小兒哮喘診療方案

小兒哮?。ㄖ夤芟┰\療方案（2011年）注：

本診療方案增粗并下劃橫線部分內(nèi)容為與國家診療方案區(qū)分內(nèi)

容。

自樂：

隨著支氣管哮喘診治水平的提高，哮喘患兒住院率逐年下降，

依據(jù)國家局精神，本診療方案納入對象主要為門診哮喘?？苹純?。

一、診斷中醫(yī)病名：

哮證（病）（BNF051）西醫(yī)病名：

支氣管哮喘（J45.903）（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準:

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準

中醫(yī)兒科病癥（哮喘）診斷療效標準》（1994年）。

（1）發(fā)作前有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，或突然發(fā)作。

發(fā)作時喉間痰鳴，呼吸困難，伴呼氣延長；咯痰不爽，甚

則不能平臥，煩躁擔心等。

（2）常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過敏物質(zhì)等因素誘

發(fā)。

（3）可有嬰兒期濕疹史，或家族過敏史。

（4啰）兩肺布滿哮鳴音，呼氣延長，或聞及濕性音，心

率增快。

（5）試驗室檢查白細胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細胞可增高，可

疑變應(yīng)原皮膚試驗常呈陽性。

大部分患兒特異性IgE明顯上升。

伴肺部感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增高。

2.西醫(yī)診斷標準：

參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診

斷與防治指南》（2008年）。

（1）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)

原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常

在夜間和（或）早晨發(fā)作或加劇。

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或充滿性、以呼氣相為主的

哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶°

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少

具備以下1項：

［1］支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；［2］證明存在可逆性

氣流受限：

①支氣管舒張試驗陽性：

吸入速效2受體激烈劑［如沙丁胺醇（Salbutamol）］后

15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加12%或②抗哮喘治療有效：

運用支氣管舒張劑和口服（或吸人）糖皮質(zhì)激素治療1-2周

后，F(xiàn)EV1增加12%；［3］最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連

續(xù)監(jiān)測1?2周）20%。

符合第1?4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

3.分期標準參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的

《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）將哮喘分為三期：

急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

（1）急性發(fā)作期：

突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急

劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音。

（2）慢性持續(xù)期：

近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、

氣促、胸悶等癥狀。

（3）臨床緩解期：

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消逝，肺功能復(fù)原到急性發(fā)

作前水平，并維持3個月以上。

4.哮喘急性發(fā)作嚴峻度分級參照2010年國家中醫(yī)藥管理

局制定的22個?？?5個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）。

臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休

息時體位可平臥喜臥位前弓位講話方式能成句成短句說

單字難以說話精神意識可有焦慮煩躁常焦慮煩躁常焦慮煩躁嗜

睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則協(xié)

助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散

在、呼氣末期洪亮、充滿洪亮、充滿、雙相減弱乃至消逝注：

只要存在某項嚴峻程度的指標（不必全部指標存在），就可歸

食少便溥，倦怠乏力，面色少華。

舌淡苔少，脈緩無力。

（4）腎氣虧虛證：

動則氣促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠溫，小便清長。

舌淡苔薄，脈細無力。

二、治療（一）一般治療1.發(fā)作期呼吸困難，賜予吸

氧，一般可用鼻管，氧流量0.5?1L/分，重癥可用面罩吸氧，氧

流量2?4L/分。

2.保持呼吸道暢通，痰涎壅盛者應(yīng)吸痰。

3.哮喘發(fā)作時，要保持寧靜。

避開精神驚慌而加重病情。

4.留意休息，發(fā)作時應(yīng)臥床，輕者可于室內(nèi)活動，緩解后

進行室外的適當活動。

5.講究衛(wèi)生，居住環(huán)境應(yīng)清潔，空氣簇新，陽光足夠.

6.飲食宜清淡，養(yǎng)分必需保證，多選豆制品，忌生冷（如

水果、汽水、酸奶、雪糕），肥膩以絕生痰之源，并忌辛辣，海

腥魚蝦等發(fā)散食物。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.分型論治（常證

辨證內(nèi)服中藥湯劑）（1）發(fā)作期①寒性哮喘型治法：

溫肺化痰，降氣平喘代表方劑：

小青龍湯，麻黃射干湯，三子養(yǎng)親湯等常用藥物：

散寒化痰：

麻黃，桂枝，干姜，細辛，法半夏，白芥子，萊服子，膽

南星，陳皮，橘紅降氣定喘：

射干，紫苑，蘇子，北杏，地龍干，僵蠶，冬花，前胡,

旋復(fù)花，代赭石基本處方：

麻黃，北杏，蘇子，細辛，法夏，膽星，僵蠶，干姜,

射干，地龍干，白前，甘草加減法：

咳嗽甚者加紫苑，冬花，百部；如胸悶煩滿，或煩燥兼熱

者，可加入生石膏，黃苓，寒溫并用；氣喘痰壅者可加拿苗子，

白芥子，旋復(fù)花（包煎），代赭石。

②熱性哮喘型治法：

清肺化痰，降氣平喘代表方：

麻杏石甘湯合蘇草丸常用藥物：

清肺化痰：

生石膏，黃苓，桑白皮，魚腥草，葺蕩子，天竺黃，浙

貝，冬瓜仁，毛冬青。

降氣平喘：

北杏，瓜簍皮，茸茄子，地龍干，炙麻黃，蘇子。

常用處方：

麻黃，石膏，甘草，紫蘇子，黃苓，桑白皮，瓜簍皮，地

龍干，浙貝母，天竺黃，北杏，拿蕩子。

加減法：

癥見高熱者，加柴胡，青蒿（后下），生石膏；低熱者加入

川地骨皮；咽紅腫甚者，加蚤休，射干：大便干結(jié)者加枳實，川

樸。

③外寒里熱證治法：

解表清里，止咳定喘。

代表方：

大青龍湯加減。

常用藥物：

炙麻黃、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黃苓、五味子、廿

草等。

④虛實夾雜證治法：

溫肺平喘，補腎納氣。

代表方：

參附龍牡湯加減。

常用藥物：

黨參、制附子、細辛、煨龍骨、煨牡蠣、蘇子、甘草等。

（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期①痰瘀內(nèi)伏證治法：

化痰止咳。

代表方：

二陳湯加桃仁。

常用藥物：

陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。

②肺氣虧虛型治法：

補肺固衛(wèi)代表方：

玉屏風散常用藥物：

黃黃，人參，五味子，白芍，麥冬，白術(shù)，防風，茯苓,

甘草。

基本處方：

黃英，太子參，云苓，白術(shù)，五味子，防風，白芍，炙

甘草。

加減法：

兼咳嗽者加川貝母，百部，汗多者加龍骨，牡蠣，肢冷者

加桂枝，熟附子。

③脾氣虧虛治法：

健脾化痰代表方：

六君子湯，二陳湯常用藥物：

人參，茯苓，白術(shù)，法夏，陳皮，淮山，白芍，瓜簍仁,

白芥子，膽星。

基本處方：

太子參，茯苓，白術(shù)，淮山，法夏，膽星，陳皮，炙甘

草加減法：

大便淡薄者加扁豆，木香，炮姜，溫中理氣止瀉；食欲不

振者，加神曲，麥芽，山楂，健胃助運。

④腎氣虧虛型治法：

補腎益氣代表方：

金匱腎氣丸，六味地黃湯常用藥物:

熟地，山萸肉，山藥，附子，桂枝，茯苓，澤瀉，黃英,

肉桂，黃精，當歸，五味子，補骨脂，女貞子基本處方：

熟地，山萸肉，山藥，茯苓，黃芭，當歸，五味子，炙

甘草加減法：

本證病程較長，每遇誘因而引起哮喘再次發(fā)作，所以，在固

腎益氣法中，應(yīng)結(jié)合誘發(fā)之因素，選加藥物，若因寒誘發(fā)加桂枝、

椒目；因熱者加地骨皮，知母，因食者加麥芽，萊藤子；因情

志者加沉香。

2.辨證運用中成藥（包括專科制劑）（1）中成藥針劑①

痰熱清注射液：

0.3-0.5ml/kg/d,加入5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉中靜滴,

每天1次，用于熱性哮喘。

②熱毒寧注射液：

0.5-0.8mg/kgd,加入5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉中靜滴,

每天1次，用于熱性哮喘。

③鹽酸川可嗪注射液：

0.5-2mg/kgd,加入5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉中靜滴，每

天1次，用于發(fā)作期虛實夾雜型，也適合痰瘀內(nèi)伏型。

④復(fù)方丹參注射液：

0.5-10ml加入5?10%葡萄糖液中靜滴，每天1次，用于

發(fā)作期。

適合寒熱夾雜型，或虛實夾雜型。

⑤生脈注射液，參麥注射液，參附注射液，均為10?20ml

加入5?10%GS液中靜滴，每天1次，用于緩解期或喘脫證中西

結(jié)合搶救中協(xié)助用藥。

(2)院內(nèi)?？浦苿?/p>

①小兒咳喘寧口服液：

5?10ml/次，每日3次。

主要成分：

細辛、苦參、柿蒂、麻黃、白前。

功效：

溫肺祛風，滌痰平喘。

用于急性發(fā)作期寒性哮喘或外寒里熱型。

②小兒肺炎合劑：

5?15ml/次，每日3次。

主要成分：

麻黃、杏仁、石膏、廿草、魚腥草等。

功效：

清熱化痰，止咳平喘。

用于急性發(fā)作期熱性哮喘。

③止嗽糖漿：

5?15ml/次，每日3次。

主要成分：

枇杷葉、桔梗、百部等。

功效：

化痰止咳。

用于咳嗽變異型咳嗽。

(3)其他中成藥：

①祛痰止咳顆粒：

0.5?1袋/次，每日3次。

主要成分：

黨參、水半夏、紫花杜鵑、醋制甘遂、醋制芫、明磯°

功效：

燥濕健脾，祛痰止咳。

用于急性發(fā)作虛實夾雜型，或慢性持續(xù)期痰瘀內(nèi)伏證②玉屏

風顆粒：

0.5?1袋/次，每日3次。

主要成分：

黃黃、白術(shù)、防風等。

功效：

益氣固表用于緩解期肺脾氣虛型。

③金匱腎氣丸：

5?10g/次，每日3次。

主要成分：

熟附子、桂枝、丹參、吳茱萸、熟地等。

用于緩解期腎氣虧虛型。

（三）中醫(yī)特色外治法1.電腦中頻電治療儀協(xié)作中藥藥液貼

敷腌穴治療（中藥經(jīng)皮離子導(dǎo)入治療）：

按分期、分型辨證選穴，及選用不同藥液，每次貼敷十五至

二特別鐘，日一或二次，五至七天為一療程。

（1）急性發(fā)作期熱性哮喘：

辨證選取肺腌、定喘、天突、膻中等穴位，若有發(fā)熱可加

選大椎穴。

藥液選用廠家配制的呼吸道藥液麻杏石廿合劑；（2）急性

發(fā)作期寒性哮喘或虛實夾雜型，辨證選取肺腌、定喘、天突、膻

中等穴位，藥液選用院內(nèi)?？浦苿┬嚎却瓕幒蟿?/p>

（3）慢性持續(xù)期或緩解期，肺脾腎虧虛三型，辨證選取肺

腌、脾腌、腎腌、膏肓等穴位，藥液選用中成藥喘可治注射液（主

要成分：

淫羊蕾、巴戟天）。

2.中藥穴位貼敷治療適應(yīng)急性期發(fā)作期熱性哮喘或外寒內(nèi)

熱或慢性持續(xù)期痰瘀內(nèi)伏證。

實行中藥干脆貼敷穴位的治療方法。

辨證選穴：

肺俞、定喘、天突、膻中等。

藥選如意金黃散：

天花粉500g,黃柏、大黃、姜黃、白芷各250g,川樸、

陳皮、甘草、蒼術(shù)、天南星各100g。

將上藥干燥后共研極細末備用，用時和陳醋調(diào)成稠糊狀，制

成每枚如硬幣大小，外敷選定穴位，每次貼敷二十至三特別鐘，日

一次，三至五天為一療程。

3.冬季膏方療法：

醫(yī)生經(jīng)過四診合參，確定患兒的體質(zhì)，辨識肺脾腎三臟虧虛

的狀況后開出膏方處方。

膏用阿膠（或龜板膠），配料用冰糖、料酒，本院膏方藥房

統(tǒng)一制作。

一般在冬至前2周開出膏方，冬至后起先服用，每次一湯匙,

2次/d,用溫開水調(diào)服。

療程約2個月。

基本膏方：

黃黃、防風、北沙參、淮山、陳皮、茯苓、五味子、款

冬花、麻黃根、木香、炒山楂、雞內(nèi)金、白術(shù)、太子參、麥

冬、菟絲子、法半夏、辛夷花、紫苑、海蛤殼、預(yù)知子、地錦

草、炒稻芽、甘草。

4.天灸療法一般在夏季伏天或（和）冬季三九天進行。

適應(yīng)癥：

年齡在3?16周歲；未合并其他病癥；對治療藥物或治療儀

不過敏。

操作方法：

取白芥子、細辛、甘遂等中藥按肯定比例加工粉碎，用生姜

汁調(diào)制成干濕適中的稠糊狀，做成直徑為2?3cm、厚度為0.5cm

左右的藥餅，敷在患者雙側(cè)定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次數(shù)

特別鐘至數(shù)小時，每周治療1?2次，共治療3?6次。

可加用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等儀器。

留意事項：

治療時避開電扇、空調(diào)直吹；治療當日忌食酸冷、辛辣、油

膩等食物。

敷藥后，有些患兒會出現(xiàn)麻木、溫、熱、癢、針刺、難

受等感覺，也有些無明顯感覺，這些均屬于藥物汲取的正常反應(yīng)。

假如感覺特殊猛烈、達到難以忍受的程度，應(yīng)剛好取下藥物,

用溫水沖洗局部。

5.捏脊療法捏脊療法：

每天1次連續(xù)六天為一療程。

用于緩解期。

（五）預(yù)防調(diào)護1.避開接觸過敏原，如花粉、應(yīng)用阿司

匹林藥物及食用含添加劑的食物等；避開各種誘發(fā)因素，如被動吸

煙、漆味，飲用冰冷飲料等。

2.留意預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒

哮喘親密相關(guān)。

主動治療和清除感染病灶，如剛好治療鼻竇炎、鼻息肉、扁

桃體炎、弱齒等。

3.避開過勞、淋雨、猛烈運動及精神心情方面的刺激,

4.留意氣候變更，居室宜空氣流通，保證相宜濕度，陽光

足夠。

冬季要保暖，夏季要涼快通風。

5.飲食宜清淡而富有養(yǎng)分，忌食生冷、油膩、辛辣酸甜及

魚蝦等海鮮食物。

三、療效評價（一）評價標準1.臨床痊愈：

哮喘癥狀完全緩解，平?；静话l(fā)作，即使偶有輕度發(fā)作也

不需用藥即可緩解，兩肺聽診無喘鳴音。

2.顯效：

哮喘發(fā)作次數(shù)明顯削減，發(fā)作時癥狀較前明顯減輕，兩肺聽

診偶聞及喘鳴音。

3.有效：

哮喘發(fā)作次數(shù)有所削減，發(fā)作時癥狀較前有所減輕，兩肺聽

診可聞及少許喘鳴音。

4.無效：

哮喘發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時癥狀均無改善，兩肺聽診時聞及喘鳴

音。

（二）評價方法小兒哮喘是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，臨床療

效的評價主要以發(fā)作次數(shù)、病情程度等方面為依據(jù)，相關(guān)的試驗室

檢查和協(xié)助檢查作為參考。

四、難點與對策（一）難點1.哮喘的治療有多種手段,

但達到哮喘長期限制仍是臨床治療難點。

2.難治性哮喘是指用常規(guī)治療，癥狀仍難以限制的哮喘，

無疑也是臨床治療難點。

3.嬰幼兒哮喘診斷臨床上存在困難，如何在剛好診斷基礎(chǔ)

上進行早期干預(yù)，是臨床中的難點。

（二）確定理由1.目前我們擁有許多有效的哮喘防治

藥物，也有全球化的治療指南（GINA方案）和國內(nèi)治療指南

規(guī)范著臨床的診斷與治療'但哮喘的治療現(xiàn)狀仍舊不容樂觀，據(jù)統(tǒng)

計，達到完全限制的哮喘病人不到10%,分別有40%左

右的病人處于未完全限制或未限制狀態(tài)。

哮喘須要長期、系統(tǒng)的治療，這給哮喘兒童的學(xué)習生活帶來

了很大影響。

調(diào)查顯示哮喘兒童對生活環(huán)境、學(xué)校、同伴關(guān)系等各個方面

的主觀滿足程度低，自我評價差，有較多的負性心情，如焦慮、恐

驚、自卑、孤獨感等。

同時由于其活動受限及家長的照看過多，患兒簡單形成依靠型

性格，從而阻礙患兒對社會的適應(yīng)實力。

哮喘達到完全限制不僅依靠藥物治療，治療的依從性、家庭

教化與管理，心理治療等措施也特別重要。

采納科學(xué)的、簡便易行的綜合管理方案對哮喘達到長期限制特

別重要。

2.難治性哮喘是指用常規(guī)治療（如公認的全球哮喘防治

創(chuàng)議方案）所舉薦的吸入大劑量糖皮質(zhì)激素和短效2受體激烈劑治

療后，癥狀仍難以限制的哮喘。

是兒科醫(yī)師們面臨的臨床難題，也是造成哮喘病情遷延，并呼

吸衰竭，甚至致死的常見緣由。

西醫(yī)治療主要是增加糖皮質(zhì)激素用量但要留意長期大劑量收入

或口服糖皮質(zhì)激素有肯定不良反應(yīng)。

或大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物如吸入型長效B：

受體激烈劑聯(lián)合，或糖皮質(zhì)激素加緩釋茶堿及糖皮質(zhì)激素加白

三烯受體拮抗劑。

免疫抑制劑如環(huán)抱素近年亦試用于包括哮喘在內(nèi)的多種免疫性

或炎性疾病。

但不良反應(yīng)是多毛癥，齒齦增生等副作用大，長期運用還應(yīng)留

意腎損害。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如長期口服紅霉素［（3?5）mg/

kg1可使哮喘患者呼吸道高反應(yīng)性降低。

紅霉素的抗感染作用是抑制中性粒細胞的趨化性，抑制中性粒

細胞炎性反應(yīng)介質(zhì)和自由基的釋放。

但以上治療都有不同程度副作用，且缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

對于難治性哮喘，應(yīng)當發(fā)揮中醫(yī)特色，中醫(yī)認為痰瘀互阻、脾

腎陽虛可能是難治性哮喘的病理特點。

3.哮喘是兒童最常見的慢性疾病，我國兒童哮喘的患

病率呈顯著上升的趨勢。

早期預(yù)防可能降低兒童哮喘的患病率，WH0提出三級預(yù)防

的概念得到'業(yè)界共識。

但目前沒有公認的預(yù)防方案，且西藥治療不能變更疾病的自然

病程，長期的藥物治療可能帶來副作用。

中醫(yī)以異病同治為原則，對可能進展為哮喘的過敏性鼻炎、

變應(yīng)性皮炎、或有反復(fù)咳喘病史患兒，通過辨證論治改善患兒體質(zhì)，

以期變更疾病的自然病程，從而達到未病先防，既病防變的目的。

這對哮喘的早期預(yù)防、降低哮喘患兒的患病率具有特別重要的

意義。

目前國內(nèi)關(guān)于兒童哮喘早期干預(yù)的臨床探討還在起步狀態(tài)，且

大多處于三級預(yù)防水平，二級水平的預(yù)防性探討特別少；如何針對

變應(yīng)性皮炎和變應(yīng)性鼻炎進行哮喘的二級預(yù)防，西醫(yī)并沒有形成共

識，且不能完全變更疾病的自然病程，達到預(yù)防目的；目前文獻

探討提示中醫(yī)的干預(yù)措施特別單一，中成藥為主，不能體現(xiàn)中醫(yī)辨

證論治的思想。

（三）解決思路及措施1.針對難點之一，首先要提高

患兒及其家長對于哮喘的自我管理實力。

擬建立規(guī)范化的針對哮喘患兒的《兒童哮喘中醫(yī)慢性病管理規(guī)

范》，開展兒童哮喘中醫(yī)慢性病管理。

兒童哮喘中醫(yī)慢病管理模式不僅要讓患兒及家長駕馭以家庭為

中心的自我管理疾病的學(xué)問，促進和提高患者的自我管理行為和自

我效能，還要以教化為主要方法去激勵患兒及家長主動面對病情，建

立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系，教化患兒及家長避開觸發(fā)因素、變更生活

方式，自我監(jiān)控病情、正確處理哮喘急性發(fā)作。

每位患者都會在門診建立健康檔案，實行病房式的責任制照護，

有專人定時指導(dǎo)、提示患者復(fù)診、復(fù)查，系統(tǒng)掌控患者病情的變

史狀況。

充分運用中醫(yī)治未病的思想，如中藥食療膳食、中醫(yī)體質(zhì)學(xué)

說、中醫(yī)養(yǎng)生技巧等，把治療融入于日常生活當中，既符合慢性疾

病管理以變更生活方式為主要手段的要求，又比西醫(yī)更生活化、人

性化。

其次是主動治療緩解期。