臨床護(hù)理?？荚囶}與參考答案一、單選題（每題2分，共30分）1.下列哪種患者臨床上不出現(xiàn)發(fā)紺？A.急性肺炎B.慢性阻塞性肺氣腫C.自發(fā)性氣胸D.嚴(yán)重貧血E.右心衰竭答案：D。解析：發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。嚴(yán)重貧血時，血紅蛋白量明顯減少，即使有缺氧，還原血紅蛋白的絕對量也不足以引起發(fā)紺。而急性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、自發(fā)性氣胸可導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，引起缺氧，右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)淤血，均會出現(xiàn)發(fā)紺。2.測量血壓時，袖帶過窄將使測得的血壓：A.增高B.降低C.舒張壓降低，脈壓差增大D.無影響E.上下波動答案：A。解析：袖帶過窄，需用較高的充氣壓力阻斷動脈血流，使測得血壓值偏高；袖帶過寬，大段血管受壓，測得血壓值偏低。3.關(guān)于體溫的論述下列哪項正確？A.體溫低于36.5℃稱體溫過低B.甲狀腺功能亢進(jìn)病人常有體溫過低C.體溫高于37.5℃稱發(fā)熱D.無菌性炎癥一般無發(fā)熱E.慢性消耗性疾病病人常有體溫升高答案：C。解析：體溫低于35℃稱體溫過低；甲狀腺功能亢進(jìn)病人基礎(chǔ)代謝率增高，常有體溫升高；無菌性炎癥如心肌梗死、腫瘤等也可引起發(fā)熱；慢性消耗性疾病病人常有體溫過低。4.為昏迷病人插鼻飼管至15cm時托起頭部，其目的是：A.以免損傷食管黏膜B.加大咽喉部通道的弧度C.減輕病人的痛苦D.避免出現(xiàn)惡心E.使喉部肌肉收縮，便于插入答案：B。解析：為昏迷病人插鼻飼管至15cm時托起頭部，可加大咽喉部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行，避免誤入氣管。5.對尿失禁病人的護(hù)理中哪項是錯誤的？A.指導(dǎo)病人行盆底肌肉鍛煉B.可采用接尿器或尿壺接尿C.對長期尿失禁病人可給予留置導(dǎo)尿管D.注意皮膚護(hù)理E.囑病人少飲水，以減少尿量答案：E。解析：尿失禁病人應(yīng)鼓勵多飲水，每日攝入2000-3000ml液體，以增加對膀胱的刺激，促進(jìn)排尿反射的恢復(fù)，還可預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。6.下列哪種藥物中毒忌用碳酸氫鈉溶液洗胃？A.敵百蟲B.敵敵畏C.樂果D.1605農(nóng)藥E.1059農(nóng)藥答案：A。解析：敵百蟲在堿性環(huán)境下可轉(zhuǎn)化為毒性更強的敵敵畏，所以敵百蟲中毒忌用碳酸氫鈉溶液洗胃。7.護(hù)士在給綠膿桿菌感染患者的傷口換藥時哪項是錯誤的？A.應(yīng)穿隔離衣B.換藥用品應(yīng)專用C.污染敷料應(yīng)及時倒掉D.用過器械加倍時間浸泡E.換藥后用肥皂刷手兩遍答案：C。解析：污染敷料應(yīng)放入指定的容器內(nèi)，集中焚燒處理，而不是及時倒掉，以防止病原體傳播。8.急性心肌梗死患者最早、最突出的癥狀是：A.心源性休克B.心律失常C.心前區(qū)疼痛D.心力衰竭E.胃腸道癥狀答案：C。解析：急性心肌梗死患者最早、最突出的癥狀是心前區(qū)疼痛，疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。9.患者女性，30歲。因“冠心病，心房纖顫”入院，護(hù)理體檢時，體溫37.2℃，心率120次/分，脈率90次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg?；颊呙}搏為：A.洪脈B.速脈C.絀脈D.絲脈E.緩脈答案：C。解析：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀，簡稱絀脈，常見于心房纖顫的病人。10.李先生，自感全身不適前來就診。門診護(hù)士巡視時發(fā)現(xiàn)他面色蒼白，出冷汗，呼吸急促，主訴腹痛劇烈。急診醫(yī)生處理后，李先生留住急診觀察室。你在評估病人時，下述哪項是客觀資料？A.腹痛難忍B.感到惡心C.睡眠不佳D.心慌不適E.面色蒼白答案：E。解析：客觀資料是指護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器及實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如生命體征、面色、瞳孔等。而腹痛難忍、感到惡心、睡眠不佳、心慌不適均為病人的主觀感受，屬于主觀資料。11.某缺鐵性貧血患者，口服硫酸亞鐵0.3g，每日3次進(jìn)行治療，護(hù)士應(yīng)告知患者采取以下哪種方法服藥？A.每間隔8小時服藥一次B.三餐飯前服用C.三餐飯后服用D.早晨10時、下午3時和睡前服藥E.在一天中任選時間服用答案：C。解析：硫酸亞鐵對胃腸道有刺激作用，可引起惡心、嘔吐、腹痛等，所以應(yīng)在飯后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)。12.某患者因上消化道大出血伴休克緊急入院搶救，護(hù)士采取的措施中不妥的是：A.頭低足高位B.暫禁食C.建立靜脈通路D.迅速交叉配血E.氧氣吸入答案：A。解析：上消化道大出血伴休克的患者應(yīng)采取中凹臥位，即頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量，而不是頭低足高位，頭低足高位可能會使血液流向頭部，加重腦部充血，不利于休克的糾正。13.某產(chǎn)婦，產(chǎn)后第3天，自覺乳房脹痛，下腹部陣發(fā)性疼痛。查體：乳房脹，無紅腫，子宮硬，臍下2指。該產(chǎn)婦乳房脹痛首選的護(hù)理措施是：A.用吸奶器吸乳B.生麥芽煎湯喝C.少喝湯水D.讓新生兒多吸吮E.皮硝外敷乳房答案：D。解析：產(chǎn)后乳房脹痛主要是由于乳腺管不通暢，乳汁淤積所致。讓新生兒多吸吮可促進(jìn)乳汁排出，緩解乳房脹痛，是首選的護(hù)理措施。14.某患兒，1歲半，因患佝僂病給予維生素D治療，治療期間出現(xiàn)食欲不振、煩躁、嘔吐、腹瀉等癥狀，家長詢問護(hù)士原因，護(hù)士正確的解釋是：A.維生素D過量中毒B.維生素D治療劑量不足C.胃腸道感染D.對維生素D過敏E.維生素D缺乏加重答案：A。解析：維生素D過量可導(dǎo)致中毒，早期表現(xiàn)為食欲不振、煩躁、嘔吐、腹瀉等。此時應(yīng)立即停用維生素D及鈣劑，限制鈣鹽攝入，給予利尿劑促進(jìn)鈣排出。15.某患者因腦梗死入院，目前處于昏迷狀態(tài)，護(hù)士為其進(jìn)行口腔護(hù)理時，開口器應(yīng)從：A.門齒處放入B.尖齒處放入C.臼齒處放入D.雙唇處放入E.上下腭處放入答案：C。解析：為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，開口器應(yīng)從臼齒處放入，不可從門齒處放入，以免損傷牙齒。二、多選題（每題3分，共15分）1.下列哪些屬于醫(yī)院感染？A.本次感染直接與上次住院有關(guān)B.新生兒經(jīng)產(chǎn)道時獲得的感染C.皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)D.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作E.由于診療措施激活的潛在性感染答案：ABE。解析：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)、新生兒經(jīng)產(chǎn)道時獲得的感染、由于診療措施激活的潛在性感染均屬于醫(yī)院感染；皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)不屬于感染；患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。2.輸液過程中溶液不滴的原因有：A.針頭滑出血管外B.針頭斜面緊貼血管壁C.壓力過低D.靜脈痙攣E.針頭阻塞答案：ABCDE。解析：輸液過程中溶液不滴的原因有：針頭滑出血管外，液體注入皮下組織，局部腫脹、疼痛，應(yīng)拔出針頭另選血管重新穿刺；針頭斜面緊貼血管壁，妨礙液體滴入，可調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置；壓力過低，輸液瓶位置過低或患者肢體抬舉過高，可抬高輸液瓶位置；靜脈痙攣，由于穿刺肢體暴露在冷的環(huán)境中時間過長或輸入的液體溫度過低所致，可局部熱敷緩解痙攣；針頭阻塞，一手捏住滴管下端輸液管，另一手輕輕擠壓靠近針頭端的輸液管，若感覺有阻力，松手后又無回血，表明針頭已阻塞，應(yīng)更換針頭重新穿刺。3.對長期臥床患者應(yīng)采取的護(hù)理措施有：A.定時翻身B.保持皮膚清潔干燥C.鼓勵咳嗽咳痰D.預(yù)防泌尿道感染E.功能鍛煉答案：ABCDE。解析：對長期臥床患者應(yīng)采取的護(hù)理措施包括：定時翻身，防止局部組織長期受壓，預(yù)防壓瘡；保持皮膚清潔干燥，減少皮膚感染的機會；鼓勵咳嗽咳痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生；預(yù)防泌尿道感染，如鼓勵患者多飲水、保持會陰部清潔等；進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4.下列關(guān)于吸氧的注意事項正確的有：A.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全B.氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至0.5MPa時，即不可再用C.濕化瓶內(nèi)的水應(yīng)定期更換D.持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧者，每日更換鼻導(dǎo)管2次E.氧氣筒應(yīng)放于陰涼處，周圍嚴(yán)禁煙火和易燃品答案：ABCDE。解析：吸氧時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做到“四防”，即防火、防震、防熱、防油；氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表指針降至0.5MPa時，即不可再用，以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再次充氣時引起爆炸；濕化瓶內(nèi)的水應(yīng)定期更換，防止細(xì)菌滋生；持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧者，每日更換鼻導(dǎo)管2次，雙側(cè)鼻孔交替使用；氧氣筒應(yīng)放于陰涼處，周圍嚴(yán)禁煙火和易燃品，距明火至少5m，距暖氣至少1m。5.下列屬于護(hù)理診斷的是：A.體溫過高B.潛在并發(fā)癥：腦出血C.便秘D.焦慮E.氣體交換受損答案：ACDE。解析：護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。體溫過高、便秘、焦慮、氣體交換受損均屬于護(hù)理診斷；潛在并發(fā)癥：腦出血屬于合作性問題，需要護(hù)士與醫(yī)生共同合作處理。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述心肺復(fù)蘇的操作步驟。答：心肺復(fù)蘇（CPR）是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救關(guān)鍵措施，其操作步驟如下：（1）評估環(huán)境：確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全，避免施救者和患者受到二次傷害。（2）判斷意識和呼吸：輕拍患者雙肩，在雙側(cè)耳邊大聲呼喊患者，觀察有無應(yīng)答。同時，觀察患者胸廓有無起伏，聽有無呼吸聲音，判斷時間不超過10秒。若患者無反應(yīng)且無呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，應(yīng)立即呼救并啟動急救系統(tǒng)。（3）胸外按壓：將患者仰臥于硬板床或地上，解開上衣。施救者站在患者右側(cè)，兩手掌根重疊，手指翹起，置于患者兩乳頭連線中點，雙臂伸直，借助上半身力量垂直向下按壓，按壓深度至少5cm但不超過6cm，按壓頻率至少100次/分但不超過120次/分。按壓與放松時間大致相等，放松時手掌不離開胸壁。（4）開放氣道：按壓30次后，清理患者口鼻分泌物、異物等，采用仰頭抬頜法開放氣道，即將一手小魚際置于患者前額，用力向后壓使頭后仰，另一手食指和中指置于下頜骨下緣，向上抬頜。（5）人工呼吸：捏住患者鼻子，用口完全包住患者的口，緩慢吹氣2次，每次吹氣時間不少于1秒，觀察到患者胸廓有起伏即可。（6）重復(fù)操作：按照30:2的比例進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸，即每按壓30次進(jìn)行2次人工呼吸，如此反復(fù)進(jìn)行，直到專業(yè)急救人員到達(dá)或患者恢復(fù)自主呼吸和心跳。（7）判斷復(fù)蘇效果：每5個循環(huán)（約2分鐘）評估一次患者的意識、呼吸和脈搏，若患者恢復(fù)自主呼吸和心跳，可停止心肺復(fù)蘇；若未恢復(fù)，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2.簡述留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理措施。答：留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理措施主要包括以下幾個方面：（1）防止泌尿系統(tǒng)逆行感染：①保持尿道口清潔：女患者用消毒棉球擦拭外陰及尿道口，男患者擦拭尿道口、龜頭及包皮，每日1-2次。②集尿袋的更換：一般每周更換1-2次，若有尿液性狀、顏色改變，應(yīng)及時更換。③導(dǎo)尿管的更換：根據(jù)導(dǎo)尿管的材質(zhì)決定更換時間，一般硅膠導(dǎo)尿管可每月更換一次。④保持引流通暢：避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞，防止尿液逆流。（2）鼓勵患者多飲水：每日攝入2000ml以上水分，以增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石形成。（3）訓(xùn)練膀胱反射功能：采用間歇性夾管方式，夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。（4）觀察尿液情況：密切觀察尿液的顏色、性狀和量，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁、有沉淀、血尿等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并留取尿液標(biāo)本進(jìn)行檢查。（5）防止導(dǎo)尿管脫落：妥善固定導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管移位和脫出。在患者活動時，應(yīng)將導(dǎo)尿管和集尿袋妥善安置，防止?fàn)坷?。?）心理護(hù)理：向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的、注意事項和護(hù)理方法，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。3.簡述發(fā)熱患者的護(hù)理措施。答：發(fā)熱患者的護(hù)理措施如下：（1）病情觀察：①監(jiān)測生命體征：定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般每4小時測量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，可改為每日2次。②觀察熱型：注意觀察發(fā)熱的程度、熱型及伴隨癥狀，為診斷提供依據(jù)。③觀察伴隨癥狀：觀察患者有無寒戰(zhàn)、皮疹、出血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（2）降溫措施：①物理降溫：體溫在39℃以下，無禁忌證者，可采用局部冷療，如冰袋、冰囊等置于前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；體溫超過39.5℃者，可采用全身冷療，如溫水擦浴、乙醇擦浴等。②藥物降溫：根據(jù)醫(yī)囑給予退熱藥物，用藥后注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)，如有無出汗過多、虛脫等情況。（3）補充營養(yǎng)和水分：①給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以補充機體消耗。②鼓勵患者多飲水，每日攝入量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。（4）休息：發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，減少能量消耗，有利于機體恢復(fù)。病室應(yīng)保持安靜、整潔、空氣新鮮，溫度和濕度適宜。（5）口腔護(hù)理：發(fā)熱患者口腔黏膜干燥，抵抗力下降，易發(fā)生口腔感染。應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔。（6）皮膚護(hù)理：及時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚清潔干燥，防止著涼。對于長期高熱臥床的患者，應(yīng)定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。（7）心理護(hù)理：發(fā)熱患者常伴有焦慮、煩躁等情緒，護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者，耐心解釋病情，給予心理安慰，緩解患者的緊張情緒。四、案例分析題（25分）患者，男性，65歲，因突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時入院。患者2小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛向左肩、左臂放射，自服硝酸甘油片后癥狀無緩解。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可。查體：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。1.該患者最可能的診斷是什么？答：該患者最可能的診斷是急性廣泛前壁心肌梗死。依據(jù)如下：患者突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛向左肩、左臂放射，自服硝酸甘油片后癥狀無緩解，符合急性心肌梗死的典型癥狀；心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。2.為明確診斷，還需要做哪些檢查？答：為明確診斷，還需要做以下檢查：（1）心肌損傷標(biāo)志物檢查：如肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，這些指標(biāo)在急性心肌梗死后會出現(xiàn)特征性的動態(tài)變化，對診斷具有重要價值。（2）超聲心動圖：可了解心室壁的運動情況、有無室壁瘤形成、心臟功能等，有助于評估病情和判斷預(yù)后。（3）冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)