個(gè)體診所醫(yī)療免責(zé)協(xié)議書協(xié)議編號(hào)：[具體編號(hào)]甲方（個(gè)體診所）：診所名稱：[個(gè)體診所全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]地址：[診所詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]若乙方為患者法定代理人，需額外注明與患者的關(guān)系：[具體關(guān)系]鑒于甲方為依法設(shè)立并合法運(yùn)營的個(gè)體診所，具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；乙方因自身健康需求，自愿前往甲方診所接受醫(yī)療服務(wù)。為明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方根據(jù)乙方的癥狀、病史及相關(guān)檢查結(jié)果，為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)：運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，對(duì)乙方的病情進(jìn)行初步診斷和鑒別診斷，確定可能的病因、病情嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)。2.治療服務(wù)：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等。具體治療方法和藥物的使用將根據(jù)乙方的實(shí)際情況進(jìn)行選擇和調(diào)整。3.護(hù)理服務(wù)：在治療過程中，為乙方提供必要的護(hù)理服務(wù)，如觀察病情變化、指導(dǎo)用藥、提供健康咨詢等。（二）醫(yī)療服務(wù)的范圍和限制1.甲方的醫(yī)療服務(wù)僅限于其診所的診療科目和服務(wù)能力范圍內(nèi)。對(duì)于超出甲方診療范圍或無法提供有效治療的疾病，甲方將及時(shí)告知乙方，并建議乙方前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。2.甲方的醫(yī)療服務(wù)不包括以下情況：乙方故意隱瞞病情、病史或提供虛假信息導(dǎo)致的誤診、誤治。乙方不遵守甲方的醫(yī)囑，如不按時(shí)服藥、不配合治療等導(dǎo)致的病情加重或治療效果不佳。因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致甲方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）按照國家有關(guān)規(guī)定和本診所的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。（2）在醫(yī)療服務(wù)過程中，根據(jù)乙方的病情需要，要求乙方配合進(jìn)行必要的檢查、治療和護(hù)理。（3）對(duì)乙方的病情、病史等信息進(jìn)行保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.義務(wù)（1）遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)范，依法開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。（2）以高度的責(zé)任心和專業(yè)的醫(yī)療技能，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（3）向乙方如實(shí)告知病情、診斷結(jié)果、治療方案及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，取得乙方的同意并簽署相關(guān)知情同意書。（4）按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷等醫(yī)療檔案資料。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。（2）有權(quán)選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)治療方案有提出意見和建議的權(quán)利。（3）有權(quán)要求甲方對(duì)自己的病情、病史等信息進(jìn)行保密。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方提供自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方的檢查、治療和護(hù)理工作，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療。（3）按照規(guī)定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。三、免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知與免責(zé)1.醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，即使甲方盡到了合理的注意義務(wù)和專業(yè)的醫(yī)療技能，仍可能出現(xiàn)無法預(yù)見、無法避免或無法克服的不良后果。甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已向乙方充分告知了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，乙方對(duì)此表示理解和接受。2.因以下原因?qū)е碌牟涣己蠊?，甲方不承?dān)責(zé)任：（1）醫(yī)療意外：指在醫(yī)療過程中，由于無法預(yù)見、無法避免的原因?qū)е碌耐蝗话l(fā)生的不良后果，如藥物過敏反應(yīng)、心腦血管意外等。（2）并發(fā)癥：指在醫(yī)療過程中，由于疾病本身的復(fù)雜性或患者個(gè)體差異等原因?qū)е碌呐c原疾病相關(guān)的其他疾病或癥狀，如手術(shù)后感染、出血等。（3）不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。（二）乙方自身原因?qū)е碌拿庳?zé)1.若乙方故意隱瞞病情、病史或提供虛假信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，由此產(chǎn)生的不良后果由乙方自行承擔(dān)。2.乙方不遵守甲方的醫(yī)囑，如不按時(shí)服藥、不配合治療等，導(dǎo)致病情加重或治療效果不佳，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議的約定，未履行或未完全履行其義務(wù)，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議的約定，未履行或未完全履行其義務(wù)，如不按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用、不配合治療等，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付拖欠的費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議的生效和期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。（二）協(xié)議的變更和解除本協(xié)