消化科與腎內(nèi)科臨床診療要點(diǎn)1.消化科胃食管反流病典型癥狀為燒心和反流。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸。非典型癥狀有胸痛、吞咽困難、吞咽痛等。診斷主要依靠典型癥狀、食管pH監(jiān)測、胃鏡等。治療方面，改變生活方式很重要，如抬高床頭、避免睡前2小時進(jìn)食、減少引起腹壓增高因素等。藥物治療首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑、蘭索拉唑等，療程通常為48周。對于藥物治療效果差、不愿長期服藥者可考慮抗反流手術(shù)治療。胃炎急性胃炎：常有明確的病因，如應(yīng)激、藥物、酒精等。起病急，癥狀多樣，可表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可有嘔血和黑便。確診依賴于胃鏡檢查，一般應(yīng)在出血后2448小時內(nèi)進(jìn)行。治療上應(yīng)去除病因，積極治療原發(fā)病，給予抑制胃酸分泌藥物（如PPI）和胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂）。慢性胃炎：多數(shù)患者無明顯癥狀，部分有上腹部不適、飽脹、鈍痛等消化不良癥狀。幽門螺桿菌（Hp）感染是主要病因。診斷主要依靠胃鏡及胃黏膜活組織檢查。治療首先要根除Hp，采用質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素的四聯(lián)療法，療程1014天。同時可根據(jù)癥狀給予促胃腸動力藥（如莫沙必利）、消化酶制劑等。消化性潰瘍上腹部疼痛是主要癥狀，具有慢性過程、周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)。胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)12小時后逐漸緩解；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，進(jìn)食后緩解。并發(fā)癥有出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。診斷依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理檢查，也可選用X線鋇餐檢查。治療目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。藥物治療包括抑制胃酸分泌（PPI、H?受體拮抗劑如西咪替丁等）、保護(hù)胃黏膜（如枸櫞酸鉍鉀）和根除Hp。手術(shù)治療主要用于并發(fā)癥的處理。胃癌早期多無癥狀，進(jìn)展期可出現(xiàn)上腹痛、體重減輕、食欲不振等。診斷主要依靠胃鏡檢查及病理活檢，同時可結(jié)合X線鋇餐、腹部CT等檢查評估病情。治療以手術(shù)為主，包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病情輔以化療、放療、靶向治療等綜合治療。腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，腹痛以下腹和左下腹多見，排便或排氣后緩解。分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型。診斷主要基于癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，排除器質(zhì)性疾病。治療強(qiáng)調(diào)綜合治療和個體化治療，包括調(diào)整飲食、心理治療和藥物治療。藥物有止瀉藥（如蒙脫石散）、瀉藥（如聚乙二醇4000散）、調(diào)節(jié)腸道菌群藥（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）等。炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎：主要累及直腸和結(jié)腸黏膜及黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛，有疼痛便意便后緩解的規(guī)律。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。診斷依靠結(jié)腸鏡檢查及病理活檢。治療藥物有氨基水楊酸制劑（如柳氮磺吡啶）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等?？肆_恩?。嚎衫奂皬目谇恢粮亻T的全消化道，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成等。診斷依靠結(jié)腸鏡、小腸鏡、腹部CT等檢查。治療藥物與潰瘍性結(jié)腸炎相似，但對于病情嚴(yán)重、內(nèi)科治療無效者可考慮手術(shù)治療。肝硬化病因有病毒性肝炎、酒精、膽汁淤積等。代償期癥狀較輕，缺乏特異性；失代償期主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓癥。肝功能減退可出現(xiàn)乏力、消瘦、黃疸、出血傾向等；門靜脈高壓癥表現(xiàn)為腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大等。診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（如肝功能、血常規(guī)等）和影像學(xué)檢查（如腹部超聲、CT等）。治療包括病因治療、抗纖維化治療、腹水治療（限制鈉水?dāng)z入、使用利尿劑、放腹水加輸白蛋白等）、并發(fā)癥治療等。原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、消瘦、乏力等。血清甲胎蛋白（AFP）升高及肝臟占位性病變是診斷的重要依據(jù)。影像學(xué)檢查如超聲、CT、MRI等有助于明確腫瘤的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系。治療方法有手術(shù)切除、肝移植、局部消融治療、介入治療、化療、靶向治療等。2.腎內(nèi)科急性腎小球腎炎常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，如扁桃體炎、猩紅熱等。起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，可伴有一過性腎功能損害。診斷主要依據(jù)前驅(qū)感染史、典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查（如血尿、蛋白尿、血清補(bǔ)體C3下降等）。治療以休息和對癥治療為主，急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。有感染灶時應(yīng)給予青霉素等抗生素治療，同時控制水鈉攝入，使用利尿劑（如氫氯噻嗪）和降壓藥（如硝苯地平）等。慢性腎小球腎炎起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)呈多樣性，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等，腎功能逐漸減退。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎活檢病理檢查。治療目的是防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治并發(fā)癥。治療原則包括積極控制高血壓（目標(biāo)血壓：尿蛋白≥1g/d時，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d時，血壓控制可放寬至130/80mmHg以下，常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）如氯沙坦等）、減少尿蛋白、限制食物中蛋白及磷的攝入等。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫和高脂血癥。病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化等。治療主要是抑制免疫與炎癥反應(yīng)，常用藥物有糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）和細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）。同時要進(jìn)行對癥治療，包括利尿消腫（如呋塞米）、減少尿蛋白（ACEI或ARB）等，還需防治并發(fā)癥，如感染、血栓及栓塞、急性腎損傷等。IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。是我國最常見的腎小球疾病，也是終末期腎病的重要病因。臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿伴或不伴蛋白尿等。診斷依靠腎活檢免疫病理檢查。治療應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)、病理類型等制定個體化方案。對于單純鏡下血尿者，一般無特殊治療，定期復(fù)查；對于蛋白尿較多者，可使用ACEI或ARB減少尿蛋白，必要時加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。急性腎損傷是由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為腎前性、腎性和腎后性。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。診斷主要依據(jù)血肌酐和尿量的動態(tài)變化。治療原則是盡早識別并糾正可逆病因，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，防治并發(fā)癥，必要時進(jìn)行腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析等）。慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局。早期可無明顯癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，如消化系統(tǒng)癥狀（食欲不振、惡心、嘔吐等）、心血管系統(tǒng)癥狀（高血壓、心力衰竭等）、血液系統(tǒng)癥狀（貧血、出血傾向等）。診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腎功能檢查（血肌酐、尿素氮等）及影像學(xué)檢查（如腎臟超聲等）。治療包括治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（如控制血壓、血糖、減少蛋白尿等）、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、對癥治療各系統(tǒng)癥狀及腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）等。尿路感染主要由細(xì)菌感染引起，最常見的致病菌是大腸埃希菌。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）。膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，一般無全身癥狀；腎盂腎炎除有膀胱刺激征外，還可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、尿常規(guī)檢查（白細(xì)胞尿、血尿等）和尿細(xì)菌學(xué)檢查（清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10?/ml）。治療原則是選用敏感抗生素，一般膀胱炎可采用3日療法，腎盂腎炎療程為1014天。同時要多飲水、勤排尿。間質(zhì)性腎炎分為急性間質(zhì)性腎炎和慢性間質(zhì)性腎炎。急性間質(zhì)性腎炎常由藥物過敏、感染等因素引起，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血尿、蛋白尿等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎衰竭。診斷依靠典型臨床表現(xiàn)、血和尿檢查及腎活檢。治療應(yīng)立即停用可疑藥物，使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）治療，必要時進(jìn)行腎臟替代治療。慢性間質(zhì)性腎炎多由長期服用腎毒性藥物、慢性腎盂腎炎等引起，起病隱匿，早期可出現(xiàn)腎小管功能損害，如夜尿增多、低比重尿等，后期可發(fā)展為慢性腎衰竭。治療主要是去除病因，延緩腎功能進(jìn)展，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。腎小管性酸中毒是由于腎小管酸化功能障礙所致的一組臨床綜合征。根據(jù)發(fā)病部位和機(jī)制不同，可分為Ⅰ型（遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒）、Ⅱ型（近端腎小管性酸中毒）、Ⅲ型（兼有Ⅰ型和Ⅱ型特點(diǎn)）和Ⅳ型（高血鉀型腎小管性酸中毒）。臨床表現(xiàn)主要有高氯性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈣血癥等）、骨病等。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、尿pH測定等。治療主要是糾正代謝性酸中毒（補(bǔ)充堿性藥物如碳酸氫鈉）、