突發(fā)呼吸困難病歷書寫模板范文大全一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體年/月/日/時(shí)/分]記錄日期：[具體年/月/日/時(shí)/分]病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)呼吸困難[X]小時(shí)/天（具體時(shí)間）。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，無明顯誘因（或明確誘因如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、接觸過敏原等）下突然出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、費(fèi)力，自覺空氣不足，需張口抬肩輔助呼吸。呼吸頻率較前明顯增快，約[X]次/分（具體數(shù)值）。伴隨癥狀方面，患者伴有[具體伴隨癥狀，如咳嗽，可為干咳或伴有咳痰，痰液性狀為白色泡沫痰、黃色黏痰等，每日痰量約[X]ml；胸痛，疼痛部位為胸前區(qū)、心前區(qū)、側(cè)胸部等，疼痛性質(zhì)為刺痛、壓榨性痛、悶痛等，疼痛程度可描述為輕度、中度、重度，是否向肩背部、上肢等部位放射；心悸，自覺心跳異常，可描述心跳快慢情況；頭暈，是否伴有黑矇、暈厥等]。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)較差，因呼吸困難而煩躁不安，睡眠質(zhì)量差，難以平臥入睡，飲食量減少。大小便情況基本正常，近期體重?zé)o明顯變化?；颊咴诎l(fā)病后自行采取[具體措施，如休息、吸氧等]，癥狀[有無緩解及緩解程度]。為進(jìn)一步診治，遂來我院急診就診，急診以“突發(fā)呼吸困難原因待查”收入我科。四、既往史患者既往[有無類似呼吸困難發(fā)作史，若有需說明發(fā)作時(shí)間、頻率、緩解因素等]。有[其他既往疾病，如高血壓病，患病時(shí)間約[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥物名稱及劑量]，血壓控制情況；冠心病，是否有心肌梗死病史，治療情況；糖尿病，患病時(shí)間，血糖控制情況，使用的降糖藥物等；慢性阻塞性肺疾病，有無長期咳嗽、咳痰、喘息病史，肺功能情況等]。否認(rèn)[傳染病史，如肺結(jié)核、肝炎等]。無重大外傷、手術(shù)史。無輸血史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。五、個(gè)人史患者出生并成長于[出生地]，久居本地，生活環(huán)境[良好/一般等]。[是否吸煙，吸煙年限，每日吸煙量；是否飲酒，飲酒年限，每日飲酒量及種類]。職業(yè)為[職業(yè)名稱]，工作環(huán)境[有無接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì)等]。無冶游史。六、婚育史[若為男性]：適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。[若為女性]：月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量[多/中/少]，有無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚，[孕次]孕[產(chǎn)次]產(chǎn)，分娩方式[順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)等]，子女體健。七、家族史家族中[有無類似呼吸困難或其他遺傳性疾病史，如先天性心臟病、哮喘等]。父母[是否健在，若已故需說明死亡原因]。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg血氧飽和度：[X]%（吸氧/未吸氧狀態(tài)）（二）一般情況患者神志清楚，精神差，急性病容，端坐位，呼吸急促，查體合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈怒張（若有），肝頸靜脈回流征[陽性/陰性]，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部1.胸廓胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。2.肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)急促，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱。觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫[正常/增強(qiáng)/減弱]，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈[清音/過清音/濁音等]，肺下界位于肩胛下角線第[X]肋間，移動(dòng)度約[X]cm。聽診：雙肺呼吸音[增粗/減弱等]，可聞及[干啰音、濕啰音，需描述啰音的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度等，如雙肺滿布哮鳴音，或雙下肺可聞及細(xì)濕啰音]，未聞及胸膜摩擦音。3.心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)/外[X]cm。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界[正常/擴(kuò)大等，若擴(kuò)大需描述擴(kuò)大的方向]。聽診：心率[X]次/分，心律[齊/不齊]，心音[正常/增強(qiáng)/減弱等]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。（六）腹部視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。叩診：腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，約[X]次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×1012/L，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[X]×10?/L。2.凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）：[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：[X]秒，纖維蛋白原（FIB）：[X]g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：[X]。3.生化檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：[X]U/L，總膽紅素（TBIL）：[X]μmol/L，直接膽紅素（DBIL）：[X]μmol/L，白蛋白（ALB）：[X]g/L。腎功能：血肌酐（Scr）：[X]μmol/L，尿素氮（BUN）：[X]mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）：[X]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：[X]U/L。腦鈉肽（BNP）：[X]pg/ml。4.動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值：[X]，二氧化碳分壓（PCO?）：[X]mmHg，氧分壓（PO?）：[X]mmHg，碳酸氫根離子（HCO??）：[X]mmol/L，實(shí)際堿剩余（BE）：[X]mmol/L。5.病原學(xué)檢查痰涂片及培養(yǎng)：[結(jié)果，如未找到細(xì)菌、真菌等]，血培養(yǎng)：[結(jié)果]。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線兩肺紋理[增粗/紊亂等]，[有無肺部陰影、氣胸線、胸腔積液等表現(xiàn)，需詳細(xì)描述，如雙下肺可見斑片狀模糊陰影]，心影[大小、形態(tài)是否正常]。2.胸部CT肺部可見[具體病變情況，如肺部炎癥表現(xiàn)為滲出影、實(shí)變影等，肺栓塞可見肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損等]，縱隔[有無淋巴結(jié)腫大等]，胸腔[有無積液等]。3.心臟超聲心臟各腔室大小[正常/異常，若異常需描述具體腔室大小改變]，室壁運(yùn)動(dòng)[正常/減弱等]，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：[X]%，有無心包積液等。4.下肢血管超聲雙側(cè)下肢深靜脈[有無血栓形成，若有需描述血栓部位、大小等]。十、初步診斷1.[主要診斷，如支氣管哮喘急性發(fā)作、急性左心衰竭、肺栓塞等]2.[其他診斷，如高血壓病3級極高危組、2型糖尿病等]十一、診斷依據(jù)（一）[主要診斷名稱]1.病史：患者突發(fā)呼吸困難，有[相關(guān)誘發(fā)因素或既往類似發(fā)作史]。2.癥狀：呼吸急促、費(fèi)力，伴有[具體伴隨癥狀]。3.體征：[相關(guān)體征，如肺部聽診有哮鳴音、心界擴(kuò)大等]。4.輔助檢查：[相關(guān)檢查支持診斷的結(jié)果，如胸部CT顯示肺部病變符合診斷特點(diǎn)，BNP升高支持心力衰竭診斷等]。（二）[其他診斷名稱]1.病史：既往有[患病時(shí)間]的[疾病名稱]病史，平時(shí)[治療情況及病情控制情況]。2.輔助檢查：[相關(guān)檢查結(jié)果支持該診斷，如血壓測量值符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖檢查結(jié)果支持糖尿病診斷等]。十二、鑒別診斷（一）與[需鑒別的疾病1]相鑒別[需鑒別的疾病1]也可出現(xiàn)呼吸困難癥狀，但該疾病多有[該疾病的典型癥狀、體征及病史特點(diǎn)，如慢性咳嗽、咳痰病史多年，活動(dòng)后氣促逐漸加重等]。而本患者[強(qiáng)調(diào)本患者與之不同的特點(diǎn)，如起病急驟，無慢性咳嗽咳痰病史等]。且[相關(guān)檢查結(jié)果可進(jìn)一步鑒別，如胸部X線或CT表現(xiàn)不同等]，故可與之鑒別。（二）與[需鑒別的疾病2]相鑒別[需鑒別的疾病2]常有[該疾病的特征性表現(xiàn)，如胸痛呈撕裂樣，向背部放射等]，且[相關(guān)檢查有其特點(diǎn)，如主動(dòng)脈CTA可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層等]。本患者[不具備該疾病的典型表現(xiàn)，如無撕裂樣胸痛等]，因此可排除該疾病。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難癥狀。2.持續(xù)吸氧，根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度在[目標(biāo)范圍]。3.心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、心率、心律變化。4.記錄24小時(shí)出入量，觀察患者液體平衡情況。（二）藥物治療1.[針對主要診斷的藥物治療]-[藥物名稱1]：[劑量]，[給藥途徑]，[用藥頻次]，作用為[具體作用，如舒張支氣管平滑肌等]。-[藥物名稱2]：[劑量]，[給藥途徑]，[用藥頻次]，目的是[如減輕心臟負(fù)荷等]。2.[治療其他疾病的藥物]-[針對高血壓病的降壓藥物]：繼續(xù)使用[藥物名稱]，[劑量]，[給藥途徑]，[用藥頻次]，控制血壓。-[針對糖尿病的降糖藥物]：根據(jù)血糖情況調(diào)整[藥物名稱]劑量，[給藥途徑]，[用藥頻次]，維持血糖穩(wěn)定。（三）進(jìn)一步檢查