醫(yī)患關(guān)系終止協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[代碼編號]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號：[身份證號碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]若乙方為患者家屬，需提供與患者的關(guān)系證明，關(guān)系為：[具體關(guān)系]鑒于甲乙雙方此前存在醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就終止醫(yī)患關(guān)系相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、醫(yī)患關(guān)系基本情況（一）診療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了以下診療服務(wù)：1.診斷過程：乙方因[具體病癥]于[入院日期]前往甲方處就診，甲方通過[具體檢查手段，如問診、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等]對乙方病情進行了全面診斷，診斷結(jié)果為[具體病癥名稱]。2.治療措施：根據(jù)診斷結(jié)果，甲方為乙方制定并實施了相應(yīng)的治療方案，包括但不限于[列舉具體治療措施，如藥物治療（寫明藥物名稱、劑量、使用方法）、手術(shù)治療（寫明手術(shù)名稱、手術(shù)時間）、物理治療等]。3.護理服務(wù)：在乙方治療期間，甲方安排專業(yè)護理人員為乙方提供了[具體護理服務(wù)內(nèi)容，如生活護理、病情監(jiān)測、心理護理等]護理服務(wù)。（二）診療期間自[起始日期]起至[終止日期]止，乙方在甲方處接受診療服務(wù)。二、醫(yī)患關(guān)系終止原因經(jīng)雙方協(xié)商一致，確認本次醫(yī)患關(guān)系終止的原因如下：（一）患者方面1.乙方認為自身病情已得到有效控制，經(jīng)與甲方溝通并在甲方專業(yè)醫(yī)生的評估下，認為可以出院進行后續(xù)康復(fù)調(diào)養(yǎng)。2.乙方因個人原因（如經(jīng)濟原因、轉(zhuǎn)院至其他更適合的醫(yī)療機構(gòu)等），決定終止在甲方處的診療服務(wù)。（二）醫(yī)療機構(gòu)方面甲方已按照醫(yī)療規(guī)范和診療方案完成了對乙方的必要診療服務(wù)，且乙方目前的病情狀況無需繼續(xù)在甲方處接受住院治療，但甲方仍為乙方提供了出院后的康復(fù)建議和注意事項。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）按照國家物價部門核定的收費標準，向乙方收取乙方在甲方處接受診療服務(wù)期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。（2）對乙方的病歷等醫(yī)療資料進行妥善保存，以備后續(xù)可能的查詢、統(tǒng)計、研究等需要，但應(yīng)嚴格遵守國家有關(guān)患者隱私保護的法律法規(guī)，不得泄露乙方的個人隱私信息。2.義務(wù)（1）在本協(xié)議生效后，及時為乙方辦理出院手續(xù)，包括結(jié)算費用、開具出院證明、提供病歷復(fù)印件等相關(guān)資料。（2）向乙方提供詳細的出院后康復(fù)指導(dǎo)和注意事項，包括飲食、休息、用藥、復(fù)診時間等方面的建議。（3）在乙方出院后的合理期限內(nèi)，根據(jù)乙方的需求，為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定為其辦理出院手續(xù)，并提供相關(guān)的醫(yī)療資料。（2）有權(quán)對甲方的診療服務(wù)質(zhì)量進行評價和反饋，但應(yīng)遵循客觀、公正的原則。（3）在出院后，有權(quán)按照甲方提供的康復(fù)指導(dǎo)進行康復(fù)調(diào)養(yǎng)，并在需要時向甲方咨詢相關(guān)醫(yī)療問題。2.義務(wù)（1）按照本協(xié)議的約定，及時、足額支付在甲方處接受診療服務(wù)期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。（2）嚴格按照甲方提供的出院后康復(fù)指導(dǎo)和注意事項進行康復(fù)調(diào)養(yǎng)，如因乙方自身原因未遵守康復(fù)指導(dǎo)導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）不得惡意詆毀甲方的聲譽，不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。四、費用結(jié)算與支付（一）費用結(jié)算經(jīng)雙方核對確認，乙方在甲方處接受診療服務(wù)期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，具體費用明細如下：費用項目金額（元）掛號費[具體金額]檢查費[具體金額]治療費[具體金額]藥費[具體金額]住院費[具體金額]其他費用[具體金額]（二）支付方式與時間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將上述醫(yī)療費用支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[賬號號碼]若乙方未能按照本協(xié)議約定的時間和金額支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。五、保密條款（一）保密內(nèi)容甲乙雙方應(yīng)對在醫(yī)患關(guān)系存續(xù)期間知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，包括但不限于甲方的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)營管理信息，乙方的個人身份信息、病情診斷結(jié)果、病歷資料等。（二）保密期限雙方的保密義務(wù)自本協(xié)議生效之日起[X]年內(nèi)有效。（三）違約責(zé)任若一方違反本保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方辦理出院手續(xù)、提供相關(guān)醫(yī)療資料或提供康復(fù)指導(dǎo)等義務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方限期履行；若甲方逾期仍未履行，乙方有權(quán)要求甲方賠償因此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費用，除應(yīng)按照本協(xié)議第四條的約定支付違約金外，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方承擔(dān)甲方因追討欠款所產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協(xié)議第三條約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決（一）協(xié)商解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。（二）訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協(xié)議的其他部分應(yīng)繼續(xù)履行。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補充本協(xié)議的任何變更或補充均需經(jīng)雙