最新：心腎綜合征診療的臨床實踐指南2023（第二部分）

第四部分CRS的治療

一、治療原則

1.急性CRS（1、3、5型）：積極控制心衰，維持水電解質(zhì)和酸堿平

衡，避免/減少腎臟低灌注、腎毒性藥物及感染等對腎臟的二次打擊，

防治急性并發(fā)癥，降低死亡率，預(yù)防心和（或）腎功能衰竭慢性化。

2.慢性CRS（2、4型）：積極治療原發(fā)疾病，改善心功能，延緩腎

功能進(jìn)展，防治慢性并發(fā)癥，避免/減少CRS復(fù)發(fā)，提高生存率和生存

質(zhì)量。

二、消除/減少誘發(fā)或加重心、腎功能障礙/進(jìn)展的可控危險因素，積

極治療原發(fā)疾病

【推薦意見】

?建議及時識別和處理感染/膿毒血癥、高血壓、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊

亂、心律失常、心臟和（或）腎臟毒性藥物使用以及貧血、骨礦物質(zhì)

代謝紊亂、糖尿病等誘發(fā)或加重心、腎功能障礙/進(jìn)展的危險因素。（5,

D)

建議積極治療1、2型CRS患者的缺血性心臟病、高血壓、心臟瓣膜

病、心律失常、先天性心臟病等引起心衰的心臟疾?。环e極治療3、4

型CRS患者的原發(fā)/繼發(fā)性腎臟疾病，有效降低尿蛋白；積極治療5

型CRS患者的系統(tǒng)性疾病,控制炎癥反應(yīng)。（5,D）

1型和2型CRS的腎功能惡化的危險因素包括CKD、高血壓、糖尿病、

冠心病、缺血性心肌病、肺水腫、肺動脈高壓、老年、心衰病史、AKI

病史，肥胖和惡液質(zhì)也是危險因素［5】。AKI引起的容量超負(fù)荷、代謝

性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥和低鈣血癥）等導(dǎo)致急性心功能

不全［”5］。4型CRS常見的誘因包括容量超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、感染,

以及CKD引發(fā)的貧血、晚期糖基化終產(chǎn)物、骨礦物質(zhì)代謝紊亂（血鈣、

血磷、iPTH、維生素D及FGF-23異常）【116］。5型CRS常見病因

包括膿毒癥、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性硬化癥、淀

粉樣變性和毒素［I”］。

三、有效治療液體超載，減輕靜脈淤血，維持心血管狀態(tài)穩(wěn)定和腎臟

血流灌注

（一）普通利尿劑

【推薦意見】

?建議在評估容量負(fù)荷基礎(chǔ)上使用利尿劑。（5,D）

?首選伴利尿劑，推薦托拉塞米，間歇性靜脈注射不增加AKI嚴(yán)重不

良事件風(fēng)險，持續(xù)靜脈輸注利尿效果優(yōu)于靜脈注射。（1a,A）

?推薦使用高滲鹽水聯(lián)合吠塞米治療利尿劑抵抗，可增加利尿效果，減

少腎功能惡化和死亡風(fēng)險。（1a,A）

?伴利尿劑與靜脈輸注血清白蛋白、美托拉宗、氫氯口塞嗪、托伐普坦或

乙酰嗖胺聯(lián)合使用，可改善裨利尿劑抵抗，提高利尿效果。（2a,B）

?建議采用基于CA125水平指導(dǎo)的優(yōu)化利尿劑策略，增加利尿效果，

減少全因死亡和心衰再住院風(fēng)險。（1b,A）

1.利尿劑的選擇：首選伴利尿劑，其中托拉塞米綜合作用最佳：12

項隨機對照研究1956例急、慢性心衰患者的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，吠塞

米的不良反應(yīng)發(fā)生率最低，依次為阿佐塞米、托伐普坦和托拉塞米；

托伐普坦的患者死亡率最低，依次為托拉塞米、阿佐塞米和吠塞米；

托拉塞米改善BNP和LVEF療效最佳，依次為阿佐塞米和映塞米；考

慮綜合療效，托拉塞米可能是心衰患者的最佳利尿劑1”8）。

2.利尿劑給藥方式

（1）間歇性靜脈注射不增加AKI患者嚴(yán)重不良事件：28項隨機對照

試驗3228例AKI或具有AKI風(fēng)險患者的薈萃分析結(jié)果顯示，間歇性

味塞米治療對患者死亡率、AKI新發(fā)/惡化、RRT、住院時間以及血肌

酊峰值均無明顯影響【"9］。

(2)靜脈持續(xù)輸注較靜脈注射利尿效果更佳：10項隨機對照試驗735

例急性心衰患者的薈萃分析中，靜脈注射與持續(xù)靜脈輸注的每日吠塞

米總劑量沒有差別，但味塞米持續(xù)靜脈輸注較靜脈注射顯著增加尿量

和減輕體重，而住院時間、血肌酊、血鈉和血鉀無明顯差異112。)。

3.熠強拌利尿劑療效、減少拌利尿劑抵抗的方法

(1)靜脈輸注血清白蛋白：8項交叉設(shè)計試驗96例低白蛋白血癥患

者的薈萃分析結(jié)果顯示，與單純吠塞米比較，映塞米聯(lián)合白蛋白靜脈

輸注顯著增加尿量和鈉排泄量［J1］。

(2)與高滲鹽水聯(lián)合使用：11項隨機對照試驗2987例急性失代償

性心衰患者的薈萃分析結(jié)果表明，與單純靜脈注射味塞米相比，高滲

鹽水和靜脈注射映塞米顯著增加每日尿量、體重減輕及24h尿鈉排泄

量，降低血肌醉、全因死亡率和心衰再入院率，顯著縮短住院時間"22】。

(3)與其他利尿劑聯(lián)用：長期阻斷Na-K-2CI共轉(zhuǎn)運蛋白可引起遠(yuǎn)端

腎小管細(xì)胞肥大及鈉再攝取增強，降低伴利尿劑療效，而伴利尿劑與

睡嗪類合用可以阻斷遠(yuǎn)端腎小管鈉再攝取增強的效果。34例容量超負(fù)

荷且服用拌利尿劑的急性心衰患者前瞻性隨機對照試驗結(jié)果顯示，與

增加伴利尿劑劑量相比，聯(lián)用乙酰嚶胺可增加伴利尿劑的利鈉反應(yīng)

【123）。

（4謨于CA125水平指導(dǎo)利尿劑應(yīng)用:160例1型CRS患者多中心、

開放、隨機對照研究結(jié)果顯示，基于CA125指導(dǎo)的利尿劑治療，72h

內(nèi)顯著增加了味塞米使用劑量和尿量，并改善了eGFR1124］。380例

急性心衰患者前瞻性多中心隨機試驗中，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較基于CA125

優(yōu)化利尿劑劑量策略顯著降低全因死亡或急性心衰再住院復(fù)合率、急

性心衰復(fù)發(fā)和全因再住院復(fù)合風(fēng)險、急性心衰住院率、全因住院率以

及患者急診就診次數(shù)；急性腎衰竭、高鉀血癥或低鉀血癥的住院率無

明顯差別【125）。

（二）托伐普坦

【推薦意見】

寸毛伐普坦改善心衰患者呼吸困難，減輕CKD患者容量負(fù)荷，推薦用于

CRS治療。（1azA）

?大劑量托伐普坦增加腎功能惡化風(fēng)險，應(yīng)避免使用。（la,A）

12項隨機對照試驗5577例急性心衰住院患者的薈萃分析結(jié)果顯示,

與單獨使用傳統(tǒng)利尿劑相比，添加托伐普坦可顯著緩解短期呼吸困難，

顯著減輕水腫和體重；低劑量（7.5~15.0mg/d）托伐普坦顯著降低

腎功能惡化（血肌酊比基線增加26.5mmol/L）發(fā)生率，而高劑量（30

mg/d）托伐普坦顯著增加腎功能惡化發(fā)生率1126）。14項隨機對照試

驗5945例心衰住院患者的薈萃分析中，托伐普坦顯著改善呼吸困難

和降低體重，顯著升高血鈉，但血肌酢、住院時間、死亡率或再住院

率無明顯差別［127］。

（三）超濾治療

【推薦意見】

?對于合并嚴(yán)重容量超負(fù)荷的1期AKI的急性CRS或未達(dá)到血液透析

（HD）/腹膜透析（PD）治療指征的慢性CRS患者，推薦采用超濾治

療，而非作為利尿治療失敗后的替代治療。（1a,A）

?對于合并嚴(yán)重容量超負(fù)荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD

治療指征的慢性CRS患者，建議采用HD/血液濾過或PD清除過多的

容量負(fù)荷。（2b,B）

?建議CRS患者采用緩慢持續(xù)超濾治療模式。（5,D）

超濾治療是在不改變血漿成分構(gòu)成的基礎(chǔ)上排除循環(huán)中液體的體外循

環(huán)治療技術(shù)，超濾與利尿劑是互補的治療選擇，而不是替代策略"28】。

1.超濾治療效果優(yōu)于利尿劑：8項隨機對照試驗608例合并失代償性

心衰的CRS患者系統(tǒng)綜述和薈萃分析中，與利尿劑比較，超濾治療顯

著增加體重減輕和液體凈清除量，顯著降低心衰惡化風(fēng)險和再入院率，

腎功能惡化和全因死亡率無明顯差異［129］。

2.提前的血液凈化治療效果優(yōu)于單純超濾治療:120例1型和2型

CRS患者24個月的前瞻性縱向隨訪研究結(jié)果顯示,與緩慢持續(xù)超濾

（SCUF）比較，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CWH）患者的平均生存

時間顯著增加，特別是尿量＜10ml/h患者平均生存時間增加更顯著

【13。】。88例1型CRS患者前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示，與超濾治

療比較,潮式PD治療后120h血肌酊明顯降低,顯著增加72h和

120h的LVEF、體重降低和凈超濾量，顯著減少出院后90d心衰再

住院率和不良事件發(fā)生率［131］。

3.建議CRS患者采用SCUF治療模式：63例急性失代償性心衰患者

的回顧性分析表明，SCUF顯著改善血流動力學(xué)參數(shù)，包括顯著降低平

均肺動脈壓、中心靜脈壓、平均肺毛細(xì)血管楔壓以及改善心臟指數(shù)，

且不影響血肌酊和血尿素氮水平1132）。

四、改善心臟功能，延緩腎臟功能進(jìn)展

改善心臟和腎臟功能是有效治療CRS,改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于急

性CRS（1、3、5型）患者，由于目前缺乏改善AKI的特異性治療手

段，治療的重點是改善患者心臟功能，降低死亡率；對于慢性CRS（2、

4型）患者，腎功能惡化顯著增加患者死亡風(fēng)險，因此，延緩腎功能

進(jìn)展與改善心臟功能同為重要。

改善CRS患者的心臟功能，基本上可參照2021年歐洲心臟病學(xué)會

（ESC）［43］以及2022AHA/ACC/HFSA心衰管理指南33）的建議；

但應(yīng)考慮腎衰竭對抗心衰藥物體內(nèi)代謝的影響，以及抗心衰藥物的腎

損傷作用，特別是對急性CRS（1、2、3型）患者的治療。

（一）伴有HFrEF的CRS藥物治療

【推薦意見】

?ACEI或ARB具有心腎保護(hù)作用推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS。

（1a,A）

?ACEI或ARB增力口AKI風(fēng)險，急性CRS應(yīng)慎用。（1a,A）

?ACEI與ARB的療效無差別；ACEI聯(lián)用ARB不影響腎臟和心血管結(jié)

局，且增加高鉀血癥風(fēng)險，不建議用于伴有HFrEF的慢性CRS治療。

（1a,A）

?血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）改善心臟和腎臟結(jié)局，但

缺乏AKI和ESRD患者使用的臨床證據(jù)；推薦治療伴有HFrEF的慢性

CRS,但是GFR<30ml-min-1-（1.73m2尸患者慎用，不建議應(yīng)用

于ESRD患者。（1a,A）

?鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）改善心血管結(jié)局，降低蛋白尿；非

奈利酮聯(lián)合ACEI/ARB增加心臟保護(hù)作用，并改善腎功能；但MRA

增加高鉀血癥風(fēng)險；推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS,但不應(yīng)在

eGFR<25ml-min】（1.73m2）一患者開始治療;急性CRS應(yīng)慎用。

（1a,A）

?阿利吉侖不改變心血管結(jié)局，增加腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險；不建

議阿利吉侖或阿利吉侖聯(lián)合ACEI/ARB治療伴有HFrEF的CRS.（1b,

A）

?B受體阻滯劑（本章節(jié)簡稱BB）改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的

心功能，不影響腎功能，改善患者心臟結(jié)局；推薦治療伴有HFrEF的

急、慢性CRS。（1a,A）

?RAS阻斷劑、MRA和BB的聯(lián)合治療改善心臟重構(gòu)和心臟功能，推

薦ARNI+BB或ARB+BB雙聯(lián)療法以及ARNI+BB+MRA和

ARB+BB+MRA三聯(lián)療法治療伴有HFrEF的慢性CRS,其中

ARNI+BB+MRA療效最佳。（1a,A）

?鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑改善AKI預(yù)后以及心衰

或CKD患者的腎臟功能和心臟與腎臟結(jié)局推薦治療伴有HFrEF的急、

慢性CRS，但是GFR<30mhmin-1-(1.73m2)-\ESRD或透析患者

禁用。(1a,A)

?左西孟旦改善心臟和腎臟結(jié)局，減少AKI發(fā)生風(fēng)險；推薦用于伴有

HFrEF的急、慢性CRS治療，但GFR<30ml-min1-(1.73)-1患

者禁用。(1a,A)

?米力農(nóng)改善心功能和腎功能，但不影響心臟和腎臟結(jié)局；推薦用于伴

有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。(1b,A)

?多巴酚丁胺改善心功能和腎功能，對心臟和腎臟結(jié)局影響與左西孟旦

和米力農(nóng)無明顯差別推薦用于伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。

(1a,A)

?洋地黃類藥物減少心衰患者的住院率，但不影響心臟結(jié)局；改善心衰

患者的腎功能，但應(yīng)避免洋地黃類藥物中毒；推薦用于伴有HFrEF的

急、慢性CRS短期治療。(1a~1b,A)

?奈西立肽改善循環(huán)淤血，但不影響全因死亡率，高劑量增加腎功能惡

化風(fēng)險，不推薦治療急性CRS。(1a-1b,A)

?維立西呱降低慢性心衰住院風(fēng)險，但對NT-proBNP>8000ng/L或

心房顫動患者無明顯療效，不影響腎臟功能；推薦用于伴有HFrEF的

慢性CRS。(1bfA)

?硝酸鹽制劑可改善心衰患者的血流動力學(xué)，但不影響心臟結(jié)局；推薦

用于伴有HFrEF的急性CRS短期治療。(1b,A)

?低劑量多巴胺增加尿量和改善腎功能，但不降低AKI發(fā)生、全因死

亡和再住院風(fēng)險才隹薦用于利尿效果不佳的急性CRS短期治療。(1a,

A)

?烏拉地爾降低血壓，改善心功能，推薦用于合并高血壓的急性CRS。

(1a,A)

?伊伐布雷定改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院風(fēng)險，

但不改善急性心衰患者的心臟結(jié)局推薦用于伴有HFrEF的慢性CRS。

(1a,A)

1.RAAS抑制劑

(1)RAAS阻斷劑

①RAAS阻斷劑治療心衰的作用：可以改善急、慢性心衰，顯著減少

心衰患者死亡率及住院風(fēng)險。402例急性失代償性心衰患者的ESCAPE

試驗中，與持續(xù)使用RAAS阻斷劑比較,未使用或停止使用RAAS阻

斷劑患者的180d全因死亡率、心臟移植或全因仕院的復(fù)合事件均顯

著增加；并且上述結(jié)果在253例急性失代償性心衰患者的獨立隊列中

得到驗證〔1341。

（2）RAAS阻斷劑治療CRS的作用：與單純慢性心衰患者比較，RAAS

阻斷劑對2型CRS患者具有更大的治療獲益，有效降低2型CRS患

者死亡風(fēng)險；并且，RAAS阻斷劑具有降低蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展，

防治4型CRS的作用。5項大型隨機對照試驗20573例伴有左室收

縮功能障礙的心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，RAAS

阻斷劑顯著降低合并腎功能惡化患者的全因死亡率11351。9項隨機對

照試驗9797例3~5期CKD患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與對照組比

較，RAAS阻斷劑顯著降低RRT和血肌酊倍增和非致命性心血管事件

風(fēng)險；但全因死亡率、心血管死亡率和不良事件無明顯差異1136）。

③ACEI與ARB療效無明顯差別：ACEI與ARB降低心衰患者死亡率

以及降低CKD患者蛋白尿和腎臟、心血管結(jié)局無明顯差別。38項隨

機對照試驗47662例心衰薈萃分析結(jié)果顯示，ACEI與ARB的全因死

亡率和心血管死亡率無明顯差別1137J。17項隨機對照試驗17951例

CKD患者匯總分析表明ACEI與ARB降低尿蛋白效果無明顯差異項）。

71項試驗103120例糖尿病患者的系統(tǒng)綜述和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示,

ACEI與ARB治療患者的心血管死亡、心肌梗死和腦卒中的主要心血

管結(jié)局風(fēng)險和腎臟疾病進(jìn)展（血肌酊倍增或ESRD）風(fēng)險無明顯差別

[139]

④ACEI聯(lián)合ARB治療的作用:可增加降低尿蛋白和降低血壓的作用,

但對腎臟和心血管結(jié)局無影響，且增加高鉀血癥風(fēng)險。72項隨機對照

試驗10296例患者的薈萃分析表明，與ACEI或ARB比較,ACEI聯(lián)

合ARB顯著降低尿白蛋白排泄量和尿蛋白排泄量以及eGFR水平，但

血肌酊倍增、AKI、ESRD、死亡率和住院率的風(fēng)險無明顯差別；顯著

降低收縮壓和舒張壓；顯著增加血鉀水平和高鉀血癥發(fā)生率1no)。

⑤RAAS阻斷劑誘發(fā)腎功能惡化和AKI的危險因素：增齡、利尿劑使

用、脫水狀態(tài)、心血管手術(shù)和炎癥狀態(tài)以及ACEI和ARB聯(lián)用，是RAAS

阻斷劑治療過程中發(fā)生腎功能惡化和AKI的主要危險因素。依那普利

治療充血性心衰的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗數(shù)據(jù)的時間-事件分析

結(jié)果顯示，依那普利顯著增加增齡引起腎功能下降的風(fēng)險，合用利尿

劑可進(jìn)一步增加腎功能惡化風(fēng)險〔'I】。312例接受RAAS阻斷劑治療

的心衰患兒隊列分析結(jié)果顯示，安體舒通使用是AKI的獨立危險因素,

發(fā)生AKI患兒37.3%存在脫水1M2】。33項隨機對照試驗68405例

患者的薈萃分析中，與單藥ACEI或ARB比較，ACEI聯(lián)合ARB顯著

增加腎衰竭以及高鉀血癥、低血壓和因不良事件而停藥的風(fēng)險【M3】。

(2)ARNI——沙庫巴曲/繳沙坦

①ARNI治療心衰的作用：改善心臟重構(gòu)和心臟功能，減少心血管事件

發(fā)生，改善心臟結(jié)局。20項研究10175例心衰患者的薈萃分析結(jié)果

證實,與ACEI/ARB比較，ARNI顯著改善HFrEF患者NYHA心功能

分級顯著增加6min步行距離和LVEF顯著減少左室收縮末期容積、

左室舒張末期容積、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左房容

積和左室質(zhì)量指數(shù)；顯著改善HFpEF患者NYHA心功能分級,顯著

減少左室收縮末期容積、左室舒張末期容積和左室質(zhì)量指數(shù)【144

②ARNI的療效優(yōu)勢：與ACEI或ARB比較，ARNI延緩腎功能進(jìn)展，

減少血鉀升高和心血管事件風(fēng)險，以及顯著增強改善心臟預(yù)后的療效。

8399例NYHAn~IV級合并LVEF440%心衰患者的前瞻性隨機對照

試驗(PARADIGM-HF)中，與依那普利比較，ARNI顯著減少eGFR

下降率、ESRD或血肌肝下降>50%的腎臟復(fù)合終點、心血管死亡或心

衰住院以及全因死亡的風(fēng)險1145］。PARADIGM-HF研究二次分析結(jié)

果顯示,依那普利較ARNI顯著升高嚴(yán)重高鉀血癥發(fā)生率,并且在包

括試驗期間新開始服用MRA患者的分析中，這種風(fēng)險進(jìn)一步增加［1461。

但是ARNI是否誘發(fā)或加重AKI目前尚不清，缺乏臨床試驗證據(jù)。同

樣ARNI治療ESRD的臨床證據(jù)明顯不足,并且可能加重ESRD并發(fā)

癥1147］;并且ARNI藥品說明書明確eGFR<30ml-min-i-(1.73m2)

-1患者慎用，不建議ESRD患者應(yīng)用。

(3)MRA

MRA有效治療心衰，減少心血管事件，改善心血管結(jié)局"且增加高鉀

血癥風(fēng)險。15項研究16321例心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，MRA

顯著降低HFrEF患者的心血管死亡、全因死亡和心血管住院風(fēng)險，顯

著增加高鉀血癥風(fēng)險口48］。MRA治療急性心衰的有效性和安全性，

目前缺乏臨床試驗證據(jù)。

非奈利酮有效降低CKD患者蛋白尿，改善腎功能，減少心血管事件風(fēng)

險；但增加高鉀血癥和血鉀升高的風(fēng)險。5項隨機對照試驗13078例

CKD患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，非奈利酮顯著降低

ACR和eGFR下降、ESRD和心血管事件的風(fēng)險；顯著增加血鉀水平

和高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險1149］。但是非奈利酮是否具有改善AKI的作用目

前尚不清楚，缺乏臨床試驗證據(jù)；并且，非奈利酮藥品說明書明確不

應(yīng)在eGFR<25ml-min-1-(1.73m2)門患者開始治療，進(jìn)展至

eGFR<15mhmin-1-(1.73m2)-1患者應(yīng)停止治療。

其他MRA:有效降低CKD患者蛋白尿,減少CKD患者心血管事件風(fēng)

險；但對腎功能進(jìn)展無明顯影響，并且具有誘發(fā)高鉀血癥、AKI、男性

乳房發(fā)育和婦科腫瘤的風(fēng)險。44項隨機/準(zhǔn)隨機對照試驗5745例伴

有蛋白尿CKD患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)治療比較，

MRA對腎衰竭、死亡、心血管事件無明顯影響，顯著減少蛋白尿和收

縮壓；顯著增加高鉀血癥、AKI和婦科腫瘤的風(fēng)險I”。)。14項隨機對

照試驗1309例透析治療患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果顯示，與安

慰劑或未治療比較,MRA顯著降低心血管死亡和全因死亡風(fēng)險［5］0

9項隨機對照試驗829例HD/PD患者的系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果顯

示，與安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)治療比較，螺內(nèi)酯或依普利酮顯著降低心血管死

亡和全因死亡的風(fēng)險，但顯著增加高鉀血癥風(fēng)險和男性乳房發(fā)育風(fēng)險

[152]、

（4）腎素抑制劑一一阿利吉侖

阿利吉侖不改變心衰患者和CKD患者的腎臟和心血管結(jié)局，并且增加

腎功能惡化和高鉀血癥的風(fēng)險。1639例LVEFV40%的心衰患者多中

心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，與安慰劑比較，阿利吉侖治療6

個月和12個月的心血管死亡或心衰再住院復(fù)合終點均無明顯差別；低

血壓和腎損害/腎衰竭發(fā)生率顯著增加口53）。8561例接受ACEI或

ARB治療的糖尿病腎臟疾病和（或）心血管疾病患者的多中心、前瞻、

雙盲、隨機對照研究中，與安慰劑比較，阿利吉侖的腎臟結(jié)局終點（終

末期腎病、腎衰竭死亡、非透析/移植的RRT或血肌酊倍增）無明顯差

別，顯著降低收縮壓、舒張壓、ACR,顯著增加eGFR下降值、不良

事件停止治療率、高鉀血癥發(fā)生率和低血壓發(fā)生率【”4i。

（5）RAAS的多重阻斷效果

?ACEI/ARB聯(lián)合MRA的作用：ACEI/ARB聯(lián)合非奈利酮改善糖尿病

腎病患者的腎功能，減少心血管事件風(fēng)險，但增加高鉀血癥的風(fēng)險。7

437例2型糖尿病合并中重度蛋白尿患者的多中心、前瞻、隨機、雙

盲、安慰劑對照研究結(jié)果顯示，與最大耐受劑量RAAS阻斷劑比較，

添加非奈利酮顯著降低心血管原因死亡、非致命性心肌梗死、非致命

性腦卒中或因心衰住院的復(fù)合風(fēng)險以及腎衰竭、eGFR下降>57%或因

腎病死亡的復(fù)合風(fēng)險。4項隨機對照試驗13945例糖尿病腎病

患者的薈萃分析結(jié)果表明，與RAAS阻斷劑比較，RAAS阻斷劑聯(lián)合

非奈利酮顯著降低ACR和eGFR降低10%的患者比例，顯著增加高

鉀血癥發(fā)生率［156］。ACEI/ARB聯(lián)合其他MRA增加改善心衰患者的

心臟功能和心肌重塑、降低死亡風(fēng)險的療效；但增加血肌酊升高和高

鉀血癥的風(fēng)險。8項隨機對照試驗3929例NYHAI~n級且LVEF<

45%的慢性心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療（ACEI和ARB

或BB）比較，標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合MRA（安體舒通、依普利酮或坎利酮）

顯著降低全因死亡和心衰再住院的風(fēng)險，改善LVEF,顯著降低左室收

縮末期容積、左室舒張末期容積和左室質(zhì)量；顯著降低BNP濃度，但

顯著增加血肌肝濃度和高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險〔”7］。

②ACEI/ARB聯(lián)合阿利吉侖：減少心衰住院風(fēng)險，但增加腎功能損害

和高鉀血癥的風(fēng)險。12項隨機臨床試驗34131例心衰患者系統(tǒng)綜述

和薈萃分析中,與單純ACEI或ARB比較，阿利吉倫聯(lián)合ACEI/ARB

對全因死亡風(fēng)險無明顯影響，顯著降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險；

但增加總體不良反應(yīng)事件風(fēng)險40%、腎功能損害風(fēng)險40%、高鉀血癥

風(fēng)險44%和低血壓風(fēng)險42%［158］。

2.BB

(1)BB改善慢性心衰患者的心臟功能和預(yù)后：11項隨機、雙盲、安

慰劑對照試驗的18637例心衰患者個體數(shù)據(jù)薈萃分析結(jié)果顯示,BB

顯著增加LVEF<50%患者的LVEF,降低竇性心律患者的全因死亡和心

血管死亡風(fēng)險，但對LVEFN50%患者和(或)心房顫動患者無明顯作

用［1591。

(2)BB改善CKD患者的心臟功能，減少心血管事件，降低死亡率：

8項隨機對照試驗6949例3?5期CKD患者的薈萃分析中，對伴有

心衰CKD患者的分析結(jié)果顯示：BB顯著降低了全因死亡、心血管死

亡率和猝死的風(fēng)險116。4項隨機對照試驗和2項觀察性研究的2998

例維持性HD患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與非卡維地洛治療比較，卡

維地洛顯著降低全因死亡率、心血管事件和住院率顯著增加LVER161

(3)卡維地洛較選擇性01受體阻滯劑的優(yōu)勢：卡維地洛降低心衰患

者全因死亡風(fēng)險的作用更強。11項卡維地洛與選擇性卬受體阻滯劑的

隨機、對照、直接比較試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中，與選擇性叩受

體阻滯劑(阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾和奈比洛爾)比較，卡維

地洛顯著降低收縮期心衰患者全因死亡率；卡維地洛較美托洛爾顯著

降低全因死亡率，但與比索洛爾或奈比洛爾比較，全因死亡率無明顯

差別1162)。

3.RAAS阻斷劑、MRA和BB的聯(lián)合治療：ARNI+BB、ARB+BB、

ARNI+BB+MRA分別是改善LVEF最有效的雙聯(lián)和三聯(lián)療法，

ARNI+BB+MRA降低全因死亡率效果最強。55項隨機對照試驗12

727例HFrEF心衰患者的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示，改善LVEF

的療效，ARB+BB和ARNI+BB是前兩個有效雙聯(lián)療法，

ARNI+BB+MRA優(yōu)于單聯(lián)、雙聯(lián)和其他三聯(lián)療法；改善NYHA分級

的療效，ACEI+ARB+BB、ARB+BB和ACEI+BB顯著優(yōu)于ACEH］。

57項隨機對照試驗NYHA2II級心衰患者的隨機效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)

果表明，ARNI+BB+MRA降低全因死亡率效果最強，其次是

ACEI+BB+MRAU64］。

4.SGLT-2抑制劑

(1)SGLT-2抑制劑改善心血管結(jié)局和腎功能：DAPA-HF和

EMPEROR-ReducedTrial合并的8474例HFrEF患者系統(tǒng)綜述和薈

萃分析結(jié)果顯示，SGLT-2抑制劑顯著減少全因死亡、心血管死亡、首

次心衰住院以及首次eGFR下降上50%、ESRD或透析治療的腎臟復(fù)合

事件的風(fēng)險，顯著增加eGFR水平【165】。

(2)SGLT-2抑制劑改善AKI患者預(yù)后，降低CKD患者蛋白尿,改

善腎功能和腎臟結(jié)局，減少心血管事件的風(fēng)險：4401例2型糖尿病、

CKD和ACR300~5000mg/g參與者的多中心、隨機、雙盲、安慰

劑對照試驗中，與安慰劑相比,卡格列凈顯著增加AKI后30d內(nèi)腎功

能完全恢復(fù)率，降低腎功能未恢復(fù)率1166)。CREDENCE試驗3836

例患者數(shù)據(jù)的事后分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比卡格列凈組平均ACR

降彳氐31%(95%C:27%~36%)，且ACR每降彳氐30%,ESRD、血

肌酊倍增或腎死亡的風(fēng)險降低29%例?=0.71,95%67:0.67~0.76),

心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的風(fēng)險降低8%

(HR=Q92,95%67:0.88~0.96)以及因心衰或心血管疾病死亡住

院風(fēng)險降低14%(〃/?=0.86,95%C7:0.81-0.90)(167L但依據(jù)

SGLT-2抑制劑的藥品說明書，重度腎損害［eGFR<30mlmin］(1.73

m2)-］、ESRD或透析患者禁用SGLT-2抑制劑。

5.心肌正性肌力藥物

(1網(wǎng)增敏劑——左西孟旦：靜脈注射左西孟旦適用于短期改善心衰,

并可治療心源性、感染性休克；依據(jù)藥品說明書禁用于嚴(yán)重肝功能障

礙和eGFR<30mknirr”1.73m2尸患者，嚴(yán)重低血壓、心動過速、

心房顫動或致命性心律失常的患者慎用，并降低血鉀和Hb。①左西孟

且具有確切的抗心衰作用，降低死亡率。25項隨機對照試驗5349例

失代償性心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，左西孟旦顯著降低長期死亡

率、收縮壓、全身血管阻力、左室收縮末期內(nèi)徑和E/A比值，顯著增

加LVEF1168)。8項隨機對照試驗424例晚期慢性心衰患者的薈萃分

析中，與安慰劑比較，左西孟旦顯著降低死亡率，顯著改善LVER169］。

②左西孟旦減少心衰患者AKI風(fēng)險，改善腎功能;。33項隨機對照試驗

3879例心衰患者的薈萃分析中，左西孟旦顯著降低RRT和AKI的風(fēng)

險，顯著增加eGFR［i7。］。

(2)磷酸二酯酶(PDE)-3抑制劑一一米力農(nóng)：米力農(nóng)改善急性心

衰患者的心肌收縮功能，但降低死亡率作用不確切。4項隨機試驗303

例急性心肌梗死后急性心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，米力農(nóng)顯著增

加LVEF和心輸出量，但死亡率、心率、血壓、室性早搏、胃腸道反應(yīng)、

室性心動過速或室顫均無明顯差別117”。28項隨機對照試驗1806

例心源性休克患者的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示，降低病死率的能力：米

力農(nóng),左西孟旦＞去甲腎上腺素〉重組人腦利鈉肽〉多巴酚丁胺〉腎上

腺素〉多巴胺〉常規(guī)治療［172］。

米力農(nóng)改善慢性心衰患者的腎功能，但不改善心血管和腎臟結(jié)局。951

例慢性心衰急性加重期患者治療策略的多中心、隨機、雙盲、安慰劑

對照(OPTIMECHF)試驗結(jié)果顯示,與安慰劑比較,米力農(nóng)組的平

均心血管疾病住院天數(shù)、住院死亡率、60d死亡率以及死亡或再入院

復(fù)合事件發(fā)生率均無明顯差別1173］。949例OPTIMECHF試驗患者

的回顧性分析結(jié)果顯示，與安慰劑比較，米力農(nóng)顯著減少住院期間血

尿素氮增加值和eGFR下降值，但腎功能惡化患者比例以及60d內(nèi)心

血管仕院天數(shù)和死亡率無明顯差別1Um。

(3)腎上腺素能受體激動劑—一多巴酚丁胺：多巴酚丁胺改善急、慢

性心衰的心功能，并且不影響腎功能。122例接受標(biāo)準(zhǔn)心衰治療后LVEF

435%的急性失代償性心衰患者的回顧性研究中多巴酚丁胺顯著降低

NT-proBNP和平均肺動脈壓，顯著增加LVEF和6min步行距離［05

32例慢性心衰（LVEF<40%和腎功能受損［eGFR<80miming1.73

m2）］患者的隨機、雙盲、平行對照試驗中，多巴酚丁胺顯著增加

心輸出量、心臟指數(shù)、全身供氧量、中心靜脈血氧飽和度、動脈血氧

飽和度及心率，顯著降低中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及全身血管阻

力指數(shù)；顯著增加腎血漿流量，顯著降低腎血管阻力和腎小球濾過分

數(shù)，eGFR無明顯變化［176］。

（4）洋地黃類藥物：◎洋地黃類藥物可減少心衰患者的住院率，但不

影響心臟結(jié)局。52項臨床試驗621845例患者系統(tǒng)綜述中,1項心衰

患者的隨機對照試驗結(jié)果顯示，與對照組比較，地高辛的全因死亡風(fēng)

險無明顯差別；在心衰和（或）心房顫動患者中地高辛與心血管死亡

率無明顯關(guān)聯(lián)，但在其他患者中地高辛顯著增加心血管死亡風(fēng)險；在

全部患者中地高辛顯著降低全因住院風(fēng)險1177）。②洋地黃類藥物可改

善心衰患者的腎功能，并且腎功能惡化與地高辛中毒密切相關(guān)。DIG

試驗中980例具有1年中心實驗室檢測血肌醉結(jié)果的患者分析中，與

安慰劑比較，地高辛顯著增加腎功能改善率；顯著降低腎功能改善患

者的無住院生存率1178）。DIG試驗事后分析結(jié)具顯示，地高辛中毒患

者的血肌酥濃度均顯著升高［179］。

（5）不同種類正性肌力藥物的比較：①多巴酚丁胺與左西孟旦的比較：

與多巴酚丁胺比較，左西孟旦改善心臟功能和死亡風(fēng)險的療效無明顯

差別，但改善心衰患者的腎功能。19項隨機對照試驗2385例心源性

休克和低心排出量綜合征患者的薈萃分析中，左西孟旦與多巴酚丁胺

的短期死亡率和長期死亡率無明顯差別【18。)。32例慢性心衰

(LVEF<40%)和腎功能受損［GFR<80m卜mi"?(1.73m2)-1］患

者的隨機、雙盲、平行對照試驗結(jié)果顯示，左西孟旦顯著增加eGFR,

而多巴酚丁胺無明顯變化，多巴酚丁胺顯著降低腎小球濾過分?jǐn)?shù)，而

左西孟旦無明顯變化口76］。②米力農(nóng)與多巴酚丁胺的比較：改善心衰

患者心臟和腎臟結(jié)局無明顯差別。192例心源性休克患者隨機、雙盲、

平行對照試驗(DOREMI試驗)結(jié)果顯示,米力農(nóng)與多巴酚丁胺治療

后的全因住院死亡、復(fù)蘇性心臟驟停、心臟移植或機械循環(huán)支持、非

致命性心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作或卒中以及RRT的復(fù)合終點事件、

全因住院死亡、復(fù)蘇性心臟驟停、機械循環(huán)支持或RRT均無明顯差別

□81】。③左西孟旦與米力農(nóng)的比較：改善心衰的療效無明顯差別。31

例左室功能正常、主動脈瓣置換術(shù)后患者的隨機、盲法研究中，左西

孟旦與米力農(nóng)治療后中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、收縮壓和心率均

無明顯變化；2種藥物最高輸注率下增加的心臟指數(shù)、心輸出量指數(shù)、

左室應(yīng)變及收縮應(yīng)變率無明顯差別，均改善早期左室舒張，但2組間

無明顯差別【182］。

6.血管擴張劑

(1)重組人腦利鈉肽一奈西立肽：奈西立肽可改善循環(huán)淤血，降低

全身血管阻力和肺毛細(xì)血管楔壓，有效治療心衰，但不影響全因死亡

率；并且高劑量增加腎功能惡化風(fēng)險。22項隨機試驗38064例失代

償性心衰患者的薈萃分析中，高劑量奈西立肽顯著降低全身血管阻力

和收縮壓；低劑量奈西立肽顯著降低全身血管阻力、肺毛細(xì)血管楔壓

和右心房壓，對血肌酊和血尿素氮無明顯影響；顯著降低室性心動過

速和心臟驟停風(fēng)險，但顯著增加低血壓和心動過緩風(fēng)險［M3］。15項

隨機對照試驗9623例急性失代償性心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，

高劑量奈西立肽增加腎功能惡化風(fēng)險，但標(biāo)準(zhǔn)劑量和低劑量對腎功能

沒有影響［184

(2)可溶性鳥苗酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑——維立西呱：維立西呱降

低慢性心衰住院風(fēng)險，但NT-proBNP>8000ng/L或心房顫動患者

無明顯療效不影響腎臟功能。VICTORIA試驗中4133例NT-proBNP

<8000ng/L患者中維立西呱治療顯著降低心衰住院或心血管死亡復(fù)

合、心衰住院及心血管死亡風(fēng)險；而672例NT-proBNP>8000ng/L

患者中心衰住院或心血管死亡復(fù)合風(fēng)險無明顯差別(185］；維立西呱顯

著降低無心房顫動患者的首次心衰住院或心血管死亡復(fù)合風(fēng)險、心衰

住院以及心衰住院和全因死亡復(fù)合風(fēng)險，但心血管死亡或全因死亡無

明顯差別【186］；與安慰劑比較,維立西呱的eGFR和血肌酊變化軌跡

無明顯差別，并且維立西呱改善心衰住院或心血管死亡復(fù)合風(fēng)險的作

用不受基線eGFR和腎功能惡化的影響1187)。

(3)硝酸鹽制劑：硝酸鹽制劑可明顯改善心衰患者的血流動力學(xué)和臨

床癥狀，可能有助于改善患者長期生存；但對患者短期再住院和死亡

率無明顯影響，并缺少對腎臟血液動力學(xué)和腎功能影響的臨床證據(jù)。

45例HFrEF患者多中心、隨機、雙盲、交叉試臉中，與安慰劑比較,

西米拉諾或硝酸甘油干預(yù)后的心搏量指數(shù)、E波速度、E/E'和E/A比率

明顯降低，血壓降低程度明顯增加［188］。106例急性心衰綜合征患者

前瞻性隨機對照試驗中，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較，標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上靜脈注射

尼可地爾可顯著改善呼吸困難和E/E',但60d全因死亡率和再入院率

無明顯差別1189］。

硝普鈉改善急性心衰的血液動力學(xué)，但降低死亡率的作用不確切。50

例急性心肌梗死患者隨機對照試驗中，與吠塞米比較，硝普鈉顯著降

低肺毛細(xì)血管楔壓和全身血管阻力，顯著增加心臟指數(shù)，但全因死亡

率無明顯差別［19。］。

(4)低劑量多巴胺：低劑量多巴胺(劑量＜5pgkg-1-min-i,一般為

2~4pgkg-1-min-i)增加尿量,改善腎功能，但不影響心血管事件和

死亡率。6項隨機對照試驗和1項回顧性研究587例心衰患者的薈萃

分析結(jié)果顯示，低劑量多巴胺顯著增加eGFR和尿量，顯著降低血肌

肝和血尿素氮，但不影響死亡率和再入院率口91］。

(5)烏拉地爾：烏拉地爾有效改善合并高血壓的急性心衰患者的心臟

功能。7項隨機對照試驗1028例合并高血壓的急性心衰患者的薈萃

分析結(jié)果顯示，與硝酸甘油比較，烏拉地爾治療7d顯著增加LVEF

和心臟指數(shù)，顯著降低收縮壓、NT-proBNP和左室舒張末期容積，顯

著減少并發(fā)癥［192］。

7.伊伐布雷定

在抗心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上添加伊伐布雷定，可改善慢性心衰患者的

心肺功能和左室重塑，但是無明顯減少心血管事件和降低死亡率的作

用。22項隨機、安慰劑對照試驗24562例慢性心衰患者的系統(tǒng)綜述

和薈萃分析結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)心衰治療比較，添加伊伐布雷定可顯著

降低心率，顯著增加LVEF,并改善NYHA分級；顯著減少每分鐘通

氣量/二氧化碳生成量比值，顯著增加最大攝氧量；顯著降低心血管死

亡或心衰惡化、心衰、心衰死亡和住院治療的風(fēng)險，但全因死亡和心

血管死亡風(fēng)險無明顯差別；運動能力無明顯差別，但顯著增加6min

步行距離［193］。

8.新型抗心衰藥物的優(yōu)勢

(1)SGLT2、ARNI和維立西呱：與標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療(ACEI/ARB.

MRA和BB)比較,SGLT-2、ARNI和維立西呱減少心血管死亡與心

衰仕院風(fēng)險-綜合療效SGLT-2最佳。6項隨機對照試驗22820例

HFrEF患者的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示,與標(biāo)準(zhǔn)治療比較，ARNI、維立

西呱和SGLT-2抑制劑顯著減少心血管死亡或心衰住院的復(fù)合風(fēng)險-網(wǎng)

絡(luò)分析結(jié)果顯示，SGLT-2抑制劑改善心血管死亡或心衰住院的復(fù)合風(fēng)

險以及心衰住院風(fēng)險的作用最強，ARNI改善心血管死亡風(fēng)險的作用最

強；而維立西呱在所有結(jié)果中均排名第三1194、

（2）奈西立肽：與多巴酚丁胺比較，奈西立肽改善心臟功能無明顯差

別，但增加患者生存率，減少再住院率。122例接受標(biāo)準(zhǔn)心衰治療后

LVEFW35%的急性失代償性心衰患者的回顧性研究中,左西孟旦和多

巴酚丁胺改善LVEF、NT-proBNP.平均肺動脈壓、6min步行距離

及cTnl的療效無明顯差別〔”5）。7項隊列研究2707例急性失代償

性心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與奈西立肽比較，多巴酚丁胺顯著

降低生存率，但亞洲人群中無明顯關(guān)聯(lián)；多巴酚丁胺顯著增加再入院

率［195］°

（3）左西孟旦：與多巴酚丁胺比較，左西孟旦降低患者短期死亡率，

但長期死亡率無明顯差別。19項隨機對照試驗2385例心源性休克或

低心排出量綜合征患者的薈萃分析中，與多巴酚丁胺比較，左西孟旦

降低短期死亡率，但長期死亡率無明顯差別；顯著增加心臟指數(shù)，顯

著降低肺毛細(xì)血管楔壓，平均動脈壓（MAP）無明顯變化"8。］。

（二）伴有HFmrEF或HFpEF的CRS藥物治療

【推薦意見】

-SGLT-2抑制劑降低心衰及其住院風(fēng)險，降低3期以上CKD患者的

心血管結(jié)局和死亡風(fēng)險，改善蛋白尿進(jìn)展，推薦用于伴有HFmrEF或

HFpEF的CRS治療；但是eGFR<30ml-min](1,73m2)RESRD

或透析患者禁用。(1a,A)

?ACEI/ARB降低蛋白尿，但不改善心臟結(jié)局，可用于伴有HFmrEF

或HFpEF的慢性CRS治療。(1afA)

?ARNI減少心衰住院風(fēng)險，降低蛋白尿，改善腎功能，但不改善心臟

結(jié)局，可用于伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療；但eGFR<30

m卜min-L(1.73m2)“患者慎用，不建議應(yīng)用于ESRD患者。(1a,

A)

?MRA改善心肌重塑，減少心衰住院風(fēng)險，但不改善心臟結(jié)局；減少

蛋白尿，但增加AKI和高鉀血癥風(fēng)險;可用于慢性CRS治療，但不推

薦用于伴有HFmrEF或HFpEF的急性CRS治療。(1azA)

?0受體阻滯劑降低心血管死亡率，推薦用于伴有HFmrEF或HFpEF

的CRS治療。(1azA)

?sGC刺激劑無明顯療效，不推薦應(yīng)用于伴有HFmrEF或HFpEF的

CRS治療。(1a,A)

?伊伐布雷定降低靜息心率，增加E/E'比值，推薦應(yīng)用于伴有HFmrEF

或HFpEF的CRS治療?；騛,A)

1.抗心衰治療

(1)抗心衰標(biāo)準(zhǔn)治療(ACEI/ARB、0受體阻滯劑和MRA以及ARNI)

的治療效果：ARNI和MRA減少心衰住院風(fēng)險，MRA改善心肌重塑,

B受體阻滯劑降低心血管死亡率,ARB和MRA增加高鉀血癥風(fēng)險；

ACEI、ARB、ARNI和MRA對全因死亡或心血管死亡無明顯影響。41

項隨機對照試驗23492例LVEF>40%的心衰患者的薈萃分析中邛受

體阻滯劑顯著降低心血管死亡率，但全因死亡率無明顯變化；MRA減

少心衰住院率，但全因死亡率和心血管死亡率以及生活質(zhì)量指標(biāo)無明

顯變化，且顯著增加高鉀血癥風(fēng)險；ACEI和ARB對心血管死亡率、

全因死亡率、心衰住院或生活質(zhì)量指標(biāo)均無明顯影響，ARB顯著增加

高鉀血癥風(fēng)險；ARNI減少心衰住院風(fēng)險，但對心血管死亡率、全因死

亡率或生活質(zhì)量無明顯影響［196］。腎衰竭患者的ARNI和MRA使用

注意事項同上。

(2)SGLT-2抑制劑的治療效果：12項隨機安慰劑對照試驗薈萃分析

中,SGLT-2抑制劑降低HFpEF患者心衰引起的心源性死亡或再仕院

的復(fù)合終點和心衰風(fēng)險，但沒有降低心源性死亡率1197。19項隨機

臨床試驗20633例HFpEF和HFmrEF(LVEF>40%)患者的薈萃分

析結(jié)果表明，與安慰劑比較,SGLT-2抑制劑、ARNI和MRA顯著降

低心衰住院風(fēng)險,其中SGLT-2抑制劑效果最佳；但沒有任何治療顯

著降低全因死亡或心血管死亡風(fēng)險【198］。腎衰竭患者的SGLT-2抑制

劑使用注意事項同上。

(3)心肌正性肌力藥物的治療效果：米力農(nóng)具有部分改善生活質(zhì)量的

效果，但維立西呱、Praliciguat,米力農(nóng)和地高辛均不改善心臟功能

和死亡率。789例LVEF245%的慢性HFpEF患者多中心、隨機、雙盲、

安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，維立西呱治療24周的堪薩斯城心肌病問卷

(KCCQ)身體限制評分和6min步行距離無明顯差別1的。988例

LVEF>45%心衰患者的隨機、安慰劑對照試驗結(jié)果顯示,地高辛治療

后的全因死亡和心衰惡化或死亡風(fēng)險無明顯差別［2。。］。23例HFpEF

患者的前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，米力農(nóng)治療

后生活質(zhì)量KCCQ評分和自我報告呼吸困難量表評分顯著改善；心率、

血壓以及E/E：左室大小、左室收縮功能、左房容積指數(shù)和NT-proBNP

變化無明顯差別"on。

(4)血管擴張劑的治療效果：7項隨機對照試驗7190例心衰(5707

例HFrEF和1483例HFpEF)患者的薈萃分析中4項HFpEF的分析

結(jié)果顯示，與對照組比較，sGC刺激劑的KCCQ臨床總結(jié)得分、6min

步行距離以及全因死亡率無明顯差別12。2

(5)伊伐布雷定的治療效果：4項隨機對照試驗395例HFpEF心衰

患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑比較，伊伐布雷定顯著降低靜息

心率，顯著增加E/E'比值，但運動能力無明顯差別［2。3］。

2.減少蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展：RAAS阻斷劑、MRA和SGLT-2

降低CKD患者蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的療效及其受腎功能的影響，

同前述的HFrEF治療。

ARNI降低HFpEF患者的蛋白尿、改善腎功能的療效優(yōu)于繳沙坦。4

822例HFpEF患者隨機、雙盲、事件驅(qū)動試驗中，與綴沙坦比較，ARNI

顯著改善eGFR降低>50%、ESRD或腎病死亡的腎臟復(fù)合事件風(fēng)險,

并且基線eGFR對結(jié)果無明顯影響；ARNI組的eGFR下降速度較繳沙

坦組顯著降低【2。4】。

五、心臟輔助器械治療

（一）植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

【推薦意見】

?推薦符合ICD適應(yīng)證的CKD患者植入ICD,但eGFR<30

1.73m2）-1患者療效降低；不建議應(yīng)用于合并心房顫動的

心衰患者。（1b,A）

?全皮下ICD（S-ICD）長期使用并發(fā)癥低，建議使用S-ICD。（1a,

A)

ICD是目前預(yù)防心源性猝死(SCD)最有效的治療措施,分為經(jīng)靜脈

ICD(TV-ICD)ftlS-ICDt205］o

26項試驗119263例接受心臟再同步治療(CRT)或ICD治療的CKD

患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與非ICD比較，ICD顯著降低全因死亡率

【2。6］。26286例符合ICD或CRT條件的心衰患者中,與未ICD治療

患者比較，ICD治療顯著減少eGFR>30mlmirr1-(1.73m2)-1患者

的1年死亡率，但eGFR<30mhmin-1-(1.73m2)-i或透析患者的1

年死亡率無明顯差別［2。7］。62項隨機對照試驗或觀察性研究227998

例心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與無心房顫動患者比較，具有心房

顫動病史的ICD治療患者全因死亡率顯著增加42%，心房顫動患者發(fā)

生ICD適當(dāng)放電和ICD不適當(dāng)放電風(fēng)險更高【2。8】。

TV-ICD與S-ICD治療后患者生存率無明顯差別，TV-ICD增加設(shè)備相

關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險；但透析患者中S?ICD較TV-ICD增加心臟驟停風(fēng)險。7

項試驗1666例接受ICD治療患者的薈萃分析結(jié)果顯示,與S-ICD比

較，TV-ICD組器械相關(guān)感染風(fēng)險和1年隨訪期內(nèi)無任何并發(fā)癥的生存

率無明顯差別；但隨訪40個月時顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率【2。9"但是，

23136例透析患者回顧性研究結(jié)果顯示，符合條件首次植入ICD的3

327例患者的傾向評分加權(quán)分析顯示，與TV-ICD比較,S-ICD顯著

增加心臟驟停風(fēng)險，但任何住院不良事件、全因死亡、需要抗生素治

療的感染或住院時間無明顯差別【21。)。

(=)CRT

【推薦意見】

?CRT改善CRS患者的心功能和腎功能推薦符合CRT適應(yīng)證的CRS

患者實施CRT。（1b,A）

?eGFR<60mhmin-1-（1.73m2）-1患者的CRT應(yīng)答率降低，CRT降

低死亡率的療效減少。（2a,B）

?降低患者死亡率,CRT除顫器（CRT-D）優(yōu)于CRT起搏器（CRT-P）,

四極左室導(dǎo)聯(lián)優(yōu)于雙極導(dǎo)聯(lián)；建議選擇CRT-D和四極左室導(dǎo)聯(lián)的治療

模式。（2a,B）

?推薦影像弓I導(dǎo)下實施CRT。（2a,B）

CRT包括CRT-P和CRT-D,可增加左室起搏，恢復(fù)左、右室間和左

室室內(nèi)運動同步性，提高心臟排血效率，長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、

降低心衰住院率和死亡率【211］。

1.CRT聯(lián)合最佳藥物治療：有效改善左室收縮功能衰竭患者的心臟功

能和生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險，是抗心衰最佳治療方案。

209項研究23306例LVEF435%且QRS持續(xù)時間延長的NYHAID/

IV級心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與最佳藥物治療比較,CRT聯(lián)合

最佳藥物治療顯著增加至少1個NYHA分級改善的患者比例、LVEF、

6min步行距離和明尼蘇達(dá)州心衰患者生活問卷評分，顯著降低心衰

住院率、全因死亡率和心衰死亡風(fēng)險［212］。

2.CRT治療CRS:改善心功能和腎功能,減少腎功能惡化風(fēng)險；但

eGFR<60mlmin1-(1.73m2)」患者的CRT應(yīng)答率和改善死亡率效

果降低。453例LVEF435%且QRS間期2130ms中重度心衰患者的

多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗(MIRACLE)中，無論基線eGFR

>90.60~90或30~60mhmin-1-(1.73m2)，患者,CRT較對照組

顯著增加LVEF,顯著降低NYHA分級、左室舒張/收縮末期容積和二

尖瓣反流面積；對于基線eGFR30-60mlmin^(1.73m2)-的患

者，CRT較對照組顯著增加eGFR,顯著降低血肌酊、血尿素氮和腎

功能惡化患者比例［213］。190例接受CRT治療的心衰患者回顧性分

析結(jié)果顯示，與eGFR>60(1.73m2)-1患者比較/eGFR<60

mhmin-i-(1.73m2)」患者的LVEF增加值和左室舒張末期內(nèi)徑降低

值顯著減少左室質(zhì)量指數(shù)無明顯差別，并且CRT應(yīng)答率顯著降低〔214〕。

26項試驗119263接受CRT或ICD治療的CKD患者的薈萃分析結(jié)

果顯示，與3期CKD患者比較，4~5期CKD患者顯著增加全因死亡

率；與非透析比較，透析顯著增加全因死亡率［2。6、

3.CRT?D與CRT-P的療效差別：CRT-D降低患者死亡率優(yōu)于CRT-P。

21項研究69919例接受CRT患者的薈萃分析結(jié)果顯示,與CRT-P

比較，CRT-D顯著降低全因死亡率以及用于一級預(yù)防時患者死亡率

［215］、

4.CRT技術(shù)改進(jìn)可提高CRT療效：（1）超聲心動圖、MRI成像可以

優(yōu)化左室導(dǎo)聯(lián)放置,增強CRT應(yīng)答。8項試驗（4項隨機對照和4項

觀察性）1075例接受CRT治療的心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與

常規(guī)CRT比較，影像引導(dǎo)下CRT顯著增加CRT應(yīng)答率、目標(biāo)左室導(dǎo)

聯(lián)放置率、左室收縮末期容積降低值及LVEF改善幅度；但心衰再住院

率和死亡率無明顯差別1216）。（2）四極左室導(dǎo)聯(lián)優(yōu)于雙極導(dǎo)聯(lián)。12

項試驗31403例接受CRT的心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與雙極

左室導(dǎo)聯(lián)比較，四極左室導(dǎo)聯(lián)顯著降低死亡率,改善NYHA分級和住

院率，減少導(dǎo)聯(lián)失活或需要更換/重新定位的左室導(dǎo)聯(lián)移位"17。（3）

對于伴有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的心衰患者，左束支起搏（LBBP）

療效優(yōu)于雙室起搏。6項試驗（4項對照和2項單臂）177例伴有LBBB

心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與雙室起搏比較，LBBP顯著縮短QRS

持續(xù)時間，顯著增加LVEF,顯著降低左室舒張末期內(nèi)徑和NYHA分

級［218］。

5.常規(guī)起搏器或植入除顫器后升級至CRT,與起始CRT的療效無明

顯差別，但CRT降低全因死亡率優(yōu)于ICD：16項試驗489568例接

受CRT的心衰患者的薈萃分析結(jié)果顯示,與起始CRT比