勞動（人事）爭議仲裁申請書（范例）

申請人姓名XXX性別男（女）

出生年月日1987年2月25日民族漢族

烏魯木齊市建國路12號4號樓1單元201

現(xiàn)住址郵編830002

號

烏魯木齊市建國路12號4號樓1單元201

確認無誤的通訊地址號郵編830000

勞動合同期限2009年1月1日至2013年12月31日（或?qū)懳春炗唲趧雍贤?/p>

聯(lián)系電話XXXXXXX

被申請人（與營業(yè)這里填寫用人單位名稱，必須與營業(yè)執(zhí)照名稱相符

執(zhí)照名稱相符）

法定代表人XXX職務XX

通訊地址烏魯木齊市人民路253號郵編830002

聯(lián)系電話義XXXXXX

解獻舞（與

EA如果有第二被申請人或第三人填寫，如沒有不用填寫

營業(yè)執(zhí)照名稱相符）

法定代表人職務

通訊地址郵編

聯(lián)系電話

填寫申請事項和事實理由前必須認真閱讀注意事項，認真

填寫。

申請事項：1.被申請人為申請人補繳XXXX年XX月至XXXX年

XX月的養(yǎng)老、失業(yè)保險費；2.被申請人支付申請人XXXX年XX月

至XX月的工資XXX元（XX元/月XXX個月）；3、被申請人支付

申請人XXX年XX月至XXXX年XX月解除勞動關系的經(jīng)濟補償

金XXX元（XXX元/月XX個月）；4、請求確認申請人與被申請人

存在勞動關系；5、請求撤銷被申請人作出解除雙方勞動關系的任明；6、

請求裁決雙方簽訂無固定期限勞動合同；7、被申請人支付申請人XX

XX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日雙休日（或法定節(jié)假日

或延長工作時間）加班工資XX元（明確計算方式）；8、被申請人支付

申請人工傷待遇XX元（明確每項工傷待遇及計算方式）；9、被申請人

支付申請人XXXX年XX月至XXXX年XX月未簽訂勞動合同的

雙倍工資XX元（XX元/月XX個月）；10、被申請人報銷申請人XX

XX年XX月至XXXX年XX月取暖費XX元（XX元/年XX年）。

以上10個仲裁請求范例僅供申請人規(guī)范書寫參考，具體不同請

求應根據(jù)申請人的實際確定。

事實理由：事實理由應明確申請人的工作時間、工作經(jīng)歷、爭議起因，

以及是否簽訂勞動合同、解除勞動關系、為什么發(fā)生爭議等內(nèi)容，此事實理

由應條理清楚，結(jié)果詳盡。

此致

自治區(qū)勞動人事爭火仲裁委員會

申請人簽名：

XXXX年XX月XX0

注意事項：

1、申請書應用鋼筆、電腦打印方式填寫；2、申請事項應標明請求項目、數(shù)額和

起止時間；3、事實和理由部分條理清楚，爭議的起因、經(jīng)過、工作經(jīng)歷、結(jié)果詳盡；4、

按申請人和被申請人人數(shù)提交申請書副本；5、提交日請人本人身份證復印件，如有委托

人需要提交委托代理手續(xù)；6、提交勞動合同或解除勞動關系證明書或雙方存在勞動關系

的書面證明，如社保單、工作證、工資條、出入證等復印件，以及本案相關的證據(jù)復印

件；7、提交被申請人工商注冊登記復印件（自治區(qū)工商局調(diào)?。?；8、所有材料均用A4

紙復??；

申請人申請仲裁需要提交的材料

1.按申請人和被申請人人數(shù)提交申請書（即申請書一式兩份,

如有多個被申請人即按申請人與被申請人數(shù)提交申請書）。

2、提交申請人本人身份證復印件，如有委托人需要提交委托

代理手續(xù)；申請人如為用人單位，應提交營業(yè)執(zhí)照副本復印件、法

人代表證明、委托人委托手續(xù)。

3.提交勞動合同或解除勞動關系證明書或雙方存在勞動關系

的書面證明，如社保單、工作證、工資條、出入證等復印件，以及

本案相關的證據(jù)復印件。