成人智力障礙病人病歷書(shū)寫(xiě)范文大全一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者家屬（與患者關(guān)系：[關(guān)系]）可靠程度：可靠二、主訴智力低下伴生活自理能力差[X]年。三、現(xiàn)病史患者自出生后即被發(fā)現(xiàn)反應(yīng)較同齡兒童遲鈍，目光呆滯，對(duì)周?chē)h(huán)境的刺激反應(yīng)不靈敏。隨著年齡增長(zhǎng)，其智力發(fā)育明顯落后于同齡人。語(yǔ)言發(fā)育遲緩，[具體年齡]才開(kāi)始學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單發(fā)音，至今仍只能表達(dá)簡(jiǎn)單的詞匯和短語(yǔ)，無(wú)法進(jìn)行復(fù)雜的語(yǔ)言交流。運(yùn)動(dòng)發(fā)育也較遲緩，[具體年齡]才學(xué)會(huì)獨(dú)坐，[具體年齡]學(xué)會(huì)走路，但步態(tài)不穩(wěn)，動(dòng)作協(xié)調(diào)性差。在學(xué)習(xí)方面，患者難以接受正常的學(xué)校教育，只能掌握一些簡(jiǎn)單的數(shù)字和文字，無(wú)法完成基本的學(xué)業(yè)任務(wù)。日常生活中，患者生活自理能力差，穿衣、洗漱、進(jìn)食等基本生活技能需要他人協(xié)助完成。情緒波動(dòng)較大，時(shí)而煩躁不安，時(shí)而沉默寡言，容易受到外界因素的影響而出現(xiàn)哭鬧等行為。近[X]年來(lái)，患者智力障礙情況未見(jiàn)明顯改善，且隨著年齡增長(zhǎng)，生活自理能力有逐漸下降的趨勢(shì)。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“成人智力障礙”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)一般，睡眠尚可，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.出生史：患者為足月順產(chǎn)，出生時(shí)體重[X]kg，Apgar評(píng)分[具體評(píng)分]分。母親孕期無(wú)特殊疾病史，無(wú)藥物、毒物接觸史。2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[具體月齡]，添加輔食較晚，生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)攝入基本正常。3.疾病史：既往曾患“上呼吸道感染”多次，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)“肺炎、肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。4.過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。五、個(gè)人史1.生長(zhǎng)發(fā)育：自幼生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡人，如前文所述。2.生活習(xí)慣：生活不規(guī)律，無(wú)明顯的自主生活習(xí)慣，需要他人照顧起居。3.預(yù)防接種：按計(jì)劃進(jìn)行預(yù)防接種。六、家族史家族中無(wú)類(lèi)似智力障礙患者，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。父母非近親結(jié)婚，母親孕期體健。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：110/70mmHg2.一般情況發(fā)育遲緩，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)稀疏、枯黃。3.頭部及其器官眼：雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳：雙耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物。口：口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，肌肉萎縮不明顯，但四肢肌力、肌張力均減低，雙下肢膝腱反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，但認(rèn)知功能明顯減退。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙，不能正確回答自己的姓名、年齡、家庭住址等基本信息。計(jì)算能力差，無(wú)法完成簡(jiǎn)單的加減法運(yùn)算。記憶力減退，近期記憶和遠(yuǎn)期記憶均受損。注意力不集中，難以長(zhǎng)時(shí)間專(zhuān)注于某一事物。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍內(nèi)。甲狀腺功能：T?、T?、TSH等指標(biāo)正常，排除甲狀腺功能減退所致智力障礙。梅毒、艾滋病等傳染病篩查：陰性。染色體檢查：未見(jiàn)明顯異常。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變，腦實(shí)質(zhì)密度均勻，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)大，腦溝、腦回形態(tài)正常。頭顱MRI：結(jié)果與CT相似，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。3.智力測(cè)評(píng)采用韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)（WAIS），患者總智商為[具體智商分?jǐn)?shù)]，提示重度智力障礙。言語(yǔ)智商為[具體言語(yǔ)智商分?jǐn)?shù)]，操作智商為[具體操作智商分?jǐn)?shù)]，均明顯低于正常水平。九、初步診斷成人智力障礙（病因待查）十、診斷依據(jù)1.患者自幼出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后于同齡人，生活自理能力差，符合智力障礙的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)患者存在認(rèn)知功能減退、計(jì)算能力差、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3.輔助檢查排除了甲狀腺功能減退、染色體異常等常見(jiàn)病因，頭顱影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變，但智力測(cè)評(píng)提示重度智力障礙。十一、鑒別診斷1.兒童孤獨(dú)癥：兒童孤獨(dú)癥患者也可出現(xiàn)社交障礙、語(yǔ)言發(fā)育遲緩等表現(xiàn)，但孤獨(dú)癥患者常伴有刻板行為、興趣狹窄等特征，而該患者以智力障礙為主，無(wú)明顯的刻板行為和興趣狹窄，故可與之鑒別。2.腦器質(zhì)性疾病：某些腦器質(zhì)性疾病如腦腫瘤、腦血管病等也可導(dǎo)致智力障礙，但該患者頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，可排除此類(lèi)疾病。3.精神分裂癥：精神分裂癥患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，但常伴有幻覺(jué)、妄想、思維紊亂等精神病性癥狀，該患者無(wú)此類(lèi)表現(xiàn)，故可鑒別。十二、診療計(jì)劃1.進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如基因檢測(cè)等，以明確病因。2.康復(fù)治療（1）認(rèn)知訓(xùn)練：根據(jù)患者的智力水平，制定個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練方案，包括記憶力、注意力、計(jì)算能力等方面的訓(xùn)練，以提高患者的認(rèn)知功能。（2）語(yǔ)言訓(xùn)練：通過(guò)語(yǔ)言康復(fù)師的指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)和理解能力的訓(xùn)練，促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，包括平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練等，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活自理能力。3.藥物治療（1）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：給予甲鈷胺、維生素B?等藥物，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。（2）改善腦代謝藥物：使用吡拉西坦等藥物，改善患者的腦代謝，提高大腦的功能。4.心理支持：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，積極配合治療。5.健康教育：向患者家屬傳授智力障礙的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技巧，指導(dǎo)家屬在日常生活中對(duì)患者進(jìn)行正確的護(hù)理和訓(xùn)練，提高患者的生活質(zhì)量。十三、病程記錄[首次病程記錄日期][時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[X]歲，因“智力低下伴生活自理能力差[X]年”入院?；颊咦猿錾蠹幢话l(fā)現(xiàn)智力發(fā)育遲緩，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后于同齡人，生活自理能力差。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神萎靡，認(rèn)知功能明顯減退，計(jì)算能力差，記憶力減退，四肢肌力、肌張力均減低。輔助檢查：血常規(guī)、生化、甲狀腺功能等基本正常，頭顱CT、MRI未見(jiàn)明顯異常，韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)提示重度智力障礙。初步診斷為成人智力障礙（病因待查）。鑒別診斷排除了兒童孤獨(dú)癥、腦器質(zhì)性疾病、精神分裂癥等。診療計(jì)劃為進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，給予康復(fù)治療、藥物治療、心理支持和健康教育。[病程記錄日期1][時(shí)間]今日患者病情平穩(wěn)，精神狀態(tài)較入院時(shí)稍有改善。已完善基因檢測(cè)等相關(guān)檢查，結(jié)果尚未回報(bào)?？祻?fù)治療已按照計(jì)劃開(kāi)展，認(rèn)知訓(xùn)練中患者對(duì)簡(jiǎn)單的記憶任務(wù)有一定的反應(yīng)，但仍需多次重復(fù)訓(xùn)練才能掌握。語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)，患者能夠嘗試模仿一些簡(jiǎn)單的發(fā)音，但發(fā)音不夠清晰。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，患者的平衡能力和協(xié)調(diào)能力有所提高，但仍需要借助輔助工具進(jìn)行訓(xùn)練。藥物治療方面，患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[病程記錄日期2][時(shí)間]基因檢測(cè)結(jié)果回報(bào)，未發(fā)現(xiàn)明顯的基因突變?？紤]患者智力障礙病因不明，可能與多種因素有關(guān)?？祻?fù)治療繼續(xù)進(jìn)行，認(rèn)知訓(xùn)練難度逐漸增加，患者在計(jì)算能力訓(xùn)練中進(jìn)步較慢，需要進(jìn)一步加強(qiáng)訓(xùn)練。語(yǔ)言訓(xùn)練中，患者能夠表達(dá)一些簡(jiǎn)單的句子，但表達(dá)的邏輯性較差。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，患者能夠獨(dú)立完成一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但在復(fù)雜動(dòng)作的完成上仍存在困難。藥物治療繼續(xù)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和改善腦代謝藥物，定期復(fù)查肝腎功能等指標(biāo)。[病程記錄日期3][時(shí)間]患者在院治療已[X]周，經(jīng)過(guò)綜合治療，患者的認(rèn)知功能、語(yǔ)言能力和運(yùn)動(dòng)能力均有一定程度的提高。在認(rèn)知訓(xùn)練中，患者能夠記住一些常見(jiàn)物品的名稱(chēng)和用途，計(jì)算能力也有所改善。語(yǔ)言表達(dá)更加清晰，能夠與他人進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面，患者的步態(tài)更加平穩(wěn)，能夠獨(dú)立完成一些日常生活中的動(dòng)作，如穿衣、洗漱等。但患者仍存在一定的智力障礙，生活自理能力仍需要進(jìn)一步提高。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)治療，調(diào)整訓(xùn)練方案，同時(shí)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予必要的心理支持。[病程記錄日期4][時(shí)間]今日對(duì)患者進(jìn)行階段性評(píng)估，患者的韋氏成人智力測(cè)驗(yàn)總智商較入院時(shí)有所提高，達(dá)到[具體智商分?jǐn)?shù)]，提示治療取得了一定的效果。康復(fù)治療仍在持續(xù)進(jìn)行，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，進(jìn)一步優(yōu)化訓(xùn)練方案。藥物治療方面，繼續(xù)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和改善腦代謝藥物，定期監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。與患者家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬在患者出院后繼續(xù)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，鞏固治療效果。[病程記錄日期5][時(shí)間]患者住院治療[X]個(gè)月，病情明顯好轉(zhuǎn)。認(rèn)知功能、語(yǔ)言能力和運(yùn)動(dòng)能力均有顯著提高，生活自理能力明顯增強(qiáng)，能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱等基本生活技能。經(jīng)過(guò)科室討論，患者目前病情穩(wěn)定，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院后繼續(xù)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，定期來(lái)院復(fù)查。給予出院帶藥：甲鈷胺片、吡拉西坦片等，并告知患者家屬藥物的用法用量及注意事項(xiàng)。十四、出院小結(jié)（一）出院日期[具體日期]（二）入院診斷成人智力障礙（病因待查）（三）出院診斷成人智力障礙（病因待查）（四）入院情況患者因智力低下伴生活自理能力差[X]年入院，自出生后即存在智力發(fā)育遲緩，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，生活自理能力差。入院查體發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能減退、計(jì)算能力差、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輔助檢查排除了常見(jiàn)病因，智力測(cè)評(píng)提示重度智力障礙。（五）診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，包括基因檢測(cè)等，未發(fā)現(xiàn)明顯病因。給予康復(fù)治療，包括認(rèn)知訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，同時(shí)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和改善腦代謝藥物進(jìn)行治療。在治療過(guò)程中，密切觀察患者病情變化，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整治療方案。（六）出院情況患者認(rèn)知功能、語(yǔ)言能力和運(yùn)動(dòng)能力均有顯著提高，生活自理能力明