食管癌診療指南

（2022年版）

一、概述

食管癌已是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，據2020年全球癌

癥統(tǒng)計，食管癌的新發(fā)病人數達60.4萬，死亡人數達54.4萬。中國

是食管癌高發(fā)地區(qū)，雖然中國食管癌的發(fā)病率及死亡率均呈下降趨勢，

但依舊是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。根據2015年中國惡性

腫瘤流行情況估計，我國食管癌新發(fā)病例24.6萬，我國食管癌粗發(fā)

病率17.8/10萬，城市粗發(fā)病率為12.6/10萬，農村粗發(fā)病率為

24.6/10萬；食管癌死亡病例18.8萬，我國食管癌粗死亡率為13.7/10

萬，城市粗死亡率10.0/10萬，農村粗死亡率18.4/10萬，發(fā)病率及死

亡率分別列全部惡性腫瘤的第6位和第4位。食管癌的發(fā)病有明顯的

地域差異，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近區(qū)域（河南、河北、山西、

山東泰安、山東濟寧、山東菏澤），以及安徽、江蘇蘇北、四川南充、

四川鹽亭、廣東汕頭、福建閩南等地區(qū)。我國食管癌流行學典型特征

為男性發(fā)病率高于女性，農村人口發(fā)病率高于城市人口。然而，自

2000年開始，無論城市抑或農村，無論男性抑或女性，食管癌發(fā)病

率均呈現(xiàn)下降趨勢，其中女性發(fā)病率下降趨勢尤其明顯。我國食管癌

主要的組織學類型為鱗狀細胞癌為主，已知其發(fā)病與飲食生活習慣密

切相關，包括燙食、熱茶、飲酒、吸煙等，此外還包括食品霉變、炭

烤或煙熏制備方式、飲用水、土壤成分或環(huán)境微生物菌群等因素。

通過提倡健康生活方式，改變不良飲食習慣，有助于預防食管癌

發(fā)生；針對高危人群開展早期篩查，有助于提高早期食管癌檢出率；

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各級醫(yī)療機構貫徹食管癌早診早治策略，有助于改善患者長期生存及

生活質量；通過規(guī)范化診療及多學科綜合治療模式進一步提升局部進

展期與晚期食管癌患者預后。只有上述多層面醫(yī)療措施充分得到執(zhí)行，

才能從根本上減輕我國民眾食管癌疾病負擔，因此制定并執(zhí)行食管癌

診療指南是必要的，需要各專業(yè)醫(yī)務工作者予以高度重視。

二、食管癌診斷指南

（一）癥狀體征。

1.臨床癥狀

典型臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難，進食后梗噎感、異物感、燒灼

感、停滯感或飽脹感等，伴或不伴有胸骨后疼痛、反酸、胃灼熱、噯

氣，起初為進普通飲食困難，隨后逐漸惡化為僅可進半流質飲食或流

質飲食，可伴或不伴有進食后隨即出現(xiàn)食糜或黏液反流、咳黃膿痰、

發(fā)熱、胸悶、喘憋、嘔吐、嘔血、黑便、胸背部疼痛、聲音嘶啞或飲

水嗆咳等。由于進食困難導致營養(yǎng)攝入不足風險升高，累積數月后可

能消瘦、乏力、倦怠、體力減弱等。

2.相關體征

早期食管癌通常無明顯特異性體征；中晚期階段可能出現(xiàn)頸部或

鎖骨上區(qū)淋巴結腫大，提示淋巴結轉移可能；黃疸、觸診肝腫大或肝

區(qū)壓痛等，提示肝轉移可能；胸廓呼吸運動受限，呼吸淺快，肋間隙

豐滿，氣管向健側移位，患側語音震顫減弱或消失等，提示惡性胸水

可能；腹壁緊張度增加、腹式呼吸運動減弱、叩診移動性濁音等，提

示惡性腹水、腹膜轉移可能；近期體重明顯減輕、皮褶厚度變薄、舟

狀腹等，提示營養(yǎng)不良或惡液質。

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（二）輔助檢查。

1.影像學檢查

（1）CT：推薦胸段食管癌CT掃描常規(guī)包含頸、胸、腹部區(qū)域；

食管胃交界部癌CT掃描根據病情可納入盆腔區(qū)域（臨床判斷必要

時）。推薦使用靜脈滴注以及口服對比增強，CT平掃/增強掃描及多

角度重建影像，用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結

構及器官的相對關系、區(qū)域淋巴結轉移以及周圍血管侵犯。如果患者

有靜脈對比劑的禁忌證，則推薦包含相應區(qū)域的CT平掃，或者補充

頸部或腹部超聲檢查。

（2）上消化道造影：用于評估食管原發(fā)腫瘤情況。其對于食管

癌的位置和長度判斷較直觀，但是不能評估原發(fā)灶侵犯深度或區(qū)域淋

巴結轉移情況。檢查操作指南應至少3個攝片體位：正位、左前斜位

及右前斜位，上界包括下咽，下界達胃幽門以遠。

（3）MRI：對于CT無法判別食管癌原發(fā)灶與周圍氣管及支氣管

膜部、主動脈外膜臨界關系時，MRI可提供有價值的補充信息。此外，

還對診斷肝臟、顱腦、骨骼等遠隔轉移灶具有臨床價值，是否推薦取

決于主診醫(yī)生判斷。體內有金屬植入物或幽閉恐懼綜合征患者慎用或

禁用。

（4）正電子發(fā)射計算機體層成像（positronemissiontomography-

computedtomography，PET-CT）：用于輔助診斷、治療前/后分期、

療效評估，輔助重要臨床決策。掃描范圍推薦全身掃描（至少包括顱

底至大腿根部）。合并糖尿病患者檢查前血糖水平需控制在

11.1mmol/L以下，以避免影響顯像質量。新輔助治療后再分期建議

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同一中心同一儀器重復檢查，氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-

fluorodeoxyglucose，18F-FDG）劑量差異應在20%放射性活度以內，

并且注射示蹤劑后靜息時間差異在15分鐘以內。已知懷孕婦女應權

衡檢查對臨床決策與胎兒發(fā)育風險的利弊；哺乳期婦女注射18F-FDG

后需暫停母乳喂養(yǎng)12小時以上。幽閉恐懼癥為相對禁忌證。目前對

于最大標準攝取值在診斷與評效環(huán)節(jié)的閾值尚缺乏共識，因此應結合

主診醫(yī)師經驗進行解讀，在設備條件允許的醫(yī)療機構可推薦。

（5）超聲檢查：指常規(guī)體表超聲檢查，主要應用于食管癌患者

雙側頸區(qū)、鎖骨上區(qū)淋巴結評估（N分期）及肝臟轉移灶評估（M分

期）診斷。超聲引導下可穿刺活檢獲得病理學診斷證據。上述頸部及

腹/盆腔超聲分期檢查與診斷醫(yī)師經驗相關，專業(yè)資質雄厚的醫(yī)療機

構可選擇。此外，還可用于晚期食管癌患者胸腹腔積液診斷及定位。

2.內鏡學檢查

（1）食管普通光鏡：食管癌臨床診斷的必要檢查項目之一，兼

顧食管癌原發(fā)病灶大體分型與活檢病理學確診。內鏡下分型詳見食管

癌分類章節(jié)內容。存在食管不全或完全梗阻患者，食管內鏡可能無法

獲得腫瘤遠端累及信息，可結合上消化道造影或胸部CT/MRI/PET-

CT影像進行判斷。

（2）食管色素內鏡：常用染劑包括碘液、甲苯胺藍等，可單一

染色，也可聯(lián)合使用。通過噴灑色素對比正常黏膜顯示上皮不典型增

生或多原發(fā)早癌區(qū)域，提高T分期準確性。

（3）特殊內鏡技術：利用窄帶成像技術結合放大內鏡觀察食管

上皮乳頭內毛細血管袢（intrapapillarycapillaryloops，IPCL）與黏膜微

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細結構有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度；放大

內鏡通過直接觀察食管黏膜表面形態(tài)，根據IPCL的分型可進一步鑒

別病變良惡性及食管病變可能的浸潤深度，可指導靶向活檢及判斷是

否符合治療適應證；激光共聚焦顯微內鏡（confocallaserendomicroscopy，

CLE）可將組織放大至1000倍，從微觀角度顯示細胞及亞細胞結構，

在無需活檢的情況下即可從組織學層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實現(xiàn)

“光學活檢”的效果；上述特殊內鏡技術若醫(yī)療設備條件準許可考慮選

擇。

（4）食管超聲內鏡（endoscopicultrasonography，EUS）：內鏡下

超聲技術有助于顯示食管癌原發(fā)病灶侵及層次，對于T分期診斷比較

重要。此外，EUS還可評估食管及腹腔干周圍淋巴結，EUS引導下

細針穿刺活檢（endoscopicultrasonographyguidedfine-needleaspiration，

EUS-FNA）獲得病理學確認N分期。影像學檢查提示管腔狹窄導致

EUS無法通過者，或者存在可疑穿孔患者禁忌。EUS同樣受內鏡診

斷醫(yī)生經驗影響，專業(yè)資質雄厚的醫(yī)療機構可選擇。

3.其他檢查

（1）目前缺乏食管癌特異性血液腫瘤標志物，諸如循環(huán)腫瘤細

胞、循環(huán)腫瘤DNA/RNA、表觀遺傳學標記物（DNA甲基化、非編

碼RNA、組蛋白修飾等）、外泌體等尚處于實驗室或臨床前研究階

段，除非臨床研究范疇內，不推薦常規(guī)臨床診療。

（2）影像學檢查疑似食管胸上/中段癌侵犯氣管/支氣管膜部者，

建議具備設備條件的醫(yī)療機構進一步行支氣管鏡/超聲支氣管鏡檢查。

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（3）具備設備條件的醫(yī)療機構可對影像學檢查懷疑的氣管/支氣

管周圍腫大淋巴結行超聲支氣管鏡下穿刺活檢明確病理學診斷。

（4）縱隔鏡/胸/腹腔鏡下淋巴結切取活檢術等全身麻醉下有創(chuàng)性

檢查可在經多學科討論后對高選擇性患者開展以輔助診療決策。

（三）臨床診斷。

病理學診斷（金標準）需要食管內鏡下活檢確診。存在內鏡檢查

禁忌或者多次嘗試活檢均未能明確病理診斷者可綜合上消化道造影、

（頸）胸（腹）部增強CT、全身PET-CT或EUS或超聲支氣管鏡

（endobronchialultrasound，EBUS）引導下穿刺活檢輔助診斷。影像

學檢查可疑轉移性淋巴結或遠隔臟器應根據醫(yī)療條件及操作風險因素

經綜合評估后，由主診醫(yī)生酌情選擇合理的活檢方式。

臨床分期診斷應包括（頸）胸/腹（盆）部增強CT，依據醫(yī)療條

件可選擇超聲檢查、EUS、PET-CT及MRI等影像學評估方法。新輔

助治療后再分期診斷仍以治療前初始臨床分期方法為基礎，綜合醫(yī)療

條件及操作風險，針對可疑轉移性區(qū)域淋巴結或遠隔臟器可進行有創(chuàng)

性活檢病理學再確認。

（四）食管癌高危健康人群的篩查。

年齡≥40歲，來自食管腫瘤高發(fā)地區(qū)，或有食管腫瘤家族史、食

管癌高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、喜食高溫及

腌制食物、口腔衛(wèi)生狀況不良等）為高危人群，推薦行內鏡下食管黏

膜碘染色法篩查。若內鏡下未見病灶，即定期復查內鏡隨訪。若發(fā)現(xiàn)

淺表型病灶，取活檢評估病理情況。若病理為低級別上皮內瘤變/異

型增生，每3年隨訪1次；若病理為高級別上皮內瘤變/異型增生、

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黏膜內癌，并且未發(fā)現(xiàn)脈管侵犯，可考慮行內鏡下治療。如果內鏡表

現(xiàn)較活檢病理結果更重，建議行精細食管內鏡檢查（包括放大內鏡、

窄光譜成像、染色等）以評估病變情況、決定診治計劃。

年齡≥40歲，具有食管癌高危因素（賁門失弛緩癥、腐蝕性狹窄、

胼胝癥、肥胖）的高危人群，推薦每1~3年進行1次內鏡下食管黏膜

碘染色評估。

對于已知或食管內鏡下新發(fā)現(xiàn)的具有巴雷特食管高危危險因素的

患者，推薦食管內鏡下每隔2cm行4點位活檢（至少8塊活檢組織）。

若存在洛杉磯分級診斷為B、C、D級別的食管炎，需先規(guī)律服用質

子泵抑制劑，治療8~12周后再行內鏡下診斷；若沒有巴雷特食管，

則可以終止內鏡篩查；若病理診斷為巴雷特食管不伴有異型增生，每

隔3~5年再次行內鏡檢查及病理活檢；若病理診斷為巴雷特食管伴低

級別上皮內瘤變/異型增生，則需行食管內鏡下治療或每年行內鏡檢

查并每隔1cm行4點位活檢；若病理診斷為巴雷特食管合并高級別

上皮內瘤變，則需行食管內鏡下治療或外科手術治療。

（五）食管癌的分類和分期。

1.食管癌的臨床分段

（1）頸段食管：上自下咽，下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。

周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內鏡下通常距門齒15～20cm。

（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門

水平之上）。其前面被氣管、主動脈弓的3個分支及頭臂靜脈包圍，

后面毗鄰脊椎。內鏡下通常距門齒20～25cm。

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（3）胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即

肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側與胸降主動脈為鄰，

后方毗鄰脊椎，右側游離直接與胸膜相貼。內鏡下通常距門齒25～

30cm。

（4）胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至食管胃結合部

（即肺門水平之下）。內鏡下通常距門齒30～40cm。

臨床上需綜合多種影像學與內鏡學檢查結果，以病變中心位置所

處食管分段進行診斷。

2.食管胃交界部定義

食管胃交界部即食管末端和胃的起始，相當于賁門切跡或腹膜返

折水平或食管括約肌下緣，與組織學上的鱗柱交界不一定一致，解剖

范圍包括胸下段食管、食管胃交界線及胃近端5cm范圍。臨床診療

常根據Siewert分型，根據病變中心位于食管胃交界線（又稱鱗柱交

界線、Z線或EGJ線）上下各5cm范圍內分為：

SiewertⅠ型：腫瘤中心位于食管胃交界線以上1~5cm范圍內。

SiewertⅡ型：腫瘤中心位于食管胃交界線以上1cm至以下2cm

范圍內。

SiewertⅢ型：腫瘤中心位于食管胃交界線以下2~5cm范圍內。

若腫瘤累及食管胃交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管側者或

在胃側2cm之內者（SiewertⅠ型和Ⅱ型），遵照食管癌分期原則；

腫瘤中心在近端胃2cm之外（SiewertⅢ型）或腫瘤中心雖在近端胃

2cm之內但未累及食管胃交界部者，遵循胃癌分期原則。

3.淺表型食管癌及癌前病變內鏡下分型

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我國內鏡學分型：隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

國際內鏡學分型（2005年巴黎分型）：隆起型病變（0-Ⅰ）、平坦型

病變（0-Ⅱ）和凹陷型病變（0-Ⅲ）。0-Ⅰ型又分為有蒂型（0-Ⅰp）

和無蒂型（0-Ⅰs）。黏膜內癌通常表現(xiàn)為0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc

型，病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及

0-Ⅲ型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結節(jié)狀。詳見附錄

A。

病理學病變層次分類：病變僅局限于上皮內，未突破基底膜者，

為M1型（高級別上皮內瘤變/重度異型增生；Tis）；淺表型食管癌

分為黏膜內癌和黏膜下癌：黏膜內癌分為M2型與M3型；M2型指

病變突破基底膜，侵及黏膜層；M3型指病變侵及黏膜肌層。黏膜下

癌根據其侵犯深度可分為SM1型、SM2型、SM3，SM1型指病變侵

犯黏膜下層上1/3；SM2型指病變侵犯黏膜下層中1/3；SM3型指病

變侵犯黏膜下層下1/3。對于內鏡下切除的食管鱗癌標本，以200μm

作為區(qū)分病變侵犯黏膜下淺層與深層的臨界值。

4.進展期食管癌大體分型

髓質型：病變以食管壁增厚為特點，邊緣坡狀隆起。

蕈傘型：腫瘤邊緣隆起，唇狀/蘑菇樣外翻，表面可伴有淺潰瘍。

潰瘍型：病變中央有明顯潰瘍，通常伴有邊緣隆起。

縮窄型：以管腔明顯狹窄為特點，患者的吞咽困難癥狀明顯。

腔內型：病變呈現(xiàn)蘑菇樣或息肉樣，伴有/無帶蒂。

5.食管癌病理組織學類型

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參照2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，常見病理組織學類型包

括鱗癌、腺癌、神經內分泌腫瘤等類型，詳見附錄B。

6.食管癌國際分期原則

參照國際國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，

UICC）/美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer，

AJCC）第8版TNM分期體系，將食管原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結

（N）、遠隔臟器轉移（M）及病理分化程度（G）分別定義如下：

?原發(fā)腫瘤（T）

Tx原發(fā)腫瘤不可評價

T0沒有原發(fā)腫瘤的證據

Tis高級別上皮內瘤變/異型增生

T1a腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層

T1b腫瘤侵犯黏膜下層

T2腫瘤侵犯固有肌層

T3腫瘤侵犯食管纖維膜

T4a腫瘤侵犯臨近臟器（可切除），如胸膜、心包、奇靜脈、

膈肌或腹膜

T4b腫瘤侵犯臨近重要臟器（不可切除），例如主動脈、椎

體或氣管

?區(qū)域淋巴結（N）

Nx區(qū)域淋巴結不可評價

N0無區(qū)域淋巴結轉移

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N11～2個區(qū)域淋巴結轉移

N23～6個區(qū)域淋巴結轉移

N3≥7個區(qū)域淋巴結轉移

?遠處轉移（M）

M0無遠處轉移

M1有遠處轉移

?病理分化程度

Gx分化程度不可評估

G1高分化

G2中分化

G3低分化

根據不同臨床情況，分為臨床分期（cTNM）、病理分期

（pTNM）與誘導治療后病理分期（ypTNM）3種類型，具體內容見

附錄C。

上述分期原則適用于食管癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、

未分化癌、神經內分泌癌、伴神經內分泌特征的腺癌等，但不適用于

食管的神經內分泌瘤及非上皮性腫瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質

瘤和黑色素瘤等。

7.國際UICC/AJCC第8版食管癌TNM分期的區(qū)域淋巴結分站

1R右側頸部氣管旁：右側鎖骨上區(qū)氣管周圍至右肺尖部區(qū)域

1L左側頸部氣管旁：左側鎖骨上區(qū)氣管周圍至左肺尖部區(qū)域

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2R右側上段氣管旁：頭臂動脈下緣與氣管交匯處至右肺尖部區(qū)

域

2L左側上段氣管旁：主動脈弓上緣至左肺尖部區(qū)域

4R右側下段氣管旁：頭臂動脈下緣與氣管交匯處至奇靜脈上緣

區(qū)域

4L左側下段氣管旁：主動脈弓上緣至隆突水平區(qū)域

7隆突下：氣管隆突下區(qū)域

8U胸上段食管旁：肺尖部至氣管分叉區(qū)域

8M胸中段食管旁：氣管分叉至下肺靜脈下緣區(qū)域

9R右側下肺韌帶：右側下肺韌帶內

9L左側下肺韌帶：左側下肺韌帶內

15膈肌：膈肌頂至膈肌腳區(qū)域

16賁門旁：緊鄰食管胃交界部區(qū)域

17胃左動脈：沿胃左動脈走行區(qū)域

18肝總動脈：緊鄰肝總動脈近端區(qū)域

19脾動脈：緊鄰脾動脈近端區(qū)域

20腹腔：腹腔動脈根部區(qū)域

頸部Ⅵ區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴結參照頭頸部腫瘤區(qū)域淋巴結分站標準。

8.日本食道學會（JapanEsophagusSociety，JES）第11版食管癌

分期的淋巴結分站

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JES關于食管癌的分期系統(tǒng)主要針對食管鱗癌外科手術方案及放

療靶區(qū)規(guī)劃均具有指導意義，因此也對我國廣大食管鱗癌患者具有參

考價值。

JES區(qū)域淋巴結分站：

頸部淋巴結：頸淺淋巴結（100），頸部食管旁淋巴結（101），

頸深淋巴結（102），上部的頸深淋巴結（102up），中部的頸深淋巴

結（102mid），咽后淋巴結（103），鎖骨上淋巴結（104）

胸部淋巴結：胸上段食管旁淋巴結（105），胸段氣管旁淋巴結

（106），喉返神經淋巴結（106rec），左喉返神經淋巴結

（106recL），右喉返神經淋巴結（106recR），氣管前淋巴結

（106pre），氣管支氣管淋巴結（106tb），左側氣管支氣管淋巴結

（106tbL），右側氣管支氣管淋巴結（106tbR），隆突下淋巴結

（107），胸中段食管旁淋巴結（108），主支氣管淋巴結（肺門淋巴

結，109），胸下段食管旁淋巴結（110），膈上淋巴結（111），后

縱隔淋巴結（112），胸主動脈前方淋巴結（112aoA），胸主動脈后

方淋巴結（112aoP），下肺韌帶淋巴結（112pul），動脈韌帶淋巴結

（113），前縱隔淋巴結（114）。

腹部淋巴結：賁門右淋巴結（1），賁門左淋巴結（2），胃小彎

淋巴結（3），沿胃左動脈分支的胃小彎側淋巴結（3a），胃右動脈

第二分支遠端的胃小彎淋巴結（3b），左側胃大彎沿胃短動脈淋巴結

（4sa），左側胃大彎沿胃網膜左動脈淋巴結（4sb），右側胃大彎沿

胃網膜右動脈第二分支至遠端淋巴結（4d），幽門上淋巴結（5），

幽門下淋巴結（6），胃左動脈淋巴結（7），肝總動脈前上淋巴結

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（8a），肝總動脈后淋巴結（8p），腹腔干淋巴結（9），脾門淋巴

結（10），脾動脈近端淋巴結（11p），脾動脈遠端淋巴結（11d），

肝十二指腸韌帶內沿肝固有動脈淋巴結（12a），肝十二指腸韌帶內

沿膽總管淋巴結（12b），肝十二指腸韌帶內沿門靜脈淋巴結（12p），

胰頭后淋巴結（13），腸系膜上靜脈淋巴結（14v），結腸中動脈淋

巴結（15），腹主動脈裂孔淋巴結（16a1），腹腔干上緣至左腎靜脈

下緣之間腹主動周圍脈淋巴結（16a2），左腎靜脈下緣至腸系膜下動

脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結（16b1），腸系膜下動脈上緣至腹主

動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結（16b2），胰頭前淋巴結（17），

胰腺下緣淋巴結（18），膈下淋巴結（19），膈肌食管裂孔淋巴結

（20）。

（六）食管癌患者的營養(yǎng)評估。

食管癌診療初始階段即需重視患者營養(yǎng)評估，也是基線期綜合評

估的重要組成部分。營養(yǎng)評估包括營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評定兩部分。

1.營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)風險篩查是應用營養(yǎng)風險篩查工具判斷患者是否具有可能影

響臨床結局的營養(yǎng)相關風險的過程。目前臨床常用營養(yǎng)風險篩查

2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）工具等。患者入院后

24小時內應由受過培訓的醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師及護師等應用

NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查。有營養(yǎng)風險者，需針對性制定營養(yǎng)診

斷與干預計劃；無營養(yǎng)風險患者，應于7日后再次行營養(yǎng)風險篩查。

擇期手術者，營養(yǎng)風險篩查時間應提前至術前10日以上。NRS2002

工具包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分及年齡評分三部分，

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詳見附錄D。當總評分≥3分時，即具有“營養(yǎng)風險”，需要制定營養(yǎng)診

斷與干預計劃。

2.營養(yǎng)評定

營養(yǎng)評定是對有營養(yǎng)風險者進一步了解其營養(yǎng)狀況的過程。包括

兩部分：基本營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良評定。

（1）基本營養(yǎng)評定：基本營養(yǎng)評定是有營養(yǎng)風險者均需接受的

營養(yǎng)管理項目。評定內容包括：營養(yǎng)相關病史、膳食調查、體格檢查

（身高、體質量等）、實驗室檢查（肝腎功能、血糖、血脂、電解質、

酸堿平衡等）。上述指標是住院患者常規(guī)采集內容，也是制定營養(yǎng)干

預計劃、開具營養(yǎng)處方及實施監(jiān)測的必要內容。

（2）營養(yǎng)不良評定：營養(yǎng)不良評定涉及營養(yǎng)不良的診斷與分級。

推薦根據全球（營養(yǎng)）領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷標準共識進行營養(yǎng)

不良評定。對于營養(yǎng)風險篩查陽性者，如在表現(xiàn)型指標與病因型指標

中，至少各自具有1項陽性者（附錄E），即可診斷為營養(yǎng)不良。此

外，也可考慮選擇主觀全面評定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）、

患者參與的SGA等評定量表。

二、食管癌治療指南

（一）外科治療。

外科治療是食管癌的主要根治性手段之一。在2000年以前我國

食管癌外科治療的主要入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋

和弓上三角狹小導致上縱隔淋巴結清掃不完全，因此，食管癌左胸入

路治療后下頸和上縱隔淋巴結復發(fā)率高達30%~40%，嚴重影響長期

生存。導致我國以左胸入路外科治療食管癌術后5年生存率近30年

15

來一直徘徊在30%~40%。隨著近年我國食管癌規(guī)范化治療的進步和

食管癌胸、腹腔鏡微創(chuàng)手術的推廣應用，右胸入路逐漸增多。右胸入

路由于沒有主動脈弓的遮擋，淋巴結清掃較為徹底。大部分醫(yī)院頸部

淋巴結清掃為選擇性。相比較左胸入路，經右胸入路行完全胸、腹二

野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃能降低術后頸部和胸部淋巴結轉移復

發(fā)率，可明顯提高5年生存率。此外，局部進展期食管癌的單純外科

治療模式已經被以手術為主的多學科綜合治療模式替代，后者包括術

前新輔助與術后輔助治療，涉及化療、放化療與免疫治療等。本章節(jié)

僅聚焦外科治療相關指南內容。

1.手術治療原則

（1）外科可切除性需由食管外科經驗豐富的胸外科醫(yī)師評估后

判定，包括手術入路及淋巴結清掃策略，以達到包括原發(fā)腫瘤及區(qū)域

淋巴結在內的根治性切除目標。

（2）外科治療方案應在將食管癌疾病情況（包括食管癌累及部

位與臨床分期）、患者合并癥、手術者習慣等因素綜合考慮的前提下

謹慎制定。

（3）手術入路選擇：對胸段食管癌推薦經右胸入路手術。對上

縱隔無淋巴結轉移的食管胸中下段癌，也可選擇經左胸入路等手術。

（4）可選擇的手術方式：可選擇傳統(tǒng)開放式或腔鏡輔助或機器

人輔助下的McKeown食管癌切除術（經右胸游離食管+經上腹游離

胃+頸部吻合術），IvorLewis食管癌切除術（經上腹游離胃+經右胸

游離食管+胸內吻合術），Sweet食管癌切除術（經左胸游離食管+經

膈肌游離胃+胸內或頸部吻合術），左胸腹聯(lián)合切口+頸部或胸部吻

16

合，聯(lián)合胸、腹二野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃術。對于不耐受經

胸手術的cT1～2N0期食管癌患者，可選擇經膈肌裂孔食管內翻拔脫

術等多種術式。對于食管胃交界部癌，依據Siewert分型進行術式選

擇：SiewertⅠ型參照食管外科術式；SiewertⅢ型參照胃外科術式；

SiewertⅡ型外科治療爭議較大，目前更多是根據胸外科與胃腸外科

醫(yī)生的手術習慣及不同熟練程度共同決定。

（5）可采用的淋巴結清掃方式：若頸部區(qū)域無可疑轉移淋巴結，

則對于食管胸中下段癌建議行胸、腹完全二野淋巴結清掃（常規(guī)胸腹

二野+上縱隔區(qū)域淋巴結，特別是雙側喉返神經鏈周圍的區(qū)域淋巴

結）；若頸部區(qū)域有可疑轉移淋巴結，或者食管胸上段癌，則推薦頸、

胸、腹三野淋巴結清掃術（雙側下頸區(qū)+雙側鎖骨上區(qū)+上述完全

二野淋巴結）。

（6）可選用的代食管器官及上消化道重建路徑：最常用的代食

管器官可選擇胃、結腸及空腸；是否需要帶蒂血管行顯微外科吻合應

酌情考慮。上消化道重建路徑可選擇原食管床、胸骨后或胸骨前。

（7）食管外科手術數量及相關專業(yè)團隊規(guī)模是影響食管癌圍術

期并發(fā)癥率及死亡率的重要因素之一，故推薦在經驗豐富的食管癌診

療大中心或接受規(guī)范化培訓合格的醫(yī)師治療組實施食管癌切除術。

2.外科術后隨訪指南

術后2年內3個月復查1次，2~5年每半年復查1次，5年以后

每年復查1次。復查項目包括頸/胸/腹部CT或頸部及腹部超聲及各

項實驗室檢查。上消化道造影、全身PET-CT、骨掃描、顱腦MRI等

影像學檢查與上消化道內鏡檢查可根據患者術后病情變化作為選擇性

17

檢查項目。隨訪期間發(fā)現(xiàn)可疑復發(fā)或轉移病灶，可酌情行病理學活檢

明確診斷。

（二）放射治療。

放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分，涉及術前新輔助、

術后輔助、根治性及姑息性治療多個方面。

對于cTis～2N1～3M0或cT3～4aNanyM0期食管癌擬行手術者，

推薦術前新輔助放化療以提高根治性切除率、病理完全緩解率、局部

腫瘤控制率，進而改善術后長期生存；非計劃手術或拒絕手術治療者，

推薦行根治性同步放化療；術后經病理學評估為非根治性切除（R1

或R2），或者雖為R0切除，但為（y）pT4NanyM0期者，可根據

患者恢復情況考慮行術后輔助同步放化療。

淺表型食管癌經內鏡下食管黏膜切除術，病理學評估為T1b期或

T1a期合并脈管癌栓、神經受累、低分化或未分化癌或非R0切除者，

首選食管切除術，經外科評估不適合手術或拒絕手術者，可考慮行輔

助放療或同步放化療；經外科評估不可切除的cT4bNanyM0期食管癌

患者，或拒絕手術治療者，推薦行根治性同步放化療。

術后局部復發(fā)、晚期食管癌合并食管梗阻、廣泛性淋巴結轉移、

合并遠隔臟器轉移（肺、骨、腦等）經全身系統(tǒng)性藥物治療后評估疾

病穩(wěn)定或退縮者，可考慮姑息性放射治療。

1.放療方案制定指南

（1）放射治療技術：建議采用三維適形放療或調強放療技術，

優(yōu)選后者。已有多個放射物理方面的研究表明，相較于早年的常規(guī)二

維放療技術，三維適形或調強放療在靶區(qū)劑量分布和正常組織器官保

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護等方面均表現(xiàn)優(yōu)異，特別是對于心臟和肺的保護，可降低放療相關

不良反應。

（2）CT模擬定位：采取仰臥位，雙臂伸直置于體側或者雙手交

叉抱肘置于額前。頸段及上段患者建議頭頸肩罩固定，中下段及食管

胃交界癌體膜固定。行靜脈造影增強掃描，層厚0.5cm。有對比劑過

敏史者可不行增強掃描。

食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴結的患

者，為了減少胃部充盈大小造成的照射體積差異，CT模擬定位前空

腹3~4小時，CT掃描前及每次放療前15分鐘，患者需服用200～

300ml半流質飲食（如稠粥、酸奶等，每次定量）。

術后殘胃位于縱隔的患者，不要充盈胃，以胃內無內容物時定位

為佳，放療時亦如此。

（3）靶區(qū)定義：

1）術前新輔助同步放化療或根治性同步放化療：目前尚無食管

癌放療靶區(qū)規(guī)范，建議根據根治性放療靶區(qū)設計原則勾畫新輔助放療

靶區(qū)。勾畫靶區(qū)時需考慮后續(xù)食管切除術計劃吻合口位置，應盡量避

免吻合口位于射野內。

大體腫瘤靶區(qū)（GrossTumorVolume，GTV）及淋巴結靶區(qū)

（GrossTumorVolume—LymphNode，GTVnd）：結合各項治療前

臨床評估可見的食管癌原發(fā)腫瘤為GTV，確診轉移或不能除外轉移

的淋巴結為GTVnd。

臨床靶區(qū)（ClinicalTargetVolume，CTV）：①頸段/胸上段食管

癌：GTV上下外擴3cm，GTVnd三維外擴0.5~1cm。一般需包括中

19

頸、1（下頸、雙側鎖骨上）、2、4、7淋巴結引流區(qū)。頸段可不包

括7區(qū)。相離較遠的靶區(qū)可考慮累及野照射，如上段食管癌伴腹腔淋

巴結轉移。②胸中段食管癌：GTV上下外擴3cm，GTVnd三維外擴

0.5~1cm。一般需包括1、2、4、7、部分8淋巴結引流區(qū)。因中段食

管癌腹腔淋巴結轉移概率亦比較高，部分患者可能需要照射15、16、

17甚至是20區(qū)。③胸下段食管癌/SiewertⅠ/SiewertⅡ型食管胃交界

癌：GTV上下外擴3cm，GTVnd三維外擴0.5~1cm，一般需包括7、

8、15、16、17、20淋巴結引流區(qū)，部分患者可能需要包括18、19

區(qū)的近端。相離較遠的靶區(qū)可考慮累及野照射，如下段食管癌伴1區(qū)

淋巴結轉移。

計劃靶區(qū)（PlanningTargetVolume，PTV）：根據實際擺位誤差

決定，一般在CTV的基礎上三維外擴0.5cm形成，頭頸肩網罩固定

的頸段或胸上段食管癌可外擴0.3cm。

PGTV（采用序貫或同步加量時）：GTV+GTVnd三維外擴0.5cm。

2）術后輔助放療/同步放化療：需包括吻合口情況：原發(fā)于頸段

或上段食管癌，或切緣距腫瘤≤3cm。

GTV及GTVnd：R1或R2切除后，GTV包括殘留的原發(fā)腫瘤、

切緣陽性的吻合口，GTVnd包括殘留的淋巴結。

CTV：①頸段/胸上段食管癌：包括GTV+GTVnd（如有），吻合

口、1、2、4、7淋巴結引流區(qū)。頸段可不包括7區(qū)。T4b需包括瘤床。

②胸中段食管癌：包括GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、部分8

淋巴結引流區(qū)。根據病理結果酌情包括15、16、17、20淋巴結引流

區(qū)。T4b需包括瘤床。③胸下段食管癌/SiewertⅠ/SiewertⅡ型食管胃

20

交界癌：包括GTV+GTVnd（如有），1、2、4、7、8、15、16、17、

20淋巴結引流區(qū)。T4b需包括瘤床。

PTV：根據實際擺位誤差決定，一般在CTV的基礎上外擴0.5cm

形成，頭頸肩網罩固定的頸段或上段食管癌可外擴0.3cm。

PGTV（有腫瘤或淋巴結殘存需序貫或同步加量時）：

GTV+GTVnd外擴0.5cm。

2.處方劑量指南

（1）術前新輔助放療/同步放化療：95%PTV40~50Gy/1.8~2.0Gy，

每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術。

（2）術后輔助放療/同步放化療：

R0術后：95%PTV50~54Gy/1.8~2.0Gy，每日1次，每周5次。

R1/2術后：95%PTV50Gy/1.8~2.0Gy，序貫95%PGTV

10Gy/1.8~2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步

加量技術。

（3）根治性放療/同步放化療：①95%PTV60Gy/1.8~2.0Gy，每

日1次，每周5次。②95%PTV50Gy/1.8~2.0Gy，序貫95%PGTV

10Gy/1.8~2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步

加量技術。

注：根治性同步放化療中放療劑量可酌情降至50~54Gy，目前國

內單位多數采用60Gy。

3.正常組織劑量

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對于術后或術前放療的患者，建議先按足量處方劑量（如

95%PTV60Gy）進行正常組織評估，再按實際處方劑量執(zhí)行，同時

確定正常組織的實際受量。

（1）雙肺：平均劑量<14Gy~16Gy，V20≤28%，V30≤20％；同步

放化療者V20≤25%；已行免疫藥物治療的患者肺受量盡量低。

（2）心臟：V30<40%，V40<30%

（3）脊髓（計劃危及器官）：Dmax<45Gy

（4）胃：V40<40%，Dmax<55～60Gy

（5）小腸：V40<40%，Dmax<55Gy

（6）雙腎：V20<30%

（7）肝：V30<30%

4.同步化療方案

（1）紫杉醇+鉑類：

紫杉醇45~60mg/m2，靜脈滴注，第1天。

順鉑20~25mg/m2，靜脈滴注，第1天[或卡鉑濃度-時間曲線下面

積（areaundertheconcentration-timecurve，AUC）=2，靜脈滴注，第

1天）。

每周重復

（2）順鉑+氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧：由于卡培他濱或替吉

奧療效與氟尿嘧啶相似或更優(yōu)，副作用較輕，并且口服方便，可代替

氟尿嘧啶。

順鉑30mg/m2，靜脈滴注，第1天。

22

卡培他濱800mg/m2，靜脈滴注，每日2次，第1~5天；或替吉

奧40~60mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。

每周重復

（3）紫杉醇+氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧：

紫杉醇45~60mg/m2，靜脈滴注，第1天。

卡培他濱625~825mg/m2，靜脈滴注，每日2次，第1~5天；或

替吉奧40~60mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。

每周重復

（4）奧沙利鉑+氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧（推薦腺癌）：

奧沙利鉑85mg/m2，靜脈滴注，第1、15、29天。

卡培他濱625mg/m2，靜脈滴注，每日2次，第1~5天；或替吉

奧40~60mg/m2，口服，每日2次，第1~5天。

每周重復

療效評估詳見附錄F。

5.放療后評估及隨訪指南

（1）術前新輔助放療后評估：推薦于術前新輔助放療結束1個

月后評估療效，復查項目包括增強CT（包含頸部、胸部及腹部區(qū)域）

及血常規(guī)、生化等實驗室檢查。上消化道造影、全身PET-CT、骨掃

描、顱腦MRI可根據病情選擇；為準確臨床再分期需要，酌情可考

慮行食管內鏡重復活檢、纖維支氣管鏡檢及EBUS引導下經支氣管鏡

針吸活檢術（endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedle

aspiration，EBUS-TBNA）或EUS-FNA區(qū)域腫大淋巴結再次活檢等

有創(chuàng)性檢查。建議在放療結束后4~8周實施食管癌根治術。

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（2）術后輔助放療后隨訪：推薦于術后輔助放療結束后3個月

開始隨訪，推薦頻次為初始2年內3個月復查1次，2~5年每半年復

查1次，5年以后每年復查1次。包括增強CT（包含頸部、胸部及

腹部區(qū)域）及血常規(guī)、生化等實驗室檢查。上消化道造影、全身

PET-CT、骨掃描、顱腦MRI可根據病情選擇；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)吻合

口、區(qū)域淋巴結或遠隔臟器可疑轉移灶，酌情可考慮行上消化道內鏡

檢查、纖維支氣管鏡檢及EBUS-TBNA或EUS-FNA區(qū)域腫大淋巴結

有創(chuàng)性檢查。

（3）根治性放化療后隨訪：推薦于根治性放化療結束后1~2個

月開始，隨訪，推薦頻次為初始2年內3個月復查1次，2~5年每半

年復查1次，5年以后每年復查1次。包括增強CT（包含頸部、胸

部及腹部區(qū)域）及血常規(guī)、生化等實驗室檢查。上消化道造影、全身

PET-CT、骨掃描、顱腦MRI可根據病情選擇；隨訪期間若發(fā)現(xiàn)吻合

口、區(qū)域淋巴結或遠隔臟器可疑轉移灶，酌情可考慮行上消化道內鏡

檢查、纖維支氣管鏡檢及EBUS-TBNA或EUS-FNA區(qū)域腫大淋巴結

有創(chuàng)性檢查。

（三）系統(tǒng)性藥物治療。

早期食管癌的臨床癥狀不明顯，難于發(fā)現(xiàn)；大多數食管癌患者在

確診時已為局部晚期或存在遠處轉移。因此，以控制播散為目的的系

統(tǒng)性藥物治療在食管癌的治療中占有重要的地位。近年來，隨著分子

靶向治療、免疫治療新藥的出現(xiàn)和發(fā)展，藥物治療在食管癌綜合治療

中的作用前景廣闊。

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目前，藥物治療在食管癌中主要應用領域包括針對局部晚期患者

的新輔助治療和輔助治療，以及針對晚期患者的化療、分子靶向治療

和免疫治療。

1.新輔助治療：新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉移

灶，并觀察腫瘤對該化療方案的反應程度，指導術后化療。對于食管

鱗癌，可手術切除的局部晚期患者可考慮行新輔助化療，包括cTis～

2N1～3M0或cT3～4aNanyM0期頸、胸段食管癌?？墒中g切除的

局部晚期食管下段及食管胃交界部腺癌推薦圍手術期化療或新輔助化

療，包括cTis～2N1～3M0或cT3～4aNanyM0期或可疑cT4b期食

管胃交界部腺癌。

2.術后輔助治療：食管鱗癌根治性術后是否常規(guī)進行輔助化療仍

存在爭議，對于存在高危因素（T4a及N1～3期）的患者可考慮行輔

助化療或放化療。食管下段及食管胃交界部腺癌術后輔助化療的證據

來自于圍手術期化療的相關研究，對于術前行新輔助化療并完成根治

性手術的患者，術后可沿用原方案行輔助化療。

對于術前接受過新輔助放化療的食管癌和食管胃交界部癌（包括

鱗癌和腺癌）患者，在根治術后如未達到病理完全緩解，接受納武利

尤單抗治療1年可顯著延長無病生存。目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚

未批準納武利尤單抗用于食管或食管胃交界部癌輔助治療的適應證，

待獲批后可作為推薦的治療策略。輔助治療一般在術后4周以后開始。

3.復發(fā)/轉移性食管癌的藥物治療：對初診晚期轉移性食管癌患者，

如能耐受，可行系統(tǒng)性藥物治療。轉移性食管癌經全身治療后出現(xiàn)疾

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病進展，可更換方案治療。對根治性治療后出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移

的患者，如能耐受，可行系統(tǒng)性藥物治療。

（1）一線治療：

目前，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療已經成為晚期食管癌一線治療

的標準。對于晚期食管癌和食管胃交界部癌（包括鱗癌和腺癌）的患

者，一線治療可在順鉑+氟尿嘧啶化療方案的基礎上聯(lián)合帕博利珠單

抗；對于晚期食管胃交界部腺癌患者，一線治療可在奧沙利鉑+氟尿

嘧啶類藥物的基礎上聯(lián)合納武利尤單抗；對于晚期食管鱗癌患者，一

線治療可在紫杉醇+順鉑化療的基礎上聯(lián)合卡瑞利珠單抗。

對于不適合接受免疫檢查點抑制劑治療的患者，可考慮行單純化

療。晚期食管鱗癌的常用化療方案包括順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、紫杉醇聯(lián)

合鉑類藥物等。晚期食管胃交界部腺癌的常用化療方案為順鉑或奧沙

利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物；對于體力狀況良好的患者，一線治療也可

以考慮紫杉類藥物聯(lián)合鉑類以及氟尿嘧啶類藥物的三藥聯(lián)合方案。對

于HER-2陽性的晚期食管胃交界部腺癌患者，一線治療可在順鉑+氟

尿嘧啶類藥物的基礎上聯(lián)合曲妥珠單抗。

（2）二線及以后治療：

免疫檢查點抑制劑已成為化療失敗的晚期食管癌患者的重要治療

選擇。對于一線化療失敗的晚期食管鱗癌患者，可選擇卡瑞利珠單抗

或替雷利珠單抗作為二線治療藥物。目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚未

批準替雷利珠單抗用于晚期食管或食管胃交界部癌二線治療的適應證，

待獲批后可作為推薦的治療策略。對于一線化療失敗的PD-L1

CPS≥10的食管鱗癌患者，二線治療可選擇帕博利珠單抗單藥；對于

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至少二線化療失敗的食管胃交界部腺癌患者，三線及以后的治療可以

選擇納武利尤單抗。

晚期食管胃交界部腺癌患者二線治療的選擇包括紫杉醇單藥，或

伊立替康單藥，或多西他賽單藥化療。晚期食管鱗癌的二線化療無標

準方案，如不適合接受免疫檢查點抑制劑治療，臨床實踐中可參考腺

癌的方案進行化療。

在靶向治療方面，對于HER-2陽性的晚期食管胃交界部癌，三線

及以后的治療可選擇維迪西妥單抗?？寡苌傻陌邢蛩幬镆部梢宰?/p>

為治療選擇：晚期食管胃交界部癌的三線及以后治療可選擇阿帕替尼；

晚期食管鱗癌二線及以后治療可選擇安羅替尼或阿帕替尼。

4.系統(tǒng)性藥物治療前相關檢查評估

（1）評估腫瘤情況：通過病理和細胞學明確病理類型，通過病

史、體格檢查、影像學檢查明確疾病的范圍、發(fā)展趨向，以確定治療

目標。治療前應行影像學評估，視具體情況留作基線資料，方便治療

后對比療效或長期隨訪。

（2）評估患者身體條件：患者應當一般狀況良好，ECOGPS評

分0~1分。詳見附錄G。

治療開始前1周內行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。心、肝、

腎和造血功能無明顯異常。血常規(guī)中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L、血

小板≥80×109/L、HGB≥80g/L可考慮治療。

（3）評估合并疾病情況：患者應無活動性消化道穿孔出血、胃

腸梗阻、肺栓塞、休克等嚴重并發(fā)癥。若合并非腫瘤性發(fā)熱，體溫應

＜38℃。

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如患者合并心、肺或其他慢性內科疾病，可根據病情進行相關檢

查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺

功能檢查等。

5.常用系統(tǒng)性藥物治療方案

（1）術前新輔助治療：

1）氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑+多西他賽（FLOT）（推薦腺

癌）：奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注、第１天，多西他賽50mg/m2靜脈

滴注、第1天，亞葉酸200mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟尿嘧啶

2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時、第１天，每2周重復，術前、術

后各4個周期。

2）氟尿嘧啶+順鉑（PF）：

①方案一：5-氟尿嘧啶800mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時、第1～5

天，順鉑100mg/m2靜脈滴注、第1天，每4周重復，術前2～3個周

期，術后3～4個周期（推薦腺癌）。

②方案二：5-氟尿嘧啶1000mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時、第1～

4天，順鉑80mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復，術前2個周期。

③方案三：5-氟尿嘧啶800mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時、第1～5

天，順鉑80mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復，術前2個周期

（推薦鱗癌）。

3）紫杉醇+順鉑（TP）（推薦鱗癌）：

①方案一：紫杉醇150mg/m2靜脈滴注、第1天，順鉑50mg/m2

靜脈滴注、第1天，每2周重復。

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②方案二：紫杉醇135mg/m2靜脈滴注、第1天，順鉑70mg/m2

靜脈滴注、第1天，每3周重復。

4）多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶（DCF）（推薦鱗癌）：多西他賽

70mg/m2靜脈滴注、第1天，順鉑70mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟

尿嘧啶750mg/m2靜脈滴注、第1~5天，每3周重復。

（2）術后輔助治療：

1）納武利尤單抗：納武利尤單抗240mg靜脈滴注、第1天，每

2周重復，治療16周；然后，納武利尤單抗480mg靜脈滴注、第1

天，每4周重復?？傊委煏r長不超過1年。（注：目前，國家藥品監(jiān)

督管理局尚未批準納武利尤單抗用于食管或食管胃交界部癌輔助治療

的適應證，待獲批后可作為推薦的治療策略。）

2）紫杉醇+順鉑（TP）（推薦鱗癌）：紫杉醇150mg/m2靜脈滴

注、第1天，順鉑50mg/m2靜脈滴注、第1天，每2周重復。

（3）晚期一線治療：

1）氟尿嘧啶+順鉑（PF）：5-氟尿嘧啶750~1000mg/m2持續(xù)靜脈

滴注24小時、第1～4天，順鉑70~100mg/m2靜脈滴注4小時、第1

天，每3～4周重復。

2）紫杉醇類+順鉑（TP）：

①方案一：紫杉醇135~175mg/m2靜脈滴注3小時、第1天，順

鉑75mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復。

②方案二：紫杉醇90~150mg/m2靜脈滴注3小時、第1天，順鉑

50mg/m2靜脈滴注、第1天，每2周重復。

29

③方案三：白蛋白結合型紫杉醇125mg/m2靜脈滴注、第1、8天，

順鉑75mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復。

3）奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶（FLO）（推薦腺癌）：奧沙

利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時、第1天，亞葉酸鈣200mg/m2靜脈滴

注2小時、第1天，之后用5-氟尿嘧啶2600mg/m2持續(xù)靜脈滴注24

小時、第1天，每2周重復。

4）多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶（改良的DCF方案）（推薦腺癌）：

多西他賽40mg/m2靜脈滴注1小時、第1天，順鉑40mg/m2靜脈滴注

1~3小時、第3天，5-氟尿嘧啶2000mg/m2持續(xù)靜脈滴注48小時、第

1天，每2周重復。

5）伊立替康+氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（推薦腺癌）：伊立替康180

mg/m2靜脈滴注30分鐘、第1天，亞葉酸鈣400mg/m2靜脈滴注、第

1天，5-氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注、第1天，5-氟尿嘧啶1200

mg/m2持續(xù)靜脈滴注24小時、第1~2天，每2周重復。

6）帕博利珠單抗+氟尿嘧啶+順鉑：帕博利珠單抗200mg靜脈滴

注、第1天，5-氟尿嘧啶800mg/m2靜脈滴注、第1~5天，順鉑

80mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復。

7）納武利尤單抗+氟尿嘧啶類+奧沙利鉑（推薦腺癌）：

①方案一：納武利尤單抗360mg靜脈滴注、第1天，卡培他濱

1000mg/m2口服、每日2次、第1~14天，奧沙利鉑130mg/m2靜脈

滴注、第1天，每3周重復。

②方案二：納武利尤單抗240mg靜脈滴注、第1天，奧沙利鉑

85mg/m2靜脈滴注、第1天，亞葉酸400mg/m2靜脈滴注、第1天，

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5-氟尿嘧啶400mg/m2靜脈滴注、第1天，5-氟尿嘧啶1200mg/m2持

續(xù)靜脈滴注24小時、第1~2天，每2周重復。

8）卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順鉑（推薦鱗癌）：卡瑞利珠單抗

200mg靜脈滴注、第1天，紫杉醇175mg/m2靜脈滴注、第1天，順

鉑75mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復。

（4）晚期二線及后線治療：

1）卡瑞利珠單抗單藥：卡瑞利珠單抗200mg靜脈滴注、第1天，

每2周重復。

2）帕博利珠單抗單藥：帕博利珠單抗200mg靜脈滴注、第1天，

每3周重復。

3）納武利尤單抗單藥：納武利尤單抗3mg/kg靜脈滴注、第1天，

每2周重復。（注：目前，國家藥品監(jiān)督管理局僅批準納武利尤單抗

用于晚期或復發(fā)性食管胃交界部腺癌及胃癌的三線治療，尚未批其用

于晚期食管鱗癌二線及后線治療的適應證。）

4）替雷利珠單抗單藥：替雷利珠單抗200mg靜脈滴注、第1天，

每3周重復。（注：目前，國家藥品監(jiān)督管理局尚未批準替雷利珠單

抗用于晚期食管或食管胃交界部癌二線治療的適應證，待獲批后可作

為推薦的治療策略。）

5）紫杉類單藥：

①方案一：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重復。

②方案二：白蛋白結合型紫杉醇100~150mg/m2靜脈滴注、第1、

8天，每3周重復。

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③方案三：多西他賽75~100mg/m2靜脈滴注、第1天，每3周重

復。

6）伊立替康單藥：伊立替康150~180mg/m2靜脈滴注、第1天，

每2周重復。

7）伊立替康聯(lián)合替吉奧：伊立替康160mg/m2靜脈滴注、第1天，

替吉奧40~60mg口服、每日2次、第1~10天，每2周重復。

8）阿帕替尼（推薦腺癌）：阿帕替尼250~500mg口服，連續(xù)服

用。

系統(tǒng)性藥物治療的療效評估詳見附錄F。

6.治療相關不良反應的防治

治療期間應根據治療方案的不良反應特點，定期進行實驗室檢查，

必要時應給予相應的對癥支持治療。

骨髓抑制、胃腸道反應、肝腎功能損害是化療相對常見的不良反

應。免疫治療和靶向治療藥物的毒性譜與化療有所不同，治療過程中

應予以關注。

（1）骨髓抑制：建議患者于化療后每周復查1~2次血常規(guī)。根

據具體化療方案及患者血常規(guī)變化的特點，復查時間間隔可酌情增減。

若出現(xiàn)3、4度白細胞或中性粒細胞降低應停藥，對癥給予粒細胞集

落刺激因子、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子治療，并視具體情況延遲

或減量下一周期化療。當血小板＜50×109/L時應給予白介素11或重

組人血小板生成素等藥物治療，酌情使用止血藥物。根據患者的血常

規(guī)結果和化療方案的特點，也可預防性使用上述升白細胞及升血小板

藥物。

32

（2）胃腸道反應：化療相關惡心嘔吐：可發(fā)生于化療后數小時

或數天?？蓡为毣蚵?lián)合應用5-羥色胺3受體拮抗劑類、糖皮質激素及

神經激肽-1受體拮抗劑等藥物。甲氧氯普胺與苯海拉明連用，可提高

鎮(zhèn)吐作用且可控制錐體外系反應。應注意對癥糾正嚴重嘔吐造成水電

解質紊亂。

食欲下降：尤其是術后患者，手術改變造成消化系統(tǒng)異常，故化

療時更要注意營養(yǎng)支持?？梢钥诜I養(yǎng)制劑和增強食欲的藥物，如甲

地孕酮等?；蛘叻胖梦富蚩漳c營養(yǎng)管并通過營養(yǎng)管進行營養(yǎng)支持，必

要時應靜脈營養(yǎng)支持。

腹瀉：應注意避免進食寒涼和粗纖維豐富的食物，及時服用止瀉

藥。腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉應停止化療，并注意足量補液

及糾正水電解質紊亂。

（3）肝腎功能損害：化療前應了解患者有無肝炎病史。建議每

化療周期復查1次肝腎功能。一旦出現(xiàn)肝功能損害，應當全面評估肝

功能，并予以保肝藥物治療。腎功能不全者禁用有腎毒性的藥物，在

使用腎毒性藥物，如順鉑時，應注意足量水化，且需要注意藥物間的

相互作用。

（4）神經系統(tǒng)毒性：應用奧沙利鉑等藥物前，須告知患者避免

接觸寒冷物品，并給予營養(yǎng)神經藥物。嚴重神經毒性應停藥。

（5）過敏反應：使用糖皮質激素、H2受體拮抗劑、苯海拉明預

處理可降低過敏反應發(fā)生的概率。使用易引起過敏的化療藥時，應在

給藥后2小時內密切觀察患者的反應，一旦發(fā)生過敏，應立即停藥，

并予以腎上腺素、糖皮質激素、吸氧、升壓藥等搶救。

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（6）免疫相關不良反應：免疫檢查點抑制劑可能引發(fā)免疫相關

不良反應。對于存在自身免疫性疾病病史的患者，在治療決策時需特

別謹慎。對于接受免疫檢查點抑制劑單藥或聯(lián)合治療的患者，必須密

切監(jiān)測。建議所有接受此類藥物治療的患者在治療期間監(jiān)測血常規(guī)、

肝腎功能、心肌酶譜和甲狀腺功能；如患者出現(xiàn)疲勞等非特異性癥狀，

應考慮檢測促腎上腺皮質激素和皮質醇；如出現(xiàn)呼吸急促、咳痰、發(fā)

熱、胸痛、咯血等癥狀，應考慮進行胸部影像學檢查。如診斷免疫相

關不良反應，可根據病情暫?；蛴谰猛Ｓ妹庖邫z查點抑制劑，并針對

不良反應進行治療。免疫相關性肺炎、心肌炎等嚴重不良反應可能迅

速致命，應特別警惕，必要時應快速、積極地使用糖皮質激素等免疫

抑制治療。

（7）阿帕替尼的主要不良反應：阿帕替尼的常見不良反應包括

蛋白尿、白細胞和中性粒細胞減少、高血壓、手足綜合征、轉氨酶升

高等。在接受阿帕替尼治療過程中，應監(jiān)測血壓，并定期進行血常規(guī)、

肝腎功能、尿常規(guī)檢查，必要時停藥并予以對癥治療。

7.系統(tǒng)性藥物治療后隨訪

（1）對于可手術切除、接受新輔助化療的患者，應及時評估療

效。推薦每周期化療