進修生護理查房記錄范文一、查房基本信息時間：[具體年月日]地點：[科室病房]參加人員：護士長、帶教老師、進修護士、實習護士二、病例介紹患者，張XX，男，65歲，因“反復胸悶、胸痛5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未予系統(tǒng)診治。近1周來，上述癥狀發(fā)作頻繁，程度較前加重，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，遂來我院就診。門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。個人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙1年；少量飲酒。家族史：父親死于心肌梗死。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，ST-T段改變；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）輕度升高；血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L；血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。入院診斷：1.冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病三、護理評估（一）生理評估1.生命體征：體溫正常，脈搏、呼吸在正常范圍，但血壓偏高，提示高血壓控制不佳，可能與疾病發(fā)作及情緒緊張有關。2.疼痛：患者仍時有胸悶、胸痛發(fā)作，疼痛評分3-4分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛），疼痛發(fā)作時患者面色蒼白、表情痛苦，對日常生活及睡眠有一定影響。3.心血管系統(tǒng)：心臟聽診無明顯異常，但心電圖有ST-T段改變，心肌酶譜輕度升高，提示心肌有一定損傷。4.代謝系統(tǒng)：患者有2型糖尿病病史，目前血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范圍，可能影響傷口愈合及增加感染風險。血脂異常，高膽固醇、高甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇水平升高，可進一步加重動脈粥樣硬化。5.活動耐力：患者因胸痛發(fā)作，活動耐力明顯下降，日常活動如洗漱、穿衣等均可誘發(fā)胸痛，目前以臥床休息為主。（二）心理社會評估1.心理狀態(tài)：患者對疾病的預后感到擔憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。擔心病情加重發(fā)展為心肌梗死，對治療效果信心不足。2.社會支持系統(tǒng)：患者家屬對其關心照顧較好，但缺乏疾病相關知識，在護理及康復指導方面需要給予更多支持。（三）日常生活能力評估患者生活自理能力部分受限，因胸痛發(fā)作不敢過多活動，需要協(xié)助完成部分日常生活活動，如洗澡、購物等。四、護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關患者存在反復胸悶、胸痛癥狀，發(fā)作時疼痛明顯，影響患者的舒適度和心理狀態(tài)。疼痛可導致患者心率加快、血壓升高，進一步加重心肌負擔，不利于病情的控制。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調有關由于心肌缺血，心臟功能受到一定影響，患者活動耐力下降，輕微活動即可誘發(fā)胸痛，導致患者不敢活動，長期臥床又可能引起肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。3.焦慮與擔心疾病預后有關患者對冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛的了解不足，擔心病情惡化發(fā)展為心肌梗死，加之疾病發(fā)作時的痛苦體驗，導致患者產(chǎn)生焦慮情緒。焦慮情緒可使交感神經(jīng)興奮，血壓升高、心率加快，增加心肌耗氧量，加重病情。4.潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心力衰竭患者冠心病診斷明確，且目前處于不穩(wěn)定型心絞痛階段，病情隨時可能進展，發(fā)生心肌梗死的風險較高。心肌缺血還可導致心律失常的發(fā)生，嚴重心律失?？捎绊懶呐K功能，甚至危及生命。長期心肌缺血可導致心肌重構，最終發(fā)展為心力衰竭。5.知識缺乏：缺乏冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識患者對自身疾病的病因、治療方法、飲食及運動注意事項等了解甚少，不利于疾病的自我管理和康復。例如，患者可能不了解合理飲食對控制血糖、血脂的重要性，不按時服藥或隨意增減藥量等。五、護理目標1.患者在住院期間胸痛發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕，疼痛評分控制在1-2分。2.患者活動耐力逐漸增加，能夠在住院期間完成日常生活自理活動，如穿衣、洗漱、進食等。3.患者焦慮情緒減輕，能以積極的心態(tài)配合治療和護理。4.患者住院期間不發(fā)生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)并處理。5.患者在出院前能夠掌握冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識，包括飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測等方面的知識。六、護理措施（一）疼痛護理1.休息與活動：發(fā)作時立即讓患者臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或坐位，解開衣領，保持環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激。2.吸氧：給予患者持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。3.病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及緩解方式，定時監(jiān)測生命體征，尤其是心率、血壓的變化。若胸痛持續(xù)不緩解或加重，應及時通知醫(yī)生。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物緩解疼痛，觀察藥物的療效及不良反應。硝酸甘油應舌下含服，用藥后應平臥片刻，以防低血壓的發(fā)生。同時，觀察患者有無頭痛、面部潮紅、心悸等不良反應。（二）活動耐力護理1.制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃。開始時以床上活動為主，如翻身、四肢活動等，逐漸過渡到床邊坐立、床邊行走，最后進行室內外活動?；顒舆^程中應密切觀察患者的反應，如有無胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，若出現(xiàn)不適，應立即停止活動。2.活動指導：向患者解釋活動對疾病康復的重要性，鼓勵患者在病情允許的情況下逐漸增加活動量?；顒訒r應遵循循序漸進的原則，避免過度勞累。同時，指導患者掌握活動的強度和時間，如活動后心率不超過（170-年齡）次/分，活動時間每次不超過30分鐘。3.協(xié)助日常生活活動：在患者活動耐力較差時，協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，以減少患者的體力消耗。隨著患者活動耐力的增加，逐漸鼓勵患者自己完成這些活動，提高生活自理能力。（三）心理護理1.溝通與安慰：主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和擔憂，給予安慰和支持。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，讓患者了解不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)過積極治療和護理，病情是可以得到控制的，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，以緩解焦慮情緒。每天可進行2-3次，每次15-20分鐘。3.社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感上的支持。同時，組織病友之間進行交流，分享治療經(jīng)驗和康復心得，讓患者感受到社會支持的力量。（四）并發(fā)癥的預防與護理1.心肌梗死的預防：密切觀察患者的胸痛癥狀，若胸痛性質發(fā)生改變，如疼痛程度加重、持續(xù)時間延長、含服硝酸甘油無效等，應警惕心肌梗死的發(fā)生。及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行心電圖、心肌酶譜等檢查，以明確診斷。同時，做好心肌梗死的急救準備，如準備好除顫儀、搶救藥品等。2.心律失常的監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀，如心悸、頭暈、黑矇等。若出現(xiàn)心律失常，應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，并做好相應的護理。3.心力衰竭的觀察：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的癥狀，定期測量體重、尿量。若患者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，應立即讓患者半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。同時，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療。（五）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，讓患者了解疾病的嚴重性和治療的重要性。2.飲食指導：指導患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽的攝入，每日不超過6g；控制脂肪的攝入，少吃動物內臟、油炸食品等；控制糖分的攝入，避免食用高糖食品；增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。同時，指導患者合理安排飲食，定時定量進餐，避免暴飲暴食。3.運動指導：向患者解釋運動對疾病康復的重要性，根據(jù)患者的身體狀況和興趣愛好，為患者制定個性化的運動計劃。建議患者選擇有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，每周運動3-5次，每次運動30分鐘左右。運動時應注意安全，避免在空腹或飽餐后運動。4.用藥指導：向患者詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時、按量服藥，不可隨意增減藥量或停藥。同時，告知患者用藥過程中的注意事項，如硝酸甘油應避光保存，隨身攜帶，心絞痛發(fā)作時應立即舌下含服等。5.自我監(jiān)測指導：指導患者自我監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標，教會患者正確使用血壓計、血糖儀等監(jiān)測設備。定期測量血壓、血糖，做好記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況并就醫(yī)。七、護理效果評價（一）疼痛緩解情況經(jīng)過護理干預，患者胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，由入院時的每天3-4次減少至出院前的每周1-2次，疼痛程度減輕，疼痛評分控制在1-2分?；颊邔μ弁吹哪褪苣芰υ鰪姡軌蚋玫嘏浜现委熀妥o理。（二）活動耐力改善情況患者活動耐力逐漸增加，在住院期間能夠獨立完成日常生活自理活動，如穿衣、洗漱、進食等。出院前，患者能夠在室內外進行緩慢散步，活動后無明顯不適癥狀。（三）心理狀態(tài)調整情況通過心理護理和健康宣教，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠以積極的心態(tài)配合治療和護理。患者對疾病的認識有所提高，對治療效果充滿信心。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，病情得到有效控制。（五）知識掌握情況出院前，患者及家屬對冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識有了較好的掌握，能夠正確執(zhí)行飲食、運動、用藥及自我監(jiān)測等方面的要求。八、查房總結本次護理查房圍繞冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛患者的護理問題展開，通過全面的護理評估，提出了針對性的護理診斷和護理目標，并制定了詳細的護理措施。在護理過程中，我們注重疼痛護理、活動耐力護理、心理護理、并發(fā)癥的預防