醫(yī)院事故責(zé)任協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者或家屬姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于在[具體診療時間]，乙方在甲方處接受診療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)療相關(guān)事故，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，妥善處理該事故責(zé)任問題，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、事故概況（一）診療情況乙方于[入院日期]因[具體病癥]到甲方處就診，并于[具體時間]入住甲方[具體科室][具體病房號]床接受治療。甲方為乙方提供了包括但不限于[列舉主要診療措施，如手術(shù)、藥物治療等]的診療服務(wù)。（二）事故經(jīng)過在診療過程中，因[明確事故發(fā)生原因，如醫(yī)療操作失誤、藥物使用不當(dāng)?shù)萞，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)了[具體損害后果，如身體損傷、病情加重等]的情況。經(jīng)雙方認可的專業(yè)機構(gòu)（如有）或雙方共同確認，該情況構(gòu)成醫(yī)療事故。二、雙方確認事項（一）責(zé)任認定雙方一致確認，本次醫(yī)療事故中，甲方承擔(dān)[具體責(zé)任比例，如全部責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任等]責(zé)任。該責(zé)任認定是雙方在充分了解事故情況、查閱相關(guān)病歷資料、咨詢專業(yè)人士（如有）等基礎(chǔ)上作出的真實意思表示。（二）損害后果確認雙方對乙方因本次醫(yī)療事故所遭受的損害后果進行了詳細核對和確認，包括但不限于身體損傷、精神痛苦、醫(yī)療費用增加、誤工損失等。具體損害后果以本協(xié)議附件[如病歷、診斷證明、費用清單等]所記載的內(nèi)容為準。三、甲方權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)要求乙方配合提供與本次醫(yī)療事故相關(guān)的真實、完整的資料，以便進行事故調(diào)查和處理。2.在按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求乙方簽署相關(guān)文件確認賠償事宜已處理完畢，不再就本次事故向甲方主張其他權(quán)利。（二）義務(wù)1.按照本協(xié)議約定的賠償方式和期限，向乙方支付各項賠償款項。2.為乙方提供必要的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于免費的復(fù)查、康復(fù)治療建議等，直至乙方身體恢復(fù)到合理狀態(tài)（以專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的診斷為準）。3.對本次醫(yī)療事故進行內(nèi)部調(diào)查和整改，采取有效措施防止類似事故的再次發(fā)生，并將整改情況以書面形式告知乙方。4.對乙方的個人信息和隱私予以保密，不得向任何第三方泄露，但因法律法規(guī)要求或經(jīng)乙方書面同意的除外。四、乙方權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)獲得本協(xié)議約定的各項賠償款項，用于彌補因本次醫(yī)療事故所遭受的損失。2.有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)。3.對甲方的整改情況有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方定期反饋整改進展。（二）義務(wù)1.如實向甲方提供與本次醫(yī)療事故相關(guān)的資料和信息，不得隱瞞或提供虛假情況。2.在接受甲方提供的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)過程中，積極配合甲方的安排，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。3.在收到甲方支付的全部賠償款項后，簽署相關(guān)文件確認賠償事宜已處理完畢，并承諾不再就本次事故向甲方主張其他權(quán)利，但本協(xié)議另有約定或出現(xiàn)新的損害后果且經(jīng)雙方協(xié)商一致或經(jīng)法定程序認定與本次事故有關(guān)的除外。五、賠償事項及金額（一）賠償項目及金額1.醫(yī)療費：乙方因本次醫(yī)療事故實際發(fā)生的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用以乙方提供的合法有效的醫(yī)療費用票據(jù)為準。2.誤工費：根據(jù)乙方的誤工時間和收入狀況確定。乙方誤工時間為[具體誤工天數(shù)]天，乙方有固定收入的，按照其實際減少的收入計算，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；乙方無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。3.護理費：根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準計算。護理期限計算至乙方恢復(fù)生活自理能力時止。本次事故護理費共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。4.交通費：乙方及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。5.住院伙食補助費：可以參照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準予以確定。乙方住院[具體住院天數(shù)]天，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。6.營養(yǎng)費：根據(jù)乙方傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。7.殘疾賠償金（如有）：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。乙方傷殘等級為[具體傷殘等級]，殘疾賠償金共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。8.精神損害撫慰金：鑒于本次醫(yī)療事故給乙方造成了精神痛苦，甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）賠償金額總計上述各項賠償金額總計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。六、賠償支付方式及期限（一）支付方式甲方以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等]方式向乙方支付賠償款項。乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶姓名]（二）支付期限甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[具體支付期限，如30個工作日]內(nèi)，將全部賠償款項支付至乙方指定的收款賬戶。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的期限支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如0.1%]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)，如30天]的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費等。2.若甲方未按照本協(xié)議約定提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行義務(wù)，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方提供相關(guān)資料或信息，導(dǎo)致事故調(diào)查和處理無法順利進行的，甲方有權(quán)暫停支付賠償款項，直至乙方配合為止。因乙方不配合給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方在收到甲方支付的全部賠償款項后，違反本協(xié)議約定再次向甲方主張其他權(quán)利的，乙方應(yīng)返還已收取的全部賠償款項，并按照賠償款項總額的[具體比例，如20%]向甲方支付違約金。八、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在簽訂和