PAGEPAGE4裝訂線(xiàn)新竹縣文化局藝術(shù)活動(dòng)申請(qǐng)書(shū)裝訂線(xiàn)《封面》填表前，請(qǐng)?jiān)斪x補(bǔ)助申請(qǐng)辦法計(jì)畫(huà)名稱(chēng)：申請(qǐng)者：申請(qǐng)類(lèi)別：□音樂(lè)□舞蹈(請(qǐng)擇一選) □戲劇 □其他申請(qǐng)本局補(bǔ)助金額：本計(jì)劃參與演出人數(shù)：申請(qǐng)日期：民國(guó)年月日填表人：連絡(luò)電話(huà)：新竹縣文化局編印(本申請(qǐng)書(shū)得影印使用，請(qǐng)先備份)

（申請(qǐng)單位印鑑章或申請(qǐng)人簽章）個(gè)人資料表（個(gè)人申請(qǐng)者請(qǐng)?zhí)畲吮恚?姓名：2□男□女3生日民國(guó)年月日4身分證字號(hào)：5地址：縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)里鄰路段巷弄號(hào)樓之□□□(市)市區(qū)(街)郵遞區(qū)號(hào)6電話(huà)：(公)(宅)7傳真：8專(zhuān)長(zhǎng)：9現(xiàn)職：10最高學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練：學(xué)?；驒C(jī)構(gòu)名稱(chēng)主修學(xué)位或證書(shū)在學(xué)或修業(yè)年度11重要專(zhuān)業(yè)經(jīng)歷：起迄期間服務(wù)單位及職稱(chēng)重要展演紀(jì)錄12作品：13得獎(jiǎng)紀(jì)錄：年度作品名稱(chēng)年度獎(jiǎng)項(xiàng)名稱(chēng)

團(tuán)體資料表（團(tuán)體或法人組織申請(qǐng)者請(qǐng)?zhí)畲吮恚?團(tuán)體名稱(chēng)：2立案日期：民國(guó)年月日3立案字號(hào)：4統(tǒng)一編號(hào)：稅籍編號(hào)：5負(fù)責(zé)人：職稱(chēng)姓名電話(huà)：傳真：6立案地址：7連絡(luò)地址8過(guò)去對(duì)社會(huì)影響與貢獻(xiàn)之自我評(píng)估：（限150字）9列舉重要活動(dòng)紀(jì)錄：以A4規(guī)格簡(jiǎn)述並影印活動(dòng)剪報(bào)或評(píng)論，每一活動(dòng)各一張，做為附件?；顒?dòng)名稱(chēng)時(shí)間地點(diǎn)場(chǎng)次觀(guān)賞人次10未來(lái)二年之重要計(jì)畫(huà)：11組織架構(gòu)及編制：（如篇幅不夠，請(qǐng)另附組織架構(gòu)表。）12組織人數(shù)：專(zhuān)職人，兼職人，會(huì)員人，義工人，合計(jì)人。13專(zhuān)職人員名冊(cè)：填寫(xiě)於次頁(yè)（如表格不夠使用，請(qǐng)影印或依格式以A4紙張?zhí)顚?xiě)。）姓名職稱(chēng)身分證字號(hào)姓名職稱(chēng)身分證字號(hào)實(shí)施計(jì)畫(huà)表2時(shí)間、地點(diǎn)及實(shí)施進(jìn)度：3計(jì)畫(huà)內(nèi)容：4主辦單位：5計(jì)畫(huà)主要參與者：計(jì)畫(huà)預(yù)算總表項(xiàng)目金額百分比說(shuō)明一、收入政府補(bǔ)助企業(yè)贊助個(gè)人捐款基金孳息門(mén)票收入自備款其他收入收入金額合計(jì)二、支出人事費(fèi)事務(wù)費(fèi)業(yè)務(wù)費(fèi)維護(hù)費(fèi)旅運(yùn)費(fèi)材料費(fèi)設(shè)備費(fèi)餐費(fèi)支出金額合計(jì)收支損益情形

計(jì)畫(huà)支出預(yù)算明細(xì)表1.請(qǐng)參考下頁(yè)之填寫(xiě)舉例及說(shuō)明2.如本表不夠，請(qǐng)自行影印使用預(yù)算項(xiàng)目預(yù)算細(xì)目單價(jià)預(yù)算說(shuō)明合計(jì)

預(yù)算項(xiàng)目說(shuō)明填寫(xiě)預(yù)算表時(shí)，請(qǐng)參考以下各類(lèi)預(yù)算項(xiàng)目分別填寫(xiě)，並視實(shí)際支出內(nèi)容，參考選用屬於各項(xiàng)目之適當(dāng)預(yù)算細(xì)目。一、人事費(fèi)為薪資或酬勞性費(fèi)用，例如：企劃費(fèi)、演出費(fèi)（請(qǐng)分列各相關(guān)演出人員，如演員、舞者等）、排練費(fèi)、規(guī)劃費(fèi)、設(shè)計(jì)費(fèi)（請(qǐng)?jiān)斒鲈O(shè)計(jì)項(xiàng)目，如燈光設(shè)計(jì)或佈景設(shè)計(jì)等）、工作費(fèi)（請(qǐng)分列各相關(guān)人員，如導(dǎo)演、技術(shù)人員等）、研究費(fèi)、稿費(fèi)、鐘點(diǎn)費(fèi)、出席費(fèi)、演講費(fèi)、審查費(fèi)、翻譯費(fèi)、編輯費(fèi)、保全人員費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)、日計(jì)生活費(fèi)、顧問(wèn)費(fèi)等二、事務(wù)費(fèi)為處理一般事務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，例如：場(chǎng)租、房租、水電費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、稅金等三、業(yè)務(wù)費(fèi)為實(shí)施特定工作計(jì)畫(huà)所發(fā)生的費(fèi)用，例如：郵電費(fèi)、印刷費(fèi)、廣告宣傳費(fèi)、設(shè)備租借費(fèi)（請(qǐng)分列各相關(guān)設(shè)備，如佈景、服裝、道具、音樂(lè)、燈光、音響、電腦網(wǎng)路等）、攝錄影費(fèi)、裝裱費(fèi)、版權(quán)費(fèi)、茶點(diǎn)費(fèi)、資料費(fèi)、展場(chǎng)裝置費(fèi)、展品租借費(fèi)、紀(jì)念品製作費(fèi)等四、維護(hù)費(fèi)為器材或設(shè)備之修繕或養(yǎng)護(hù)費(fèi)用，例如：維護(hù)施工費(fèi)、文物維修費(fèi)、環(huán)境維護(hù)費(fèi)、樂(lè)器維護(hù)費(fèi)、道具維護(hù)費(fèi)等五、旅運(yùn)費(fèi)為因計(jì)畫(huà)公出之車(chē)資及旅費(fèi)或公物搬運(yùn)費(fèi)，例如：機(jī)票費(fèi)、證照費(fèi)、機(jī)場(chǎng)稅、車(chē)資、運(yùn)費(fèi)（含海、空、陸運(yùn)）、餐費(fèi)、住宿費(fèi)等六、材料費(fèi)為計(jì)畫(huà)所需之材料或物料配件，例如：創(chuàng)作材料、攝影材料、展演裝置材料、電腦磁片、錄影音帶、包裝材料、建築材料、幻燈片底片等。七、設(shè)備費(fèi)為購(gòu)買(mǎi)資本性財(cái)產(chǎn)所發(fā)生的費(fèi)用，例如：佈景、服裝、道具、音樂(lè)、燈光等。八、其他計(jì)畫(huà)支出預(yù)算明細(xì)表（填寫(xiě)舉例）樣本預(yù)算項(xiàng)目樣本預(yù)算細(xì)目金額預(yù)算說(shuō)明一、人事費(fèi)企劃費(fèi)00,000演出費(fèi)00,000演員人數(shù)×單場(chǎng)酬勞×場(chǎng)次設(shè)計(jì)費(fèi)00,000燈光設(shè)計(jì)1人×酬勞工作費(fèi)00,00