記錄（）A.對(duì)心跳驟?；颊哌M(jìn)行的心肺復(fù)蘇搶救B.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行的緊急手術(shù)搶救C.對(duì)急性中毒患者進(jìn)行的洗胃等搶救措施D.對(duì)高熱患者進(jìn)行的物理降溫處理答案：ABC解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。對(duì)心跳驟?；颊哌M(jìn)行的心肺復(fù)蘇搶救、對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行的緊急手術(shù)搶救、對(duì)急性中毒患者進(jìn)行的洗胃等搶救措施都屬于搶救情況，需要書(shū)寫(xiě)搶救記錄。而對(duì)高熱患者進(jìn)行的物理降溫處理一般不屬于搶救范疇。7.病歷中診斷的內(nèi)容包括（）A.初步診斷B.入院診斷C.修正診斷D.出院診斷答案：ABCD解析：病歷中診斷包括初步診斷（患者入院后首次提出的診斷）、入院診斷（入院時(shí)經(jīng)初步評(píng)估得出的診斷）、修正診斷（隨著病情發(fā)展和檢查結(jié)果完善對(duì)原診斷進(jìn)行的修改）、出院診斷（患者出院時(shí)最終確定的診斷）。8.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說(shuō)法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系B.病歷質(zhì)量控制部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T負(fù)責(zé)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋C.病歷質(zhì)量的評(píng)估可以采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式D.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育答案：ABCD解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，設(shè)置病歷質(zhì)量管理部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。病歷質(zhì)量的評(píng)估可以采用定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式。對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育，以提高病歷書(shū)寫(xiě)整體水平。9.下列哪些屬于病歷中的知情同意書(shū)（）A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.輸血治療同意書(shū)D.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)答案：ABCD解析：病歷中的知情同意書(shū)包括手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)等，這些同意書(shū)是醫(yī)務(wù)人員向患者告知相關(guān)醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)等情況后，由患者簽署是否同意的醫(yī)學(xué)文書(shū)。10.關(guān)于病歷的封存，下列說(shuō)法正確的有（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件C.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存的病歷可以由患者自行保管答案：ABC解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。所以選項(xiàng)D錯(cuò)誤。三、填空題1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用____。答案：外文解析：這是病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)于語(yǔ)言使用的規(guī)定，為了準(zhǔn)確記錄病情，對(duì)于一些特定情況可以使用外文。2.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6解析：由于搶救過(guò)程緊張，可能無(wú)法及時(shí)記錄，所以規(guī)定在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。3.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由____書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。答案：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下可以參與病歷書(shū)寫(xiě)，但需經(jīng)治醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和____三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對(duì)的記錄。答案：巡回護(hù)士解析：手術(shù)安全核查需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同參與，以確保手術(shù)安全。5.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、____和患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。答案：可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施解析：在輸血治療前，需要向患者充分告知輸血的風(fēng)險(xiǎn)等情況，包括可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施，讓患者知情并簽署同意書(shū)。6.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由____書(shū)寫(xiě)，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。答案：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師解析：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄。7.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：出院記錄需要及時(shí)完成，規(guī)定在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。8.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后____小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)。答案：2解析：有創(chuàng)診療操作記錄要求在操作完成后2小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)，以保證記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。9.新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)完成的記錄，應(yīng)當(dāng)在出生后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：6解析：新生兒出生情況需要及時(shí)記錄，規(guī)定在出生后6小時(shí)內(nèi)完成出生記錄。10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄要及時(shí)完成，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。四、判斷題1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）答案：正確解析：這是病歷書(shū)寫(xiě)中對(duì)修改錯(cuò)字的規(guī)范要求，目的是保證病歷的原始性和可追溯性。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情等的分析和診療意見(jiàn)記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成的說(shuō)法錯(cuò)誤，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般對(duì)新入院患者，應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄。3.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（）答案：正確解析：疑難病例討論需要有一定專(zhuān)業(yè)水平的人員主持，以確保討論的質(zhì)量和對(duì)病例的準(zhǔn)確分析。4.患者住院期間，由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷不需要上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：錯(cuò)誤解析：實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷需要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名，以保證病歷質(zhì)量。5.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。（）答案：正確解析：醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中的重要指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，用于規(guī)范醫(yī)療行為。6.手術(shù)記錄中不需要記錄手術(shù)者及助手的姓名。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)記錄手術(shù)者及助手姓名等信息，以明確責(zé)任和便于追溯。7.護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。（）答案：正確解析：護(hù)理記錄根據(jù)患者病情不同分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，以準(zhǔn)確反映護(hù)理工作情況。8.病歷可以隨意涂改，只要保證內(nèi)容真實(shí)即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)按照規(guī)定修改，不可以隨意涂改，以保證病歷的嚴(yán)肅性和原始性。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將患者的病歷資料提供給任何單位和個(gè)人。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保護(hù)患者的隱私，病歷資料不能隨意提供給任何單位和個(gè)人，只有在符合相關(guān)規(guī)定和程序的情況下才能提供。10.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后一個(gè)月內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤解析：死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，以及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急，患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。(2).主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。(3).病因與誘因：盡可能了解疾病的可能原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是逐漸加重還是減輕，以及病情變化的原因等。(5).伴隨癥狀：指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。(6).診治經(jīng)過(guò)：患者在本次就診前接受過(guò)的診斷和治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果、治療方法及療效等。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體力、體重等情況。2.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。(1).客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，避免主觀臆斷，記錄時(shí)間要及時(shí)，內(nèi)容要完整，書(shū)寫(xiě)要符合規(guī)范。(2).文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：保證病歷字跡易于辨認(rèn)，表達(dá)準(zhǔn)確，避免因書(shū)寫(xiě)問(wèn)題導(dǎo)致誤解。(3).按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名：不同類(lèi)型的病歷有規(guī)定的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和格式，且需要相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)責(zé)任。(4).使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文：確保病歷的通用性和準(zhǔn)確性。(5).病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名：保證病歷的原始性和可追溯性。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書(shū)的主要內(nèi)容。(1).患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)等。(2).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(3).手術(shù)名稱(chēng)：具體要進(jìn)行的手術(shù)名稱(chēng)。(4).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如出血、感染、損傷周?chē)M織器官、麻醉意外等，應(yīng)詳細(xì)告知患者。(5).患者簽署意見(jiàn)并簽名：患者或其授權(quán)人表明是否同意手術(shù)的意見(jiàn)并簽名。(6).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名：明確相關(guān)責(zé)任人。4.簡(jiǎn)述病