分級(jí)護(hù)理考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪類患者應(yīng)實(shí)施特級(jí)護(hù)理？（）A.生活完全不能自理且病情穩(wěn)定的老年患者B.手術(shù)后需嚴(yán)格臥床但生命體征平穩(wěn)的患者C.使用呼吸機(jī)輔助呼吸并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者D.慢性病需限制活動(dòng)但無生命危險(xiǎn)的患者答案：C解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)、需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)中，錯(cuò)誤的是（）A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征每日至少4次C.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)D.協(xié)助患者進(jìn)行非治療性活動(dòng)（如散步）答案：D解析：一級(jí)護(hù)理患者需嚴(yán)格臥床休息（病情允許除外），護(hù)理要點(diǎn)包括每小時(shí)巡視、觀察病情；正確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理（如口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防等）；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。協(xié)助非治療性活動(dòng)屬于二級(jí)或三級(jí)護(hù)理內(nèi)容。3.二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要求中，“每2小時(shí)巡視患者”的主要目的是（）A.確保患者安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化B.完成全部生活護(hù)理C.監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥D.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練答案：A解析：二級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定但仍需觀察的患者，或生活部分自理的患者。每2小時(shí)巡視的核心是動(dòng)態(tài)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如墜床、病情惡化等），而非替代生活護(hù)理或康復(fù)指導(dǎo)。4.三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理重點(diǎn)是（）A.嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征B.協(xié)助完成全部生活護(hù)理C.進(jìn)行健康指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練D.每30分鐘巡視一次答案：C解析：三級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定、生活完全自理的患者。護(hù)理重點(diǎn)為針對(duì)性健康指導(dǎo)（如飲食、用藥、活動(dòng)）、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（如術(shù)后功能鍛煉），以及必要時(shí)的協(xié)助（如突發(fā)不適時(shí)的幫助）。5.某患者因“腦出血術(shù)后3天”收入神經(jīng)外科，目前意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），可自行進(jìn)食但需家屬協(xié)助如廁。該患者應(yīng)實(shí)施（）A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：腦出血術(shù)后患者屬于“病情趨向穩(wěn)定的重癥患者”（術(shù)后3天仍需密切觀察），且生活部分自理（需協(xié)助如廁），符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者需一級(jí)護(hù)理）。6.特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄要求是（）A.每日記錄1次B.每4小時(shí)記錄1次C.隨時(shí)記錄，根據(jù)病情變化及時(shí)更新D.每班記錄1次答案：C解析：特級(jí)護(hù)理患者病情危重，需嚴(yán)密觀察，護(hù)理記錄需體現(xiàn)實(shí)時(shí)性，要求“隨時(shí)記錄”，病情變化時(shí)立即記錄（如生命體征波動(dòng)、搶救措施、用藥反應(yīng)等）。7.下列哪項(xiàng)不屬于一級(jí)護(hù)理的“基礎(chǔ)護(hù)理”內(nèi)容？（）A.口腔清潔B.協(xié)助翻身拍背C.指導(dǎo)患者自行洗臉D.會(huì)陰部擦洗答案：C解析：一級(jí)護(hù)理患者生活部分自理或不能自理，基礎(chǔ)護(hù)理需護(hù)士完成（如口腔清潔、翻身拍背、會(huì)陰部擦洗）；指導(dǎo)患者自行完成屬于二級(jí)或三級(jí)護(hù)理的“協(xié)助”范疇。8.二級(jí)護(hù)理患者出現(xiàn)“主訴頭暈、乏力”時(shí)，護(hù)士首先應(yīng)（）A.通知醫(yī)生B.測(cè)量血壓、心率C.協(xié)助患者臥床休息D.給予吸氧答案：B解析：發(fā)現(xiàn)患者主訴異常時(shí)，護(hù)士應(yīng)首先獲取客觀數(shù)據(jù)（如生命體征），再結(jié)合病情判斷下一步措施（如通知醫(yī)生、協(xié)助休息等）。9.三級(jí)護(hù)理患者的“健康指導(dǎo)”不包括（）A.用藥注意事項(xiàng)（如空腹服藥）B.飲食禁忌（如高血壓患者限鹽）C.突發(fā)癥狀的應(yīng)對(duì)（如胸痛時(shí)立即呼叫）D.24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的意義答案：D解析：24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)屬于特級(jí)或一級(jí)護(hù)理的監(jiān)測(cè)措施，三級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定，無需此指導(dǎo)。10.某患者因“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期”入院，經(jīng)治療后病情緩解，生命體征平穩(wěn)（T37.0℃，P82次/分，R20次/分，BP125/75mmHg），可自行洗漱、進(jìn)食，但上下樓梯時(shí)感氣短。該患者應(yīng)實(shí)施（）A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：C解析：COPD急性加重期緩解后，患者病情穩(wěn)定但仍需觀察（如呼吸功能），且活動(dòng)后有不適（上下樓梯氣短），屬于“病情穩(wěn)定但仍需觀察”的二級(jí)護(hù)理范疇。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括（）A.肝移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者B.大面積燒傷（體表面積50%）患者C.急性心肌梗死合并心源性休克患者D.昏迷（GCS評(píng)分8分）患者答案：ABCD解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者（如心源性休克）、大手術(shù)后（如肝移植術(shù)后24小時(shí)）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（如大面積燒傷）、意識(shí)障礙（如昏迷）等情況。2.一級(jí)護(hù)理的護(hù)理措施包括（）A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.正確實(shí)施?？谱o(hù)理（如氣管插管護(hù)理）C.協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)D.提供心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)答案：ABCD解析：一級(jí)護(hù)理需嚴(yán)格落實(shí)病情觀察、治療護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理（如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）及心理/康復(fù)支持。3.二級(jí)護(hù)理患者的“生活護(hù)理”要求是（）A.協(xié)助完成進(jìn)食、洗漱B.指導(dǎo)患者自行如廁C.必要時(shí)協(xié)助翻身預(yù)防壓瘡D.完全替代患者完成所有生活事項(xiàng)答案：ABC解析：二級(jí)護(hù)理患者生活部分自理，護(hù)理應(yīng)“協(xié)助為主、指導(dǎo)為輔”，而非完全替代（完全替代屬于一級(jí)護(hù)理）。4.三級(jí)護(hù)理的健康指導(dǎo)內(nèi)容包括（）A.出院后用藥方案（如降糖藥劑量）B.合理飲食的具體建議（如低蛋白飲食）C.運(yùn)動(dòng)禁忌（如冠心病患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)）D.定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目（如術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT）答案：ABCD解析：三級(jí)護(hù)理需針對(duì)患者個(gè)體情況提供全面健康指導(dǎo)，涵蓋用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)查等方面。5.護(hù)理級(jí)別動(dòng)態(tài)調(diào)整的依據(jù)包括（）A.患者病情變化（如從昏迷轉(zhuǎn)為清醒）B.治療方式改變（如停用呼吸機(jī)）C.生活自理能力變化（如從不能自理到部分自理）D.家屬照顧能力（如家屬從無法陪護(hù)到可全程陪護(hù)）答案：ABC解析：護(hù)理級(jí)別調(diào)整需基于患者病情、治療需求和自理能力，家屬照顧能力不直接影響護(hù)理級(jí)別（但可能影響護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)）。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.特級(jí)護(hù)理患者必須24小時(shí)專人守護(hù)。（）答案：√解析：特級(jí)護(hù)理需安排專人24小時(shí)守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理緊急情況。2.一級(jí)護(hù)理患者的生命體征測(cè)量頻率為每日2次。（）答案：×解析：一級(jí)護(hù)理患者需根據(jù)病情測(cè)量生命體征，至少每日4次（如體溫、血壓、脈搏、呼吸），病情不穩(wěn)定時(shí)需增加頻率。3.二級(jí)護(hù)理患者出現(xiàn)“突發(fā)胸痛、大汗”時(shí)，應(yīng)立即升級(jí)為一級(jí)護(hù)理。（）答案：√解析：病情變化（如突發(fā)胸痛可能提示心梗）需重新評(píng)估護(hù)理級(jí)別，必要時(shí)升級(jí)以確保安全。4.三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄可24小時(shí)記錄1次，無需詳細(xì)描述。（）答案：×解析：三級(jí)護(hù)理患者護(hù)理記錄需每日記錄，內(nèi)容應(yīng)包括病情變化、健康指導(dǎo)落實(shí)情況等，不可簡(jiǎn)略。5.患者生活自理能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）為60分（部分自理），應(yīng)實(shí)施二級(jí)護(hù)理。（）答案：√解析：Barthel指數(shù)60分屬于部分自理，符合二級(jí)護(hù)理的“生活部分自理”標(biāo)準(zhǔn)。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述分級(jí)護(hù)理的四個(gè)等級(jí)及核心區(qū)分依據(jù)。答案：分級(jí)護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)等級(jí)。核心區(qū)分依據(jù)包括：（1）患者病情的危重程度（如是否需搶救、是否為重癥監(jiān)護(hù)）；（2）患者生活自理能力（如完全不能自理、部分自理、完全自理）；（3）治療的復(fù)雜性和護(hù)理的依賴性（如是否需呼吸機(jī)支持、是否需嚴(yán)格臥床）。2.一級(jí)護(hù)理與二級(jí)護(hù)理在“病情觀察”和“生活護(hù)理”上的主要區(qū)別是什么？答案：（1）病情觀察：一級(jí)護(hù)理要求每小時(shí)巡視，重點(diǎn)觀察生命體征、意識(shí)、癥狀變化（如疼痛、呼吸困難），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化；二級(jí)護(hù)理每2小時(shí)巡視，觀察重點(diǎn)為病情穩(wěn)定性（如生命體征是否波動(dòng)、癥狀是否緩解）。（2）生活護(hù)理：一級(jí)護(hù)理需護(hù)士完成全部生活護(hù)理（如喂飯、擦浴、如廁協(xié)助）；二級(jí)護(hù)理以協(xié)助為主（如協(xié)助取物、指導(dǎo)自行洗漱），鼓勵(lì)患者部分自理。3.請(qǐng)列舉特級(jí)護(hù)理的5項(xiàng)具體護(hù)理措施。答案：（1）24小時(shí)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量等變化；（2）持續(xù)心電、呼吸、血壓等監(jiān)護(hù)，及時(shí)記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；（3）根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確實(shí)施治療（如輸液、給藥）、護(hù)理（如氣管插管護(hù)理、吸痰）；（4）保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)行氣道管理（如氣管切開護(hù)理）；（5）實(shí)施床旁交接班，詳細(xì)記錄護(hù)理措施、患者反應(yīng)及病情變化；（6）預(yù)防并發(fā)癥（如壓瘡、深靜脈血栓），每2小時(shí)翻身拍背，進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（7）提供營(yíng)養(yǎng)支持（如鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)），記錄出入量。（任意5項(xiàng)即可）五、案例分析題（共31分）案例1（15分）：患者李某，女，52歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)”急診入院。頭顱CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約40ml）”，急診行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU。目前患者昏迷（GCS評(píng)分5分），氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式，F(xiàn)iO?40%），留置胃管、尿管，右側(cè)肢體偏癱，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑2.5mm），對(duì)光反射遲鈍，生命體征：T37.8℃，P105次/分，R16次/分（呼吸機(jī)輔助），BP155/95mmHg，SPO?98%。問題：1.該患者應(yīng)實(shí)施幾級(jí)護(hù)理？依據(jù)是什么？（5分）2.針對(duì)該患者，列出至少6項(xiàng)具體的護(hù)理措施。（10分）答案：1.護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理。依據(jù)：患者為開顱術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)患者，昏迷（GCS評(píng)分5分），需呼吸機(jī)輔助呼吸，病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化（如再出血、腦疝、呼吸循環(huán)衰竭），符合特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理措施：（1）24小時(shí)專人守護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（每15-30分鐘記錄1次）、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及呼吸機(jī)參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率）；（2）保持呼吸道通暢，每2小時(shí)評(píng)估氣管插管深度，及時(shí)吸痰（嚴(yán)格無菌操作），觀察痰液顏色、量及性狀；（3）實(shí)施亞低溫治療（若醫(yī)囑）或物理降溫（如冰袋），控制體溫在36-37.5℃，預(yù)防高熱加重腦損傷；（4）正確實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)胃管注入），記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)觀察尿量、腦脊液引流量）；（5）每2小時(shí)翻身拍背，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，觀察骨隆突處皮膚（如骶尾部、足跟），預(yù)防壓瘡；（6）進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次15分鐘），預(yù)防深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬；（7）觀察切口敷料滲血滲液情況，保持頭部引流管（如硬膜下引流管）通暢，記錄引流液顏色、量及性狀；（8）嚴(yán)格無菌操作，定期更換尿管、胃管，預(yù)防尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥；（9）做好基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理每日2次、會(huì)陰擦洗每日2次）；（10）與醫(yī)生、家屬溝通病情變化，及時(shí)反饋治療效果（如血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg以下）。（任意6項(xiàng)即可）案例2（16分）：患者王某，男，70歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重3天”入院。既往有“高血壓病”“2型糖尿病”病史，長(zhǎng)期口服“氨氯地平”“二甲雙胍”。入院診斷：“慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)）、高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病”。目前患者神清，半臥位，稍活動(dòng)即感氣促（如從床旁走到衛(wèi)生間），雙下肢中度水腫，生命體征：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，隨機(jī)血糖8.6mmol/L。生活自理能力評(píng)估（Barthel指數(shù)）：進(jìn)食（10分）、洗澡（0分）、穿衣（5分）、如廁（5分）、平地行走（5分），總分25分（重度依賴）。問題：1.該患者應(yīng)實(shí)施幾級(jí)護(hù)理？依據(jù)是什么？（6分）2.針對(duì)該患者的“心功能Ⅲ級(jí)”和“生活重度依賴”，制定具體的護(hù)理計(jì)劃。（10分）答案：1.護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理。依據(jù)：（1）病情方面：慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)（稍活動(dòng)即氣促），屬于“病情不穩(wěn)定、需密切觀察”的患者；（2）自理能力：Barthel指數(shù)25分（重度依賴），生活完全不能自理；（3）合并癥：高血壓3級(jí)（極高危）、糖尿病，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、血糖，預(yù)防急性事件（如急性左心衰、高血壓急癥）。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）病情觀察：-每小時(shí)巡視患者，觀察呼吸頻率、節(jié)律（是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難）、口唇發(fā)紺情況；-每日測(cè)量體重（晨起空腹、排尿后），記錄24小時(shí)出入量（嚴(yán)格控制入量，入量≤出量+500ml）；-監(jiān)測(cè)生命體征（