2025年病歷書寫規(guī)范及病案首頁(yè)填寫試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的中性筆，而不是圓珠筆，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.住院病歷書寫首次病程記錄的時(shí)限要求是（）A.入院8小時(shí)內(nèi)B.入院12小時(shí)內(nèi)C.入院24小時(shí)內(nèi)D.入院48小時(shí)內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，所以選A。3.下列哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，所以選D。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，所以選B。5.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，所以選A。6.病案首頁(yè)中，“入院病情”填寫錯(cuò)誤的是（）A.1-有，入院時(shí)已明確診斷B.2-臨床未確定，入院時(shí)情況不明C.3-情況不明，入院時(shí)該診斷未得到明確D.4-無(wú)，入院時(shí)不存在答案：B解析：“入院病情”分為4種情況：1-有，入院時(shí)已明確診斷；2-臨床未確定，入院時(shí)疑似診斷但未確診；3-情況不明，入院時(shí)該診斷未得到明確；4-無(wú)，入院時(shí)不存在。所以B選項(xiàng)描述錯(cuò)誤。7.病歷中關(guān)于患者職業(yè)的填寫，以下正確的是（）A.填寫患者的具體工作崗位，如“教師”“工人”“農(nóng)民”等B.填寫患者所在的單位名稱C.填寫患者的工作性質(zhì)，如“腦力勞動(dòng)”“體力勞動(dòng)”D.以上都不對(duì)答案：A解析：病歷中患者職業(yè)應(yīng)填寫患者的具體工作崗位，如“教師”“工人”“農(nóng)民”等，所以選A。8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，所以選C。9.下列關(guān)于病程記錄的描述，正確的是（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名C.病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.以上都正確答案：D解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病程記錄，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，所以以上說法都正確，選D。10.病案首頁(yè)中，“出院診斷”的填寫順序要求是（）A.主要診斷在前，其他診斷在后B.并發(fā)癥在前，主要疾病在后C.次要診斷在前，主要診斷在后D.以上都不對(duì)答案：A解析：病案首頁(yè)中，“出院診斷”的填寫順序要求是主要診斷在前，其他診斷在后，所以選A。二、多選題1.病歷書寫的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀等，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。3.下列屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的有（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名等，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。4.下列關(guān)于病案首頁(yè)填寫的說法，正確的有（）A.病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫B(tài).主要診斷選擇原則是對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷C.手術(shù)及操作名稱填寫要完整、準(zhǔn)確，包括手術(shù)入路、方法、部位等D.出生日期應(yīng)填寫到年、月、日E.婚姻狀況應(yīng)填寫“未婚”“已婚”“離異”“喪偶”等答案：ABCDE解析：病案首頁(yè)填寫應(yīng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求進(jìn)行。主要診斷選擇原則是對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。手術(shù)及操作名稱填寫要完整、準(zhǔn)確，包括手術(shù)入路、方法、部位等。出生日期應(yīng)填寫到年、月、日，婚姻狀況應(yīng)填寫“未婚”“已婚”“離異”“喪偶”等，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。6.以下哪些情況需要書寫疑難病例討論記錄（）A.入院3天內(nèi)未明確診斷的病例B.病情復(fù)雜疑難的病例C.治療效果不佳的病例D.涉及多學(xué)科問題的病例E.罕見病例答案：ABCDE解析：入院3天內(nèi)未明確診斷的病例、病情復(fù)雜疑難的病例、治療效果不佳的病例、涉及多學(xué)科問題的病例、罕見病例等都需要書寫疑難病例討論記錄，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。7.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年E.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：ABCDE解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理工作。門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，所以ABCDE選項(xiàng)都正確。8.病案首頁(yè)中，“損傷、中毒的外部原因”填寫應(yīng)注意（）A.填寫造成損傷、中毒的原因B.填寫具體的事件，如“車禍”“高處墜落”等C.填寫事件發(fā)生的地點(diǎn)，如“公路上”“工廠內(nèi)”等D.填寫事件發(fā)生的時(shí)間E.填寫事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過答案：ABCD解析：病案首頁(yè)中，“損傷、中毒的外部原因”填寫應(yīng)填寫造成損傷、中毒的原因、具體的事件（如“車禍”“高處墜落”等）、事件發(fā)生的地點(diǎn)（如“公路上”“工廠內(nèi)”等）、事件發(fā)生的時(shí)間，無(wú)需填寫事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，所以ABCD選項(xiàng)正確。9.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任C.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明D.病歷一旦完成，不得修改E.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名答案：ABCE解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷在符合規(guī)定的情況下是可以修改的，并非一旦完成不得修改，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤，ABCE選項(xiàng)正確。10.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在（）共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開始前C.手術(shù)結(jié)束后D.患者離開手術(shù)室前E.術(shù)后24小時(shí)答案：ABD解析：手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，所以選ABD。三、填空題1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用____。答案：外文解析：這是病歷書寫關(guān)于語(yǔ)言使用的規(guī)定，通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的相關(guān)內(nèi)容可使用外文。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：入院記錄是對(duì)患者入院時(shí)病情和診療情況的記錄，要求在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。3.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由____書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。答案：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員解析：日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員也可書寫，但需經(jīng)治醫(yī)師簽名確認(rèn)。4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6解析：在搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷時(shí)，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。5.病案首頁(yè)中，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼”應(yīng)填寫組織機(jī)構(gòu)代碼證上的____位代碼。答案：9解析：病案首頁(yè)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼”填寫的是組織機(jī)構(gòu)代碼證上的9位代碼。6.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、____等。答案：可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施解析：輸血治療知情同意書需向患者告知輸血可能產(chǎn)生的不良后果和防范措施等內(nèi)容。7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：死亡記錄要求在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。8.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：48解析：常規(guī)會(huì)診意見記錄需在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。9.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括術(shù)前診斷、____、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。答案：手術(shù)名稱解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱等關(guān)鍵信息。10.病案首頁(yè)中，“出院科別”指患者出院時(shí)所在的科室，填寫____名稱。答案：標(biāo)準(zhǔn)科室解析：“出院科別”應(yīng)填寫標(biāo)準(zhǔn)科室名稱。四、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。()答案：√解析：病歷書寫規(guī)范要求一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，所以該說法正確。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。()答案：×解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，而不是24小時(shí)內(nèi)，所以該說法錯(cuò)誤。3.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。()答案：√解析：疑難病例討論記錄的定義就是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄，所以該說法正確。4.病案首頁(yè)中，“入院時(shí)間”是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間。()答案：×解析：“入院時(shí)間”是指患者實(shí)際入本院的時(shí)間，而不是入病房的接診時(shí)間，所以該說法錯(cuò)誤。5.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。()答案：√解析：現(xiàn)病史應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，所以該說法正確。6.手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。()答案：×解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，而不是12小時(shí)內(nèi)，所以該說法錯(cuò)誤。7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，可由醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人簽字。()答案：√解析：在無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血情況下，可由醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人簽字，所以該說法正確。8.病程記錄中，對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。()答案：√解析：對(duì)于病危患者，需根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，所以該說法正確。9.病案首頁(yè)中，“主要診斷”是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。()答案：√解析：主要診斷就是經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r），所以該說法正確。10.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2周內(nèi)完成。()答案：×解析：死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成，而不是2周內(nèi)，所以該說法錯(cuò)誤。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的中性筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(3).病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(5).病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(6).上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。(7).實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。(8).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的內(nèi)容。(1).起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急，患病時(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間。(2).主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。(3).病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘因。(4).病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，以及緩解或加重的因素等。(5).伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)。(6).診治經(jīng)過：患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括做過的檢查、診斷名稱、治療方法及治療效果等。(7).病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體力等情況。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的內(nèi)容。(1).患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)。(2).術(shù)前診斷。(3).手術(shù)名稱。(4).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(5).患者簽署意見并簽名。(6).經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。(7).談話日期。4.簡(jiǎn)述病案首頁(yè)填寫的主要注意事項(xiàng)。(1).填寫要完整、準(zhǔn)確：病案首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)