2025病歷書寫相關(guān)試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的表述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任，修改時可以不用注明修改日期答案：D解析：上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。所以D選項表述錯誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時B.患者就診后1小時內(nèi)C.患者就診后2小時內(nèi)D.患者就診后即刻答案：D解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診后即刻完成。故答案選D。3.首次病程記錄的時間要求是患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。所以選B。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。因此答案是C。5.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.既往曾經(jīng)患過的疾病答案：D解析：現(xiàn)病史是記述患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等。而既往曾經(jīng)患過的疾病屬于既往史內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。所以選D。6.病程記錄的書寫要求，下列哪項不正確（）A.首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)生書寫B(tài).日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名C.對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次D.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄答案：A解析：首次病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，而不是主治醫(yī)生。所以A選項表述錯誤。7.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。故答案為C。8.死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。所以選C。9.下列關(guān)于會診記錄的說法，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).申請會診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見記錄應(yīng)包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等D.急會診時，會診醫(yī)師可以不書寫會診記錄答案：D解析：急會診時，會診醫(yī)師也應(yīng)當在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。所以D選項說法錯誤。10.下列關(guān)于病歷中日期和時間的書寫，正確的是（）A.日期和時間可以使用中文大寫B(tài).日期和時間應(yīng)當采用阿拉伯數(shù)字書寫C.日期可以使用中文大寫，時間采用阿拉伯數(shù)字書寫D.日期采用阿拉伯數(shù)字書寫，時間可以使用中文大寫答案：B解析：病歷書寫中日期和時間應(yīng)當采用阿拉伯數(shù)字書寫。所以選B。11.下列哪種情況不需要書寫24小時內(nèi)入出院記錄（）A.患者入院不足24小時出院的B.患者入院不足24小時轉(zhuǎn)院的C.患者入院不足24小時死亡的D.患者入院超過24小時出院的答案：D解析：24小時內(nèi)入出院記錄適用于患者入院不足24小時出院的情況，包括入院不足24小時轉(zhuǎn)院等情況；而患者入院超過24小時出院的應(yīng)書寫出院記錄，不是24小時內(nèi)入出院記錄。患者入院不足24小時死亡的應(yīng)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。所以選D。12.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬說明輸血的相關(guān)情況，并由患者或者其近親屬簽字的文書，下列不屬于需說明的情況的是（）A.輸血的目的B.輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥C.輸血的費用D.輸血的不良反應(yīng)答案：C解析：輸血治療知情同意書需說明輸血的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等，而輸血的費用一般不屬于此說明范疇。所以選C。13.下列關(guān)于護理記錄的說法，正確的是（）A.護理記錄只包括一般患者護理記錄B.一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄C.危重患者護理記錄不需要根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫D.護理記錄不需要護士簽名答案：B解析：護理記錄包括一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，A選項錯誤；危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，C選項錯誤；護理記錄需要執(zhí)行護士簽名，D選項錯誤。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，B選項正確。14.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當（）A.用涂改液涂改B.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.在錯字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.直接將錯字劃掉，寫上正確的字答案：C解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。所以選C。15.下列關(guān)于有創(chuàng)診療操作記錄的說法，錯誤的是（）A.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的記錄B.應(yīng)當在操作結(jié)束后即刻書寫C.內(nèi)容不包括操作名稱、操作時間D.內(nèi)容包括操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明等答案：C解析：有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明等。所以C選項說法錯誤。16.下列關(guān)于出院記錄的內(nèi)容，不包括的是（）A.入院日期、出院日期B.入院診斷、出院診斷C.入院情況、診療經(jīng)過D.患者的家庭經(jīng)濟情況答案：D解析：出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等，不包括患者的家庭經(jīng)濟情況。所以選D。17.下列關(guān)于搶救記錄的說法，正確的是（）A.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記B.搶救記錄不包括參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱C.搶救記錄應(yīng)當詳細記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明答案：C解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，A、D選項錯誤；搶救記錄應(yīng)包括參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，B選項錯誤；搶救記錄應(yīng)當詳細記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，C選項正確。18.下列關(guān)于病歷保存期限的說法，錯誤的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.電子病歷的保存期限按照上述紙質(zhì)病歷要求執(zhí)行D.特殊情況下，病歷保存期限可以少于上述規(guī)定答案：D解析：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，電子病歷的保存期限按照上述紙質(zhì)病歷要求執(zhí)行。病歷保存期限必須滿足上述規(guī)定，特殊情況下也不能少于規(guī)定時間。所以D選項說法錯誤。19.下列關(guān)于病歷中簽名的說法，正確的是（）A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不必經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷，可以不簽名C.簽名應(yīng)清晰可辨，一般用全名D.上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不用簽名答案：C解析：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，A選項錯誤；進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷，也需要簽名，B選項錯誤；上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當簽名并注明修改日期，D選項錯誤。簽名應(yīng)清晰可辨，一般用全名，C選項正確。20.下列關(guān)于病歷內(nèi)容中主訴的說法，錯誤的是（）A.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間B.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字C.主訴可以使用診斷術(shù)語D.當患者有多個主訴時，應(yīng)按其重要性和發(fā)生時間的先后順序排列答案：C解析：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字，當患者有多個主訴時，應(yīng)按其重要性和發(fā)生時間的先后順序排列。主訴不能使用診斷術(shù)語，而應(yīng)使用癥狀、體征等描述性語言。所以C選項說法錯誤。二、多選題1.病歷書寫應(yīng)當使用的墨水顏色有（）A.藍黑墨水B.碳素墨水C.紅色墨水D.藍或黑色油水的圓珠筆（復(fù)寫病歷資料時）答案：ABD解析：病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。紅色墨水一般用于特殊標記等，不是常規(guī)書寫病歷使用的墨水顏色。所以答案選ABD。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.現(xiàn)病史、既往史C.個人史、婚育史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD解析：入院記錄內(nèi)容包括一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。所以ABCD選項均正確。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。所以ABCD選項都正確。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名D.手術(shù)的費用答案：ABC解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。手術(shù)的費用一般不在手術(shù)同意書內(nèi)容范圍。所以答案選ABC。5.下列屬于病歷中護理記錄范疇的有（）A.一般患者護理記錄B.危重患者護理記錄C.手術(shù)護理記錄D.輸血護理記錄答案：ABCD解析：護理記錄包括一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)護理記錄、輸血護理記錄等。所以ABCD選項均屬于病歷中護理記錄范疇。6.下列關(guān)于病歷書寫中使用文字的要求，正確的有（）A.應(yīng)當使用中文B.通用的外文縮寫可以使用C.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.可以使用自創(chuàng)的簡化字答案：ABC解析：病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫可以使用，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但不可以使用自創(chuàng)的簡化字，應(yīng)使用規(guī)范的漢字。所以答案選ABC。7.下列情況中，需要書寫病程記錄的有（）A.患者病情變化時B.患者接受特殊檢查或治療時C.患者病情穩(wěn)定時D.上級醫(yī)師查房時答案：ABCD解析：當患者病情變化時、接受特殊檢查或治療時、病情穩(wěn)定時、上級醫(yī)師查房時等情況都需要書寫病程記錄，以記錄患者的診療過程和病情發(fā)展。所以ABCD選項都正確。8.下列關(guān)于病歷保存的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作B.病歷保存應(yīng)具備必要的設(shè)施和條件，以確保病歷的安全C.電子病歷應(yīng)當定期進行備份D.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料答案：ABCD解析：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員負責病歷和病案的保存與管理工作；病歷保存需要具備必要的設(shè)施和條件保證安全；電子病歷應(yīng)當定期進行備份；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料。所以ABCD選項說法均正確。9.下列關(guān)于會診的說法，正確的有（）A.會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等B.科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加C.科間會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成D.院外會診須經(jīng)科主任或分管院長同意答案：ACD解析：會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等，A選項正確；科內(nèi)會診可以根據(jù)需要隨時舉行，不是原則上每周舉行一次，B選項錯誤；科間會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成，C選項正確；院外會診須經(jīng)科主任或分管院長同意，D選項正確。所以答案選ACD。10.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說法，正確的有（）A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄B.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱C.內(nèi)容包括死亡原因、死亡診斷、診療過程是否合理等D.死亡病例討論記錄可以不存檔答案：ABC解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、死亡原因、死亡診斷、診療過程是否合理等。死亡病例討論記錄需要存檔，以利于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。所以D選項錯誤，ABC選項正確。三、判斷題1.病歷書寫可以隨意涂改，只要能看清楚修改后的內(nèi)容即可。(×)答案：×解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得隨意涂改。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。(√)答案：√解析：門（急）診病歷首頁內(nèi)容通常包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，以便全面了解患者基本信息。3.首次病程記錄中不需要提出初步診斷和診斷依據(jù)。(×)答案：×解析：首次病程記錄中必須提出初步診斷和診斷依據(jù)，這是對患者病情初步判斷和分析的重要內(nèi)容。4.病程記錄中可以只記錄患者病情好轉(zhuǎn)的情況，病情惡化情況可以不記錄。(×)答案：×解析：病程記錄應(yīng)客觀、全面地記錄患者病情的變化情況，包括病情好轉(zhuǎn)和惡化等情況，以準確反映患者的診療過程。5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但應(yīng)由手術(shù)者簽名。(√)答案：√解析：手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者必須簽名，以確保手術(shù)記錄的準確性和責任的明確。6.死亡記錄和死亡病例討論記錄是同一概念。(×)答案：×解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄；死亡病例討論記錄是在患者死亡一周內(nèi)，對死亡病例進行討論、分析的記錄，二者不是同一概念。7.會診記錄可以不注明會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱。(×)答案：×解析：會診記錄應(yīng)包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等，以便明確會診信息和責任。8.病歷保存期限可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際情況自行決定。(×)答案：×解析：病歷保存有明確的規(guī)定，門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，不能由醫(yī)療機構(gòu)自行決定。9.患者要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕。(×)答案：×解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供復(fù)印或復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。10.護理記錄不需要體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)。(×)答案：×解析：護理記錄應(yīng)全面反映患者的情況，包括患者的心理狀態(tài)等，以便為患者提供更全面的護理服務(wù)。四、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。(3).應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(5).上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。(6).病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。2.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時間：包括起病急緩、患病的具體時間等。(2).主要癥狀的特點：如癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素等。(3).病情的發(fā)展與演變：包括病情是逐漸加重、緩解，還是有反復(fù)等情況。(4).伴隨癥狀：即伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對疾病的診斷有重要意義。(5).診療經(jīng)過：患者在本次就診前已經(jīng)接受過的檢查、診斷、治療措施及治療效果等。(6).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重、精神狀態(tài)等。3.簡述首次病程記錄的內(nèi)容及要求。內(nèi)容：-(1).病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。-(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。-(3).診療計劃：提出具體的檢查、治療措施及下一步的診療方案。要求：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。4.簡述手術(shù)同意書的主要內(nèi)容。(1).術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷。(2).手術(shù)名稱：具體的手術(shù)操作名稱。(3).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：如出血、感染、損傷周圍組織器官等。(4).患者簽署意見并簽名：患者或其近親屬對手術(shù)相關(guān)情況的意見及簽名。(5).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名：明確相關(guān)責任人員。5.簡述病歷保存的相關(guān)規(guī)定。(1).醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。(2).門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。(3).住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(4).病歷保存應(yīng)具備必要的設(shè)施和條件，如防火、防潮、防蟲、防盜等，以確保病歷的安全。(5).電子病歷應(yīng)當定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。6.簡述會診的分類及相關(guān)要求。分類：-(1).科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例等進行會診。-(2).科間會診：邀請其他科室醫(yī)師對本科疑難病例等進行會診。-(3).全院會診：病情復(fù)雜、涉及多個科室等情況下組織的全院性會診。-(4).院外會診：邀請外院專家進行會診。要求：-(1).科內(nèi)會診可以根據(jù)需要隨時舉行，科間會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。-(2).急會診應(yīng)當在會診發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達。-(3).院外會診須經(jīng)科主任或分管院長同意，必要時由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。-(4).會診記錄應(yīng)詳細記錄會診意見，包括會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7.簡述死亡病例討論記錄的內(nèi)容及要求。內(nèi)容：-(1).討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱。-(2).死亡原因。-(3).死亡診斷。-(4).診療過程是否合理，包括診斷是否正確、治療措施是否得當?shù)取?/p>