2025重癥醫(yī)學(xué)同步習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題1.患者男性，52歲，因“上消化道大出血4小時(shí)”入院，血壓78/45mmHg，心率132次/分，皮膚濕冷，意識(shí)模糊。中心靜脈壓（CVP）3mmHg，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）4mmHg。該患者休克類型最可能為：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：B解析：低血容量性休克因血容量絕對(duì)不足導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，典型表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、皮膚濕冷、意識(shí)改變，CVP和PAWP均降低（正常CVP5-12cmH?O，PAWP6-12mmHg）。心源性休克多有心臟泵功能衰竭（如急性心梗），CVP和PAWP升高；分布性休克（如感染性休克）早期因血管擴(kuò)張，CVP可正常或降低，但后期常因補(bǔ)液后升高；梗阻性休克（如心包填塞）因血流機(jī)械性阻塞，CVP顯著升高。2.患者女性，68歲，因“肺炎伴高熱3天”入院，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），心率118次/分，乳酸2.8mmol/L，尿量20ml/h（已持續(xù)4小時(shí)）。血肌酐135μmol/L（基礎(chǔ)值80μmol/L）。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，該患者急性腎損傷（AKI）分期為：A.0期（無(wú)損傷）B.1期C.2期D.3期答案：B解析：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)中，AKI1期診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血肌酐較基礎(chǔ)值升高1.5-1.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)。該患者血肌酐135μmol/L（基礎(chǔ)80μmol/L），升高約1.69倍（135/80=1.69），符合1.5-1.9倍范圍；尿量20ml/h（假設(shè)體重60kg），尿量為0.33ml/kg/h（20/60≈0.33），但需持續(xù)≥6小時(shí)（患者僅4小時(shí)），因此主要依據(jù)血肌酐升高程度判定為1期。3.患者男性，45歲，診斷為重癥肺炎合并ARDS，行機(jī)械通氣治療。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，F(xiàn)iO?0.6，PEEP10cmH?O。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至8ml/kgB.提高FiO?至0.7C.增加PEEP至12cmH?OD.降低呼吸頻率至14次/分答案：C解析：ARDS患者機(jī)械通氣需遵循“肺保護(hù)策略”，目標(biāo)為限制平臺(tái)壓≤30cmH?O，潮氣量6ml/kg理想體重。該患者PaO?/FiO?=58/0.6≈97mmHg（重度ARDS），當(dāng)前PEEP10cmH?O可能不足。根據(jù)ARDSnet研究及最新指南，重度ARDS應(yīng)逐步增加PEEP（如從10cmH?O升至12-14cmH?O）以改善氧合，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓（需≤30cmH?O）。增加潮氣量會(huì)增加肺損傷風(fēng)險(xiǎn)；FiO?已0.6，優(yōu)先調(diào)整PEEP而非繼續(xù)升高FiO?（避免氧中毒）；降低呼吸頻率可能導(dǎo)致CO?潴留加重（當(dāng)前PaCO?48mmHg，輕度升高，可接受）。二、案例分析題案例：患者男性，60歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”急診入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.2℃，P128次/分，R30次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志嗜睡，皮膚花斑，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音1次/分。輔助檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，PLT85×10?/L；血乳酸4.5mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??14mmol/L；血肌酐170μmol/L（基礎(chǔ)值90μmol/L）；腹部CT提示“急性重癥胰腺炎，胰周滲出伴腹腔積液”。問(wèn)題1：該患者目前最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能診斷為感染性休克（由急性重癥胰腺炎繼發(fā)腹腔感染引起）、ARDS（PaO?/FiO?=62/0.4≈155mmHg，屬中度ARDS）、急性腎損傷（血肌酐較基礎(chǔ)升高1.89倍，符合KDIGO1期）、代謝性酸中毒（pH7.25，HCO??14mmol/L）、膿毒癥（符合SOFA評(píng)分：呼吸（PaO?/FiO?<200）2分，血小板<100×10?/L1分，收縮壓<100mmHg需血管活性藥物1分，意識(shí)嗜睡（GCS≤13）1分，血肌酐170μmol/L（1.2-1.9mg/dl）1分，總分6分；qSOFA：呼吸>22次/分、意識(shí)改變、收縮壓≤100mmHg，3項(xiàng)陽(yáng)性）。需鑒別：低血容量性休克（需排除大量液體丟失，但患者無(wú)明確嘔吐/腹瀉史，且感染證據(jù)明顯）、心源性休克（無(wú)胸痛、心肌酶升高，心臟查體無(wú)異常）、梗阻性休克（無(wú)頸靜脈怒張、奇脈等心包填塞表現(xiàn)）。問(wèn)題2：針對(duì)該患者，早期復(fù)蘇的關(guān)鍵措施有哪些？答案：①液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液）在3小時(shí)內(nèi)輸注（感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療EGDT核心），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、乳酸清除率（每2小時(shí)復(fù)查，目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至正常）；②控制感染源：緊急外科會(huì)診評(píng)估是否需腹腔引流（重癥胰腺炎伴腹腔感染需及時(shí)引流）；③血管活性藥物：去甲腎上腺素為一線藥物（目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），若效果不佳可加用血管加壓素（0.03U/min）；④機(jī)械通氣：患者SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧），PaO?/FiO?155mmHg（中度ARDS），需盡早氣管插管，設(shè)置潮氣量6ml/kg理想體重（假設(shè)理想體重65kg，潮氣量390ml），PEEP初始8-10cmH?O，平臺(tái)壓≤30cmH?O；⑤糾正酸中毒：pH<7.15時(shí)可考慮小劑量碳酸氫鈉（如50ml5%碳酸氫鈉），但需避免過(guò)度糾酸影響氧解離曲線；⑥血糖管理：目標(biāo)血糖8-10mmol/L（患者有糖尿病史，避免低血糖），使用胰島素靜脈輸注；⑦腎臟保護(hù)：維持足夠灌注（MAP≥65mmHg），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），若尿量持續(xù)減少（<0.5ml/kg/h×6h）或血肌酐持續(xù)升高，需考慮連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。問(wèn)題3：該患者治療3小時(shí)后，血壓92/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min），CVP10mmHg，乳酸3.2mmol/L，尿量40ml/h，復(fù)查血?dú)猓簆H7.30，PaO?85mmHg（FiO?0.5，PEEP10cmH?O）。此時(shí)需調(diào)整的治療措施是什么？答案：①液體復(fù)蘇：已完成30ml/kg（假設(shè)體重65kg，需輸注1950ml），當(dāng)前CVP10mmHg（達(dá)標(biāo)），乳酸較前下降（4.5→3.2mmol/L），尿量達(dá)標(biāo)（>0.5ml/kg/h），提示液體復(fù)蘇有效，可暫?？焖傺a(bǔ)液，改為維持性輸注；②血管活性藥物：血壓達(dá)標(biāo)（MAP≈71mmHg），去甲腎上腺素可逐步減量（如0.05μg/kg/min），監(jiān)測(cè)血壓變化；③機(jī)械通氣：PaO?/FiO?=85/0.5=170mmHg（仍為中度ARDS），PEEP可維持10cmH?O，若氧合穩(wěn)定可嘗試降低FiO?至0.4（目標(biāo)SpO?92-95%）；④感染控制：需盡快完成腹腔引流（如超聲引導(dǎo)下穿刺置管），并根據(jù)腹腔積液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（初始經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如美羅培南+甲硝唑）；⑤監(jiān)測(cè)指標(biāo)：繼續(xù)每2小時(shí)復(fù)查乳酸（目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至<2mmol/L），每日監(jiān)測(cè)血肌酐、血小板（警惕DIC）及SOFA評(píng)分（評(píng)估病情進(jìn)展）。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述感染性休克與低血容量性休克在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上的主要差異。答案：感染性休克屬于分布性休克，早期因血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏及心肌抑制，表現(xiàn)為高心輸出量（CO↑）、低系統(tǒng)血管阻力（SVR↓）、CVP正?；蚪档停ㄑa(bǔ)液前）；后期因心肌抑制加重，CO可能下降。低血容量性休克因血容量絕對(duì)不足，表現(xiàn)為低CO、高SVR（代償性血管收縮）、CVP顯著降低（<5cmH?O）、PAWP降低（<6mmHg）。2.機(jī)械通氣患者撤機(jī)的主要評(píng)估指標(biāo)有哪些？答案：①臨床狀態(tài)：感染控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)需或僅小劑量血管活性藥物）、代謝紊亂糾正（如血糖、電解質(zhì)正常）；②呼吸功能：自主呼吸頻率≤30次/分，潮氣量>5ml/kg，最大吸氣負(fù)壓≤-20cmH?O，淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105（f為呼吸頻率，Vt為潮氣量，單位L）；③氧合指標(biāo)：FiO?≤0.4，PEEP≤5cmH?O，PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%；④神經(jīng)肌肉功能：意識(shí)清醒，能配合指令咳嗽，無(wú)肌無(wú)力（如長(zhǎng)期使用肌松藥后）。3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估工具是什么？答案：MODS定義為嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等原發(fā)病24小時(shí)后出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官/系統(tǒng)功能障礙。評(píng)估工具主要為SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)分），包括6個(gè)器官系統(tǒng)：①呼吸（PaO?/FiO?）；②凝血（血小板計(jì)數(shù)）；③肝（膽紅素）；④心血管（MAP或血管活性藥物劑量）；⑤神經(jīng)（GCS評(píng)分）；⑥腎（血肌酐或尿量）。SOFA評(píng)分≥2分提示器官功能障礙，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)分變化可反映病情進(jìn)展。四、論述題試述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病理生理機(jī)制及機(jī)械通氣策略的理論依據(jù)。答案：ARDS的核心病理生理機(jī)制是肺泡-毛細(xì)血管膜損傷（“炎性瀑布”反應(yīng)），導(dǎo)致：①肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，富含蛋白質(zhì)的液體滲入肺泡腔，形成“透明膜”，引起肺不張和氧合障礙；②肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性降低；③通氣/血流比例失調(diào)（V/Q↓），導(dǎo)致低氧血癥；④后期可能發(fā)展為肺纖維化（增生期）。機(jī)械通氣策略的理論依據(jù)基于“肺保護(hù)”和“肺復(fù)張”：1.小潮氣量（6ml/kg理想體重）：正常潮氣量（8-10ml/kg）會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹（容積傷），小潮氣量可減少肺泡反復(fù)開(kāi)閉引起的剪切力損傷（萎陷傷），降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）風(fēng)險(xiǎn)（依據(jù)ARDSnet研究，小潮氣量組死亡率降低）。2.限制平臺(tái)壓（≤30cmH?O）：平臺(tái)壓反映肺泡內(nèi)最大壓力，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致肺泡破裂（氣壓傷），是比潮氣量更直接的肺損傷預(yù)測(cè)指標(biāo)。3.合適PEEP（呼氣末正壓）：PEEP可防止呼氣末肺泡萎陷，增加功能殘氣量（FRC），改善V/Q匹配，同時(shí)避免肺泡反復(fù)開(kāi)閉（萎陷傷）。重度ARDS（PaO?/FiO?<100mmHg）可能需要更高PEEP（12-16cmH?O